腹部闭合性损伤护理查房概要

1、腹部闭合性损伤护理查房概要腹部闭合性损伤护理查房概要第1页 目录病史护理诊疗及护理办法健康教育腹部闭合性损伤护理查房概要第2页一、病史腹部闭合性损伤护理查房概要第3页姓名：余泽胜 性别：男 年纪：40岁 床号：20床 入院日期：-03-28主诉：“摔伤至左上腹疼痛两小时余”入院情况：T36.8P88次分 R20次分 BP15090mmHg 体检：左上腹压痛（+）、移动性浊音（+），头面部皮肤擦挫伤，急诊上腹部CT：脾破裂、腹腔积液。腹部闭合性损伤护理查房概要第4页病程：于3.28急诊在全麻下行脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术，术后患者麻醉未醒入ICU治疗，于3.29病情稳定回我科继续治疗 ，带

2、回胃肠减压管一根（4.2拔管），引流出少许胃液，左膈下乳胶管（4.7）及双套管（4.4拔除）均引流出少许淡血性液体，保留导尿管（3.31拔除）引流畅，尿色清。医嘱给予补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊疗：失血性休克、创伤性脾破裂、胰腺损伤。腹部闭合性损伤护理查房概要第5页4.3患者因脾切除术后血小板高，医嘱给予口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗，因卧床胸腔积液，血象仍高，继续抗感染治疗。4.12患者血小板升高显著，有血栓形成危险，经血液科及中医科会诊后，医嘱给予活血化瘀、应用抗血小板凝集药品、抗凝治疗及中药口服等治疗。4.20患者血小板仍高、血象高，因个人原因出院，通知风险及注意事项。腹部闭合性

3、损伤护理查房概要第6页相关检验：3.31：血红蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白细胞10.26*109/L4.2：中性粒细胞93.0%、白细胞10.8*109/L4.6 ：血红蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙转氨酶99U/L4.9：CT：脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液，血红蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白细胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白细胞8.4*109/L4.15：中性粒细胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚体0.7ug/ml4.18：中性粒细胞82.5%、血小板1053*10

4、9/L腹部闭合性损伤护理查房概要第7页二、护理诊疗及护理办法腹部闭合性损伤护理查房概要第8页1.P:循环血容量不足 与大量失血相关（3.29） I：（1） 立刻建立多路输液通道（2）快速扩充血容量，依据患者病情遵医嘱给予输血输液，确保输液通畅，定时抽血查血生化，维持水电解质平衡。 （3）保持呼吸道通畅并合理给氧 （4） 亲密观察病情 注意神志、尿量改变，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细统计各项抢救办法，另外还应观察瞳孔大小、对光反射情况，皮肤温度、色泽、湿度，皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床情况，准确统计液体出入量。腹部闭合性损伤护理查房概要第9页（5）

5、观察尿量 尿量改变常反应肾灌流情况，尿量降低二分之一是休克早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量降低及肾血液十分显著异常分布，当尿量少于20 ml/h,提醒肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。 （6）注意观察微循环改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压深入缩小，是休克加重征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提醒考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药品，做好一切抢救准备工作。 （7）严格执行无菌操作标准 预防感染，并确保患者输液、输血、导管等各装置管通畅O：患者无体液不足存在（

6、4.5）腹部闭合性损伤护理查房概要第10页2.P：疼痛 与身体多处擦伤、手术切口疼痛相关（3.29） I：(1）耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有利于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 （2）遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。（3）经过参加有兴趣活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛注意力，以减轻疼痛。做好家眷工作，争取家眷支持和配合腹部闭合性损伤护理查房概要第11页（4）尽可能地满足病人对舒适需要，帮助病人变换舒适体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。 O：病人主

7、诉疼痛减轻或消失 （4.5）腹部闭合性损伤护理查房概要第12页3.P：恐惧 对手术安全和疼痛畏惧,知识缺乏相关（3.29） I： （1）为病人提供主诉恐惧原因机会，并采取对应方法减轻恐惧。 （2）寻求支持系统，嘱病人家眷多陪同并给予心理支持 （3）分散注意力，减轻病人对恐惧感受性 （4）为病人讲述疾病相关知识。 （5）举例手术成功病例，以增强患者安全感、信任感和治疗信心 O：患者恐惧情绪已消失（3.31）腹部闭合性损伤护理查房概要第13页4.P：活动无耐力 与切口疼痛、疲乏、体质虚弱相关 I： （1）补充病人禁食期间所需液体和电解质（2）待患者可进食后，嘱患者多食高营养食物，加强营养支持。（3

8、）勉励患者早期床上活动，病情允许下帮助患者早期下床活动 。与病人共同商议制订活动计划，合理安排活动与休息时间，循序渐进，以病人耐受为宜。 腹部闭合性损伤护理查房概要第14页（4）确保病人充分休息和睡眠，降低无须要体力活动 （5）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人处理日常生活需要 （6）外出检验、上厕所时派专员陪同确保其安全 （7）做好基础护理和生活护理，满足病人基础需要 O：患者可在帮助下下床活动。（4.5）腹部闭合性损伤护理查房概要第15页5.P：有管道脱落危险 （3.29） I：（1）向患者及家人讲解引流管目标和注意事项，床头放置放管道脱落标识。加强巡视。（2）引流管妥善固定

9、。通知患者翻身及下床活动时注意保护引流管，防止导管受压、预防脱落。 （3）患者躁动时，应有专员看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。 （4）一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。（ 5）对外出做检验或下床活动患者，应认真检验导管接口处是否衔接牢靠，并告之引流袋（球）位置必须低于切口平面，预防感染。腹部闭合性损伤护理查房概要第16页（6）认真观察引流情况，注意引流液颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，仔细观察导管接口处是否固定良好。 （7）一旦发生导管接口处脱落，应马上将导管反折，对导管接口处导管两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。如

10、胃管不慎脱出，应及时检验患者有没有因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。 （8）认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并帮助处理 O：患者置管期间未发生引流管脱落（4.7）腹部闭合性损伤护理查房概要第17页6.P： 有皮肤完整性受损危险：与局部长久受压，营养不良相关。（3.29） I ：(1）保持床单位平整干燥无褶皱，被褥衣服柔软，帮助指导患者床上活动，防止局部组织长久受压。 （2）保持皮肤清洁干燥，出汗后温水擦洗。（3）帮助患者翻身时防止拖、拽，以免损伤皮肤。腹部闭合性损伤护理查房概要第18页 (4）加强机体营养，提升机体抵抗力，及时补充机体能量。 (5）病人大小便后用温水

11、擦洗以保护局部皮肤降低刺激。 O： 患者无压疮发生。(4.7)腹部闭合性损伤护理查房概要第19页7.P：潜在并发症感染（3.29） I：（1）严格按照无菌技术标准执行各项护理操作 （2）按医嘱合理应用抗生素 （3）防止误吸：及时去除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸造成肺部感染。 （4）做好口腔护理，预防口腔炎 腹部闭合性损伤护理查房概要第20页（5）按常规加强各种引流管护理，如导尿管、腹腔引流管，观察统计引流液量、色、性质，观察有没有腹痛发烧。（6）观察切口及敷料情况，如有渗出应及时通知医生，按无菌操作给予更换。（7）嘱患者半卧位休息，有利于引流，及渗出物局限。（8）尽早适量营养支持，增强机体

12、抵抗力。 O： 暂无感染发生（4.20）腹部闭合性损伤护理查房概要第21页8.P：潜在并发症坠积性肺炎 与卧床时间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激相关（3.29） I：(1)向病人说明有效咳嗽排痰主要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境气体交换，使其能主动配合 ，勉励并指导病人进行有效咳嗽排痰 （2）将患者床头摇高 3050，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检验皮肤受压情况，这么不但可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物引流，应每 23小时翻身 、拍背1次 。 腹部闭合性损伤护理查房概要第22页(3)给予雾化吸入及震动排痰：天天2次，每次20分钟，保持室内正常温、湿度。必要时可适当使用镇静剂

13、，降低伤口疼痛对咳嗽排痰影响 （4）做好口腔护理，注意预防误吸。（5）若患者咳嗽无力，易呼吸道分泌物潴留，必要时给予吸痰。 O :病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎发生(4.3)腹部闭合性损伤护理查房概要第23页9.P：潜在并发症有静脉血栓形成危险 与脾切除后，血小板升高相关（3.28） I:(1)遵医嘱应用抗凝药品，通知患者药品作用、注意事项及副作用，用药过程中注意患者有没有出血倾向。定时检测血小板情况。 （2)卧床期间帮助患者定时进行下肢活动，如抬高低肢、做屈伸动作、定时按摩等，帮助患者尽早下床活动。亲密观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况 ，如有异常，及时通知医生。 腹部闭合性损伤护理查

14、房概要第24页（3）长久输液或经静脉给药者，防止在同一静脉、同一部位重复穿刺。 O：患者暂无静脉血栓形成。（4.20）腹部闭合性损伤护理查房概要第25页10.P：口腔黏膜改变 与禁食及胃肠减压相关（3.29） I：（1）向病人解释保持口腔卫生主要性。 （2）卧床期间，给予口腔护理，天天2次。 （4）注意观察患者口腔黏膜情况，有没有破损、感染，若有感染要选取对应口腔护理液。 （3）患者已进食、可自己活动时，指导病人或家眷掌握口腔护理方法。 O ： 病人口腔粘膜未发觉损伤、溃疡。（4.2） 腹部闭合性损伤护理查房概要第26页11.P：排尿异常 与术后留置尿管相关（3.29） I：（1）妥善固定导尿管，确保有效引流； （2）在无菌操作下更换引流袋； （3）给予会阴护理天天两次； （4）注意观察小便性质、颜色、量改变； （5）拔出尿管前要夹闭尿管，