麻醉记录单填写标准讲解

1、麻醉记录单填写标准讲解麻醉记录单填写标准讲解第1页麻醉统计是临床麻醉工作中一个不容忽略步骤，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中情况与改变、采取处理办法及术后随访等全过程作出及时、真实、确切统计。麻醉统计不但有利于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提升麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵第一手材料；另外，还是举足轻重法律依据。所以，麻醉统计优劣是临床麻醉质量考评重点之一。 麻醉记录单填写标准讲解第2页完 整清 晰准 确及 时 麻醉术前小结要按时完成统计；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束马上完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须马上统计。按实查结果，准确无误，实事求是统计原始数

2、据和过程，统计“符号”必须按麻醉统计单右侧样板，切勿自设“符号”。 字体正楷，字迹清楚，字大小不应超出格子。每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格。一 致正副页统计必须一致。 总 要 求：麻醉记录单填写标准讲解第3页病历书写基础规范要求：麻醉术前访视统计：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中统计。内容包含：姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录单填写标准讲解第4页1、主诉现病史：了解

3、发病以来症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用一些治疗用药时间、剂量。 病史复习：首先要详细复习全部住院病史统计，然后有目标地追询与麻醉相关病史，着重了解。 2、既往史及个人史：了解个人癖好，有没有吸服麻醉毒品成瘾史，有没有长久使用安眠药史，有否怀孕等，尤其注意与麻醉相关疾病，同时追问曾否发觉过心肺功效不全或休克等症状。 4、过敏史：有没有药品（包含麻醉药）过敏史。 3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后情况，有没有并发症或后遗症。 麻 醉 前 访 视麻醉记录单填写标准讲解第5页麻 醉 前 访 视 全身情况：体检、化验、特殊检验。经过视诊观察病人有没有发

4、育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发烧、消瘦或过分肥胖；注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检验、特殊检验结果，针对与麻醉实施有亲密关系器官和部位进行重点复查，包含呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。麻醉记录单填写标准讲解第6页对拟施复杂大手术病人，或与常规检验有显著差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需深入作相关试验室检验和特殊功效测定，必要时请相关专科医师会诊，商讨深入术前准备办法，按会诊要求作好统计。 麻醉记录单填写标准讲解第7页麻 醉 前 访 视术前评价：依据麻醉前相关访视结果包含病史、体检测和试验室资料，全方面了解手

5、术病人全身状态和一些特殊病症；明确全身状态和器官功效存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些主动处理；明确器官疾病和特殊病情危险所在，手术中可能出现并发症及其防治办法；结合手术类别，对病人接收此次麻醉和手术耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情预计栏内。如系急诊手术，在分类次序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。 麻醉记录单填写标准讲解第8页麻 醉 前 访 视 麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用一些药品。常见麻醉前用药有：镇静和催眠药；麻醉性镇痛药；神经安定；抗胆碱药；抗组胺药。药品种类、剂量、用药时间和路径，总要求是希望药效发挥最高峰

6、时间，恰好是病人被送人手术室时间，并统计药名与剂量和效果。 麻醉记录单填写标准讲解第9页普通项目麻醉用药常要依据体重或体表面积计算。对危急或不能站立病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是问询病人或作大致预计，填写“约kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并统计。全身情况：依据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“”T、Bp、P、R：指术前靠近手术麻醉时最近测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa（或 mmHg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。 临床诊疗：统计需手术疾病诊疗和其它并存疾病诊疗。麻 醉 中 管 理 麻醉记录单填写标准讲解第10页

7、1麻醉药：统计麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在统计单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。2监测：监测结果数值写在统计单上方所标时间部位下。3术中吸氧及体位改变：统计在统计单上方所标时间部位下。 4呼吸机：应用呼吸机必须在统计呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。5输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。麻 醉 中 管 理麻醉记录单填写标准讲解第11页6附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。7麻醉剂总量：是指整个麻醉过程总用药量，按所列剂量单位表示。8麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间

8、隙（如：L12）、针深（cm）、置管方向（如）。全麻：静脉复合全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。 9麻醉效果评价：分级评定统计与麻醉小结中。麻 醉 中 管 理麻醉记录单填写标准讲解第12页麻 醉 后 访 视 术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详细统计于术后访视单中。 麻醉记录单填写标准讲解第13页一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。 找出麻醉操作中优势、缺点和存在问题，尤其对操作困难获成功或失败加以分析总结，方便提升和改进。 对于硬脊膜穿破病例应如实统计在麻醉小结中。麻醉过程中对手术意外或特殊要求配合

9、情况，如手术方案改变或碰到损伤主要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是怎样配合处理，效果怎样。 经过麻醉中监测伎俩了解术中液体进出量（输血、补液，出血、尿量），麻醉深浅判断，供氧等情况以及术中各种药品施予处理是否合理，还有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以必定，可作重点分析；应监测项目是否已实施并统计。麻 醉 总 结麻醉记录单填写标准讲解第14页五、六、七、对术中出现各种并发症或意外原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。依据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统改变，对麻醉效果作出客观评价。 出手术室病人情况按各种麻醉特点简述之，如全麻病人Stward评分情况、病员是

10、否进行术后镇痛等等。 麻 醉 总 结麻醉记录单填写标准讲解第15页四川省住院病历评分标准诊疗符合情况未按实际情况填写 12345671 分/项药品过敏空白或填写错误 2 分/项麻醉医师姓名或麻醉方式错填或漏填 2 分/项手术操作名称错填 5 分/项手术操作名称漏填 5 分/项手术时间错填或漏填 1 分手术者错填或漏填 2 分麻醉记录单填写标准讲解第16页四川省住院病历评分标准病人基础信息或首页其它项目填写不全 89101112131 分/项未能在要求时间（6小时）内及时完成抢救统计 单项否决乙级抢救统计无标题 2 分抢救病人无抢救统计 单项否决丙级抢救统计描述不清（病情改变情况、抢救时间及办法

11、、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称） 2 分/项疑难病例讨论统计描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见） 2 分/项麻醉记录单填写标准讲解第17页四川省住院病历评分标准无有创诊疗操作统计或未即刻书写有创操作统计 1415161718195 分无交（接）班统计或交（接）班统计为在要求时间内完成 单项否决乙级交（接）班统计未按要求书写 2 分实习医务人员或试用期医务人员书写病程统计无在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名 单项否决丙级住院医师书写病程统计无上级医师及本人署名 1 分/次无麻醉同意书或无署名单项否决丙级麻醉记录单填写标准讲解第18

12、页四川省住院病历评分标准麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期） 202122232 分/项麻醉术前访视单描述不清（患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期）2 分/项无麻醉术前访视单5分无麻醉统计单单项否决丙级麻醉记录单填写标准讲解第19页四川省住院病历评分标准麻醉统计单描述不清（患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间麻醉医师署名）252627282 分/项麻醉术后访视统计描述不清（性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期）5 分手术安全核查统计不全，应有手术、麻醉医师和巡回护士三方查对并签字1 分/项无麻醉术后访