血脂管理新进展

1、血脂管理新进展血脂管理新进展第1页流行病学研究表明血脂管理中胆固醇与心血管疾病关系最为亲密Gotto AM Jr, et al. Circulation 1990; 81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med 1984; 76:4-12.Framingham研究(n=5,209)多重危险原因干预试验(MRFIT) (n=361,662)总胆固醇水平降低1% 冠心病风险降低2%10年冠心病死亡率(死亡数/1000)2002503000 1505010血清胆固醇(mg/dl)203040每1000人中冠心病发病数0125150204205-234235-264265-29

2、4295血清胆固醇 (mg/dl)255075100总胆固醇水平升高1%冠心病风险增加2%血脂管理新进展第2页早期他汀研究充分证实 LDL-C是心血管疾病主要原因，他汀可使其有效降低并带来获益WOS:NEJM 1995; 333:1301-1307. CARE:NEJM 1996; 335:1001-1009.LIPID:NEJM 1998; 339:1349-1357. 4S:Lancet 1994; 344:1383-1389.TexCAPS:JAMA 1998; 279:1615-16221994-1998主要他汀类研究抚慰剂MI率/100例受试者/5年22.615.9/13.27.92

3、.8无冠心病+高胆胆固醇水平无冠心病+普通胆固醇水平+低HDL胆胆固醇水平无冠心病+高胆胆固醇水平冠心病+高胆胆固醇水平4Sn=4,444TC 6.8 mmol/lLIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/lCAREn=4,159TC 5.4 mmol/lWOSCOPSn=6,595 TC 7.0 mmol/lAFCAPS/TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l风险血脂管理新进展第3页 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 全部推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或

4、荟萃分析临床ASCVD定义为:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其它动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。Stone NJ, et al. Circulation. Nov 12. Epub ahead of print 血脂管理新进展第4页30%-50%50%新指南充分强调有效降低LDL-C是降低ASCVD事件关键要素内皮功效失调泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂LDL-C临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其它动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周

5、动脉疾病。关键原因强效他汀中效他汀ASCVD降低ASCVD事件Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.;451, 904-913Stone NJ, et al. Circulation. Nov 12. Epub ahead of print 血脂管理新进展第5页新指南明确强化他汀治疗4类ASCVD获益人群ASCVD他汀获益组(21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防基础。对于那些没有接收降脂药品治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL40-75岁患者，每4-6年重新估算10年A

6、SCVD风险临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险7.5%且年纪40-75岁否否依据汇总队列公式估算10年ASCVD风险他汀预防ASCVD获益尚不确定否是 75岁高强度他汀75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险7.5%高强度他汀是中高强度他汀30%-50%50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅 深入强调以往指南中强效降低LDL-C 50%治疗目标； 因为无相关RCT明确对LDLC目标进行评定，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提醒无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)40-7

7、5岁患者， 需定时估算ASCVD风险。血脂管理新进展第6页基于RCT证据新指南对不一样LDL-C降幅做他汀种类/剂量明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 95%98%98%43-55%95%88%代谢路径肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏（仅10）代谢物-羟基衍生物、6-羟基衍生物、另二判别羟基物原非活性代谢均为活性产物邻及对位羟基化仍具活性吲哚环5、6位羟基化-氧化3-羟基异构体3、5、6三羟基化合物均无活性羟基活性代谢物N-去甲基（活性）相当于母药1/2-1/6,5-S内酯无活性血

8、脂管理新进展第13页Company Logo他汀类药品体内处置比较（2） 品种洛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀普伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀排泄乳汁未知未知有有有未知粪便83%71%60%90%（其中78.8为原型）肾排泄10%2%5%20%13%10%（其中50为原型）胆道主要路径95%消除半衰期14小时ULN 3倍值) 发生率仅为0.2，而且未发觉严重肝脏损伤临床症状报道。肝毒性多发于用药最初3个月内，而且通常含有剂量依赖性，停药后相关酶学指标即可恢复正常。这种升高普遍性提醒， 他汀类药品肝脏毒性尚不可定论血脂管理新进展第17页 提议在初始用药或增加剂量之前，进行肝功效检验，并对转氨酶水平进行定时监

9、控，对转氨酶水平连续高于ULN3倍以上者，提议停药，不过，一系列临床统计学研究表明：用药过程中转氨酶升高和急性肝损伤、黄疸、胆汁淤积、肝硬化等严重肝脏损伤事件之间，并不存在必定因果关系。上述不良反应可能是因为药品引发脂代谢改变而不是药品本身所致。 他汀类药品肝脏毒性尚不可定论血脂管理新进展第18页 他汀类药品其它常见不良反还包含胃肠道不适、腹 泻、胀气、头 痛、皮疹、头晕、视觉含糊和味觉障碍。因为这类药品对胆固醇代谢有影响，因而存在理论上视觉系统和中枢神经系统毒副作用。 不过，一系列严格临床研究表明，他汀类药品与白内障形成、睡眠和认知功效损害等神经系统不良反应无因果关系。另外，对于他汀类药品致

10、癌性，多中心对照研究表明长时间服用他汀类药品，治疗组和对照组肿瘤发生率没有统计学显著性差异。不过，因为大多数他汀类药品临床研究观察期较短，缺乏5年甚至更长时间跟踪调查，所以，对这类药品是否含有致癌性，还有待长久监控数据提供深入证据。 他汀类药品其它副作用血脂管理新进展第19页综观以往及最新指南，血脂管理临床实践应强调“三化标准”KOL立足谨记实行血脂管理新进展第20页LDL-C ：动脉粥样硬化开启因子单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化LDL-CCRP平滑肌细胞斑块破裂开启动脉粥样硬化粥样斑块形成粥样斑块破裂引发心脑事件LDL-CCRP=C反应蛋白； LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇1

11、. Libby P. Circulation. ;104:365-372.2. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.血脂管理新进展第21页内皮功效失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂 卒中 TIA 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病LDL-C 贯通动脉粥样硬化进程一直以LDL-C为关键动脉粥样硬化模型从十几岁开始从 30岁开始从40岁开始主要为脂肪聚积无临床症状Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.平滑肌细胞和胶原稳定性心绞痛栓塞出血极高危血脂管理新进展第22页血脂管理中胆固醇与心血

12、管疾病关系较为亲密LDL-C 水平每升高 30mg/dL，冠心病风险增加 30%CIRCS研究 (n=8,131)Imano H, et al. Prev Med. May;52(5):381-386. CIRCS研究入组了 8,131名年纪为40-69岁、无卒中或 CHD病史日本男性和女性，在 1975年-1987年完成基线危险原因监测，随访至 年，共155例受试者发生CHD，评定基线时 LDL-C水平与CHD发生风险相关性血脂管理新进展第23页伴随LDL-C 水平升高，血脂异常合并糖尿病患者心血管疾病风险增加 一项前瞻性队列研究，纳入了 4,521例未接收调脂治疗且无心血管病史中国 2型糖

13、尿病患者，中位随访 4.9年，利用COX百分比风险回归分析取得血脂和使用调脂药品对心血管疾病风险比Ting RZ,et al. Cardiovasc Diabetol. Nov 22;9:77血脂管理新进展第24页在全国 21家省部级医院和6家地县级医院中，查阅 2,237名患者病例资料，在符合任一血脂防治提议 /指南药品起始治疗标准 2,094例患者中，依据美国 年国家胆固醇教育计划 (NCEP)成人治疗组第三次汇报 (ATPIII)及中国成人血脂异常防治指南标准计算血脂控制达标率。结果发觉，合并动脉粥样硬化性疾病及相关临床事件、冠心病和糖尿病患者百分比分别达 78%、61%和32%，是最常

14、见三种合并症第二次中国血脂临床控制情况多中心协作研究组 . 中华心血管病杂志年5月第35卷第5期:420-7合并 ACS/ 拟行 PCI、合并冠心病、合并糖尿病患者为中国常见极高危血脂异常患者第二次中国血脂临床控制情况调查（n=2,094）血脂管理新进展第25页高危/极高危患者降LDL-C目标愈趋严格高危100mg/dl(最正确70mg/dl) 美国NCEP ATPIII1 中国成人血脂异常防治指南2高危100mg/dl极高危80mg/dl 加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南3高危2 mmol/L(77mg/dl) 或50%高危2.5mmol/L(100mg/dl)极高危1.8mmol/L(7

15、0mg/dl)和/或50% 欧洲ESC/EAS 血脂异常治疗指南4 ESC心血管疾病预防指南5一系列大型临床研究推进指南演变强化降脂时代到来 PROVE-IT6HPS7TNT8JUPITER9 “ATP IV”?1. Grundy SM, et al. Circulation. ; 110(2):227-39.2.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志. ;35(5):390-4293. Genest J, et al. Can J Cardiol ;25(10):567-579.4. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal

16、 .;32:17691818 5. Perk J, et al. Eur Heart J. May 3. Epub ahead of print 6. Cannon CP, et al. N Engl J Med ;350:1495504.7. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. ;360(9326):7-22.8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med ;352:142535.9. Ridker PM, et al. N Engl J Med ;359:2195-207血脂管理新进展第26页降脂达标新

17、主张：极高危患者需要更强降脂：降 LDL-C 达“1850”Reiner Z, et al. Eur Heart J. ;32(14):1769-818 极高危：确诊心血管疾病 *（如 经过侵入或非侵入性检验 *诊疗CVD）、陈旧性心梗、ACS 、冠脉血运重建（ PCI或CABG ）、其它动脉血运重建术、 缺血性卒中和外周动脉疾病、2 型糖尿病、 1 型糖尿病伴靶器官损害 、中重度CKD或SCORE评分 10%*如冠脉造影、核医学成像、负荷超声心动图、超声发觉颈动脉斑块 高危：单个危险原因显著提升（如家族性血脂异常和严重高血压）， SCORE评分5% 且0.0515.00%14.50%Euro

18、pean Heart Journal ( ) 33 ( Abstract Supplement ), 445/article/1515533.do血脂管理新进展第30页ILLUMINATE：Torcetrapib （托彻谱）纳入人群既往有阻塞性血管病史病例数15067血脂谱（12个月）LDL-C 25%HDL-C 72%主要终点因增加主要CV事件和总死亡而提前终止试验不良反应增高血压Dal-OUTCOMES：Dalcertapib（达塞曲匹）纳入人群ACS病史病例数15871血脂谱（31个月）HDL-C 72%主要终点CV复合终点较抚慰剂组无差异(8.0% vs 8.3%, P = 0.52）

19、 Barter PJ, et al. N Engl Med. Nov 22;357(21):2109-22. Schwartz GG, et al. N Engl J Med. Nov 29;367(22):2089-99.当前CETP抑制剂研究也均以失败告终血脂管理新进展第31页无获益HPS2-ThriveNiacin + DP1 AnatagonistAIM-High TrialNiacinILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapibBad years for HDL/out/2612.xpub/OEBPS/slide1.html非他汀治疗获益尚

20、不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应血脂管理新进展第32页0LDL-C (mg/dL)冠心病事件 (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=抚慰剂; PR=普伐他汀LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件 (%)y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHP

21、S-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT 80mgAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=抚慰剂; PR=普伐他汀510152025300一级预防二级预防他汀获益已被重复证实，故新指南只对他汀治疗做明确推荐 OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. ;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. ;364:685-696.血脂管理新进展第33页LDL-C目标降幅50%或降至1.8mmol/L以下，怎样到达？选药

22、品： 非他汀 vs 他汀 选剂量： 证据 & 安全性 怎样帮助我患者到达目标？血脂管理新进展第34页基于RCT证据新指南对不一样LDL-C降幅做他汀种类/剂量明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40) mg阿托伐他汀 10 (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐

23、他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评定。这些RCTs均显示出主要心血管事件降低。斜体他汀或剂量是经过美国FDA同意，但并未在入选评定RCTs中验证。仅来自一项RCT证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评定是辛伐他汀80mg剂量，不过因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量有充分证据高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市Stone NJ, et al.

24、 Circulation. Nov 12. Epub ahead of print 血脂管理新进展第35页阿托伐他 vs. 辛伐他汀复合次要终点HR (95%CI)P值主要心血管事件0.87 (0.78-0.98)0.02任一CHD事件#0.84(0.76-0.91)0.001任一心血管事件0.84(0.78-0.91)0.001复合次要终点研究未对阿托伐他汀40mg剂量作单独分析，研究结果均为全组患者结果指南剂量推荐中明确指出：阿托伐他汀40mg数据仅基于该试验不能耐受80mg而减为40mg13%患者得到该次要终点。Pedersen TR, et al. JAMA ;294:2437-45.

25、多中心前瞻性随机开放性研究（8,888例既往急性MI患者）*定义为冠心病死亡，非致死性急性MI住院治疗或心脏骤停复苏任一主要事件加卒中；#任一主要事件，任一冠脉重建术或不稳定性心绞痛住院治疗；前者中任一事件加因初始诊疗充血性心衰和外周动脉疾病住院治疗048121612345辛伐他汀(n=4,449)阿托伐他汀(n=4,439)HR 0.89 (0.78-1.01), P=0.07主要终点：主要冠脉事件累积风险,%自随机入组起时间(年)中位随访在4.8年无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则减量至40mg/d- 24周时250例(6%)- 研究结束时587例(13%)IDEAL研究主要终点未到达统计学

26、差异不能提供直接阿托伐40mg证据，且暴露阿托伐80mg安全问题血脂管理新进展第36页TNT研究表明阿托伐他汀80mg将LDL-C降得更低，深入降低事件*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中主要心血管事件累积发生率时间(年)阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgHR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.00101345600.020.040.060.080.100.120.142相对危险降低22LaRosa JC, et al. N Engl J Med. ,352血脂管理新进展第37页JUPITER研究表明瑞舒伐他汀20mg显著

27、降低心血管风险达44%可定40mg未在中国上市Ridker PM et al. N Engl J Med ;359:2195-207*以Altman和Anderson方法为基础外推数据瑞舒伐他汀当前在中国还未取得预防心血管事件适应症JUPITER研究出现主要终点患者#百分比%HR=0.56 (95%CI:0.46-0.69)P0.000012年NNT = 955年NNT* = 250.080.060.040.020.0043210抚慰剂 (n=8901)瑞舒伐他汀20 mg/d (n=8901)时间 (年)#既往无CAD病史 (n=17802) ；男性 50 岁; 女性 60 岁；LDL-C

28、130 mg/dL；hsCRP 2.0 mg/L血脂管理新进展第38页瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 LDL-C降幅% -40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 30%-10 mg 80 mg 2 mg 40 /80 mg 40 mg 20 mg 38%5 mg 20 mg -4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 41%10 mg 40 mg -80 mg 47%20 mg 80 mg -55%不一样他汀各剂量下降LDL-C疗效/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文

29、中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去FDA通告：仅有瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可强效降低LDL-C达50%以上血脂管理新进展第39页新指南明确指出，并非全部他汀剂量都有充分证据剂量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀5 mgX-10 mgAURORA1CARDS3, ASCOTLLA4X20 mgJUPITER2XIDEAL5,SEARCH1040 mgXXHPS1180 mg-IDEAL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9FDA不推荐1. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol ;22:1335-41. 2. Ridker P

30、M, et al. N Engl J Med ;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet ;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet ;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA ;294:243745. 6. N Engl J Med ;355:549-59.7. Cannon CP, et al. N Engl J Med ;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med ;352:142535.9. Schwartz GG,

31、et al. JAMA. ;285(13):1711-8. 10. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. ;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. ;360(9326):7-22. 12. Stone NJ, et al. Circulation. Nov 12. Epub ahead of print 上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg, 阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据； 因为“他汀6标准”，为验证

32、终点差异，故临床试验只选取最大剂量阿托伐； 无任何数听说明阿托伐10至80mg之间剂量是否足以获益！证据无证据瑞舒伐他汀40mg未在中国上市血脂管理新进展第40页为患者选择有充分证据及可到达降脂目标他汀VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期4周32,258例血脂异常患者接收瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗随机对照研究，探讨三种他汀类药品剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间关系.VOYAGER荟萃分析12 (n=32,258)*p0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他

33、汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#p0.01 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比 #p0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比 *# #510201020408040801020剂量 (mg)AURORA1JUPITER2CARDS3, ASCOTLLA4IDEAL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9IDEAL3, SEARCH101. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol ;22:1335-41. 2. Ridker PM, et al. N Engl J Med ;359:219

34、5-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet ;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet ;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA ;294:243745. 6. N Engl J Med ;355:549-59.7. Cannon CP, et al. N Engl J Med ;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med ;352:142535.9. Schwartz GG, et al. JAMA. ;285(13):1711-8. 1

35、0. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. ;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. ;360(9326):7-22. 12. Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. ;105(1):69-764050%# #HPS1151010102020204040408080AURORA1JUPITER2CARDS3, ASCOTLLA4IDEAL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 ,

36、MIRCL9IDEAL3, SEARCH10HPS11HPS11瑞舒伐他汀40mg未在中国上市血脂管理新进展第41页他汀是否有稳定逆转动脉粥样硬化证据数据？血脂管理新进展第42页REVERSAL研究：阿托伐80mg对动脉粥样硬化斑块作用目标：比较两种不一样策略效果强化降脂治疗与中度降脂治疗对动脉粥样硬化斑块负荷和进展影响双盲期筛选阿托伐他汀 80 mg/d普伐他汀 40 mg/d18个月随访IVUS抚慰剂导入期随机分组症状性CAD患者（ n=654例）Nissen SE, et al. JAMA. ;291(9):1071-80主要终点：采取IVUS检测斑块体积自基线改变百分比次要终点：斑块体

37、积改变绝对值；斑块体积百分比改变血脂管理新进展第43页REVERSAL研究：阿托伐80mg延缓 动脉粥样硬化进展，但未能逆转斑块Nissen SE, et al. JAMA. ;291(9):1071-80研究入选了654例症状性CAD患者，随机接收阿托伐他汀 80 mg/d或普伐他汀 40mg/d治疗，随访18个月，采取IVUS检测斑块体积自基线改变百分比斑块体积改变百分比斑块体积百分比改变P=0.02斑块体积改变 (TAV)%与基线相比，P=0.001与基线相比，P=0.98-0.42.7-10123阿托伐他汀80mg/dn=253普伐他汀40mg/dn=249与基线相比，P0.001与基

38、线相比，P=0.180P0.001斑块体积百分比改变(%)0.21.60.511.52血脂管理新进展第44页评定瑞舒伐他汀强化降脂治疗24个月是否可逆转颈动脉内膜中层厚度JART研究结果证实了瑞舒伐他汀治疗12个月优越性而被提前终止，其后强化治疗组连续接收瑞舒伐他汀治疗主要终点：平均IMT自基线至24个月改变高血脂症患者：LDL-C140mg/dL；最大IMT1.1mm；20岁；排除在研究开始前1个月内曾接收他汀治疗患者瑞舒伐他汀组目标LDL-C：一级预防80mg/dL二级预防70mg/dL普伐他汀组目标LDL-C：基于年日本动脉粥样硬化学会（JAS）指南随机化研究停顿瑞舒伐他汀组*目标LDL

39、-C：一级预防80mg/dL二级预防5-10mg 10-20mg 20mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. Jul 1;6(4):390-9. 血脂管理新进展第55页肌肉或肝功效异常辛伐他汀和阿托伐他汀剂量由40mg增至80mg时，LDL-C降幅只多5%-6%，而肌肉或肝功效异常风险增加4-5倍Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. Stein EA. Am J Cardiol. ;89(5A):50C-57C.Davidson MH. Am J Cardio

40、l. Nov 20;90(10B):50K-60K.辛伐他汀和阿托伐他汀剂量由40mg增至80mgLDL-C5%6%风险增加4-5倍疗 效安全新指南明确指出因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量。血脂管理新进展第56页VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期4周32,258例血脂异常患者接收瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗随机对照研究，探讨三种他汀类药品剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间关系.VOYAGER荟萃分析12 (n=32,258)*p0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20

41、mg、40mg相比p0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#p0.01 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比 #p0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比 *# #510201020408040801020剂量 (mg)AURORA1JUPITER2CARDS3, ASCOTLLA4IDEAL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9IDEAL3, SEARCH101. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol ;22:1335-41. 2. Ridker PM

42、, et al. N Engl J Med ;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet ;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet ;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA ;294:243745. 6. N Engl J Med ;355:549-59.7. Cannon CP, et al. N Engl J Med ;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med ;352:142535.9. Schwartz GG, e

43、t al. JAMA. ;285(13):1711-8. 10. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. ;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. ;360(9326):7-22. 12. Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. ;105(1):69-764050%# #HPS1151010102020204040408080AURORA1JUPITER2CARDS3, ASCOTLLA4IDE

44、AL5,SPARCL6, PROVEIT7, TNT8 , MIRCL9IDEAL3, SEARCH10HPS11HPS11慎重选择安全、有证据、可使患者到达治疗目标他汀考虑到种族差异，即使瑞舒伐最大剂量40mg已在一些亚太市场获批，但未在中国上市，获批瑞舒伐他汀20mg是安全；而阿托伐80mg是全球范围最大剂量。临床实践中有多少中国患者能够长久耐受大剂量他汀？安全性？瑞舒伐他汀40mg未在中国上市血脂管理新进展第57页综观以往及最新指南，血脂管理临床实践应强调“三化标准”KOL立足谨记实行不一样指南仍均强调极高危人群LDL-C目标值为降幅50%或降至1.8mmol/L以下，定义人群更广更准慎

45、重选择安全、有证据、可使患者到达治疗目标他汀瑞舒伐他汀10mg、20mg是优选极高危人群最少到达LDL-C降幅50%或1.8mmol/L之一；降脂诊疗“评、选、查、达”步步为营血脂管理新进展第58页指南推荐人群LDL-C治疗目标 ESC/EAS 血脂异常管理指南介绍1极高危人群*1.8mmol/L 或降幅50% ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2确诊CAD21.8mmol/L 或降幅50% ESC糖尿病指南3极高危糖尿病患者3糖尿病合并PAD患者31.8mmol/L 或降幅50%国际动脉粥样硬化学会提议书：血脂异常管理全球提议ASCVD1.8mmol/L 他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血

46、发作教授共识5对于伴有动脉粥样硬化缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心病患者1.8mmol/L 或降幅50%1. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .;32:17691818. 2. Montalescot G, et al. Eur Heart J ;34:2949-3003. 3. Rydn L, et al. Eur Heart J ;34:3035-87. 4./download/IASPP_Guidelines_ExSummary_1011.pdf 5. 王拥军.中国卒中杂志 ;8:565-575.*确诊心血管疾病、PCI

47、、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE评分10%均被定义为极高危患者合并经证实CVD,严重CKD或1个CV危险原因和/或靶器官损伤CAD：冠状动脉疾病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；PAD：外周动脉疾病综观近期血脂指南及他汀类共识：对于极高危患者，LDL-C治疗目标均为降幅 50%或降至1.8mmol/L血脂管理新进展第59页对于以下2类高危人群： 缺乏基线数据无法计算LDL-C降幅 无法到达LDL-C 1.8mmol/L目标值处方适当他汀，使其最少到达一个目标。简化临床实践操作评评估患者风险，判断治疗目标选依目标选择有证据的他汀剂量查与患者共同评估药物不良反应及药

48、物相互作用风险 达处方合适他汀/剂量，使患者达到治疗目标对于全部需要降脂治疗人群：血脂管理新进展第60页综观以往及最新指南，血脂管理临床实践应强调“三化标准”KOL立足谨记实行不一样指南仍均强调极高危人群LDL-C目标值为降幅50%或降至1.8mmol/L以下，定义人群更广更准慎重选择安全、有证据、可使患者到达治疗目标他汀瑞舒伐他汀10mg、20mg是优选极高危人群最少到达LDL-C降幅50%或1.8mmol/L之一；降脂诊疗“评、选、查、达”步步为营血脂管理新进展第61页六种常见调脂药 医学关键信息可定立普妥舒降之来适可美百乐镇普拉固血脂管理新进展第62页可定（瑞舒伐他汀）血脂管理新进展第6

49、3页可定幻灯血脂管理新进展第64页可定关键信息强效血脂管理新进展第65页可定关键信息升HDL-C 逆转动脉粥样硬化斑块血脂管理新进展第66页可定关键信息对比阿托伐他汀 逆转斑块血脂管理新进展第67页可定关键信息对比阿托伐他汀 强效降LDL-C血脂管理新进展第68页可定关键信息不经CYP450代谢安全血脂管理新进展第69页可定关键信息不经CYP450代谢安全血脂管理新进展第70页可定关键信息相比其它他汀类更安全 长久安全性好血脂管理新进展第71页可定教授幻灯血脂管理新进展第72页可定教授观点LDL-C越低越好增加剂量效果不佳 逆转斑块血脂管理新进展第73页可定教授观点LDL-C越低越好 逆转斑块血脂管理新进展第74页可定教授观点他汀增加剂量效果不佳 重视起始剂量效果血脂管理新进展第75页立普妥（阿托伐他汀）血脂管理新进展第76页立普妥（