社区获得性肺炎解析

1、社区获得性肺炎解析社区获得性肺炎解析第1页 肺炎(pneumonia)概念 指包含终末气道、肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化原因；免疫损伤；过敏；药品等社区获得性肺炎解析第2页 按发生场所小区取得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 医院取得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP)肺炎分类社区获得性肺炎解析第3页 按病因分类细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎 衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎 其它 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等社区获得性肺炎解析第4页 按解剖分类大叶性

2、（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎 社区获得性肺炎解析第5页 按发病机理吸入性继发性血源性社区获得性肺炎解析第6页小区取得性肺炎（CAP）定义是指在小区（医院外）罹患感染性肺实质炎症, 包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。社区获得性肺炎解析第7页CAP流行病学资料住院率 1735死亡率门诊病人15%住院病人624%，平均12%入ICU病人2257%，靠近40%社区获得性肺炎解析第8页混合感染CAP混合感染率高达15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染在肺炎链球菌感染患者中，约有47%患者存在多重感染，其中1/3合并肺炎衣原体感染；在肺炎衣原体

3、感染患者中，74%患者为混合感染，其中80%合并肺炎链球菌感染。在肺炎链球菌感染患者中，约在肺炎链球菌感染患者中，约47%患者存在多重感染，其中患者存在多重感染，其中1/31/3合并肺炎衣原体感染；合并肺炎衣原体感染；在肺炎衣原体感染患者中在肺炎衣原体感染患者中74%患者为混合感染，其患者为混合感染，其 80%合并合并肺炎链球菌感染。肺炎链球菌感染。社区获得性肺炎解析第9页青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包含厌

4、氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等小区取得性肺炎诊疗和 治疗指南(草案)社区获得性肺炎解析第10页肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体社区获得性肺炎解析第11页 CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发烧、神志不清、乏力等等气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征肺外蔓延感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）无特异性社区获得性肺炎解析第12页经典肺炎与非经典肺炎症状比较经典肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常

5、见病原体为肺炎链球菌非经典肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其它系统症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功效低下病人社区获得性肺炎解析第13页不一样病原菌感染所致肺炎临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状显著、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因社区获得性肺炎解析第14页CAP严重程度分级评分系统CURB-65评分系统与肺炎严重程度相关

6、PSI评分系统与患者死亡率相关社区获得性肺炎解析第15页CURB-65评分系统1、C- confusion意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍）2、U- uremia氮质血症（尿素氮7mmol/l）3、R- respiratory rate呼吸频率（30次/分）4、B- blood pressure低血压（收缩压65岁）社区获得性肺炎解析第16页CAP严重程度分级CURB-65评分系统每一项到达标准得1分，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557社区获得性肺炎解析第17页肺炎严重度指数 (PSI)评分系统指标得分指标得分护理

7、之家居住10体温125次/min10肝病20脉搏125次/min10充血性心力衰竭10PH7.3530肾脏病10BUN30mg/dL(1mmol/L)20脑血管疾病10Na+130mmol/L20神志改变20Glu250mg/d(14mmol/L)10呼吸30次/min20PaO260mmHg10收缩90mmHg20胸腔积液10社区获得性肺炎解析第18页CAP严重程度分级PSI评分系统当分值小于等于90时，病人能够在小区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。得分分级死亡率%130526.7社区获得性肺炎解析第19页 CAP 诊 断社区获得性肺炎解析第20页CAP诊疗目标

8、从临床处理要求出发，诊疗应包含3项目标 1. 是否存在肺炎 2.病情严重程度最初评定 3. 确凿病原微生物学诊疗社区获得性肺炎解析第21页 CAP诊疗依据新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发烧肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养社区获得性肺炎解析第24页 CAP 治 疗社区获得性肺炎解析第25页抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意一些特殊感染罹患诱因不推荐针对单一病原体治疗推荐强有力治疗起病后8小时内用药IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID

9、:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎解析第26页不一样人群常见病原体 初始治疗抗生素选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包含厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原体 、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类；内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂单用

10、或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内酯类。我国指南初始经验性抗感染治疗提议社区获得性肺炎解析第27页我国指南初始经验性抗感染治疗提议不一样人群常见病原体 初始治疗抗菌药品选择需入住ICU重症患者A组：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类； 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险原因A组常见菌+铜绿假单孢菌 含有抗铜绿假单孢菌内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等

11、联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；含有抗铜绿假单孢菌内酰胺+ 喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类社区获得性肺炎解析第28页CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（4872h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果初始治疗有效、且症状改进显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证实敏感口服抗菌药品，并可出院社区获得性肺炎解析第29页无效（72h后）或一度有效复又恶化药品未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染并发症或存在影响疗效宿主原因非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊疗、审慎决议、亲密观察社区获得性肺炎解析第30页预防 预防戒烟、防止酗酒接种疫苗多价肺

12、炎链球疫苗，系各种血清型中提取多糖荚膜抗原，可有效预防肺炎链球菌感染。提倡接种人群包含：体弱儿童与成年人、60岁以上老年人、重复发作呼吸道感染者（包含鼻窦炎、中耳炎）存在心肝肺肾等基础疾病，糖尿病，癌症患者、免疫功效低下者，长久居住在养老院或者其它护理机构等。社区获得性肺炎解析第31页流感疫苗接种，能够保护易感人群，防止流感所致并发症-肺炎发生其接种范围应比多价肺炎链球菌疫苗广泛应接种人群包含：医疗机构尤其是临床一线工作人员、慢性病患者，体弱多病者，60岁以上老年人、幼稚园及学龄儿童、托儿机构工作人员、养老院及老年护理中心、司乘人员及旅游人员等注意气候改变。避热保暖：尤其在农村、夏季外出雨淋时

13、常发生。应尽可能防止。社区获得性肺炎解析第32页 谢谢 .社区获得性肺炎解析第33页 习 题1. 做痰培养时，镜检筛选合格痰标本标准是，磷状上皮细胞数与多核白细胞数比值小于A.1:4B.1:3.5C.1:2.5D.1:52. 判断小区取得性肺炎病情加重原因有A.有基础疾病B.体征出现异常C.试验室检验异常D.以上都是社区获得性肺炎解析第34页3. 判断小区取得性肺炎病情重原因有A.呼吸、脉搏、血压等异常B.意识改变C.体温过高或过低D.以上都是4. 关于小区取得性肺炎治疗以下哪项是错误A.能院外治疗无须收入院B.坚持静脉给药， 不用口服药治疗C.坚持静脉给药， 不用口服药治疗D.针对病原体选取

14、敏感抗生素社区获得性肺炎解析第35页5. 易患肠杆菌肺炎是 A.心脏病患者B.养老院老人C.最近应用抗菌药D.以上都是6. 对于查不到病原体小区取得性肺炎老年人，初始经验性治疗多项选择取 A.第二代头孢菌素B.大环内酯类、青霉素类C.第一代头孢菌素D.强力霉素社区获得性肺炎解析第36页7. 对小区取得性肺炎诊疗有意义痰液检测结果是A.痰培养为各种病原菌少许生长B.3天内屡次培养得到相同细菌C.少许草绿色链球菌D.少许类白喉杆菌8. 小区取得性肺炎最常见病原体 A.呼吸道病毒B.肺炎链球菌C.军团菌D.嗜血杆菌社区获得性肺炎解析第37页9. 对于查不到病原体小区取得性肺炎青壮年无基础疾病病人，初

15、始经验性治疗多项选择取 A.大环内酯类、青霉素类B.第二代头孢菌素C.新喹诺酮类D.内酰胺类10. 以下有确诊价值痰液检测结果是 A.防污染毛刷样本病原菌103/ml第2 / 6页B.支气管灌洗液标本病原菌102/mlC.痰培养优势菌生长+D.3天内屡次培养得到相同细菌社区获得性肺炎解析第38页11. 对小区取得性肺炎诊疗有确诊价值检测结果 A.呼吸道标本培养到支原体或血清抗体滴度呈4倍增高B.血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高C.血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高D.以上都能够12. 以下易患绿脓杆菌肺炎是 A.青壮年B.支气管扩张患者C.心脏病患者D.养老院老年人社区获得性肺炎解析第39页13. 易患绿脓杆菌肺炎危险原因 可能第3 / 6页A.营养不良B.应用广谱抗菌药7天以上C.长久或大量用激素治疗D.以上都是14. 重度小区取得性肺炎住院病人最常见致病菌 A.肺炎球菌B.军团菌C.流感嗜血杆菌D.革兰氏阴性杆菌社区获得性肺炎解析第40页15. 轻易感染耐药肺炎球菌有 A.65岁以上B.酗酒C.患免疫抑制性疾病D.以上都是16. 小区取得性肺炎痰液检验，痰标本采集错误是 A.需在抗生素应用后留取B.涮口后留取C.检验真菌和分支杆菌应留3次清晨痰液标本D.痰标本需在2小时内送检社区获得性肺炎解析第41页17. 以下不属于诊疗重症肺