蜂蜇伤病例讨论

1、蜂蜇伤病例讨论蜂蜇伤病例讨论第1页2患者李XX,女,50岁,农民,家住神农架时间：年10月4日群蜂蜇伤头部及全身多处后疼痛及全身肉眼血尿13小时余蜂蜇伤病例讨论第2页问题1 怎样防止被群蜂蛰伤？ Avoidanceof bee andwaspstings:anentomologicalPerspective.Curr Opin Allergy Clin Immunol.,5(4):337-41IF：3.398 防止群蜂严重攻击最有效办法是穿白色或浅色衣服 蜂蜇伤病例讨论第3页高危患者-易遭受蜂蛰伤是否严重过敏血清类胰蛋白酶浓度皮肤或全身肥大细胞增多症蜂蜇伤病例讨论第4页现病史:入院前13小时,

2、在山上采摘板栗时不慎被群蜂蜇伤头面颈及双手，约50余处，即被家人送至当地卫生院给予“地塞米松30mg 静滴、葡萄糖酸钙1g静滴”等治疗。患者出现肉眼血尿，呈酱油色。 遂联络我院急诊科接回于年9月28日5:50入院 既往史 既往体健50肉眼血尿，呈酱油色蜂蜇伤病例讨论第5页 体 检BP107/64mmHg,R15次/分，神清，精神差,急性病容头面颈及双手见散在蛰伤数50处,局部青紫伴坏死，周围皮肤肿胀，伴压痛。颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈静脉无怒张双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性罗音。HR95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，无压痛、反跳痛及肌担心，肝、脾肋下未扪

3、及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常双下肢无水肿，四肢活动自如，病理征阴性50蜂蜇伤病例讨论第6页问题2 接诊医生你准备好没？ 吸氧？ 激素？ 抗组胺？ 肾上腺素？ 静脉通道？ 住院或留观或回家？蜂蜇伤病例讨论第7页 蜂蜇伤治疗中几个问题蜂蛰伤中毒机制及诊治蜂蛰伤死亡原因及预后相关原因分析蜂蜇伤患者试验室检测结果分析蜂蜇伤治疗中激素应用蜂蜇伤治疗中液体管理以上处理建立在什么基础上蜂蜇伤病例讨论第8页Insectstings: clinical features andmanagement.Dtsch Arztebl Int. Mar;109(13):238-48. 瘙痒潮红荨麻疹血管性

4、水肿恶心痉挛呕吐排便流鼻涕嘶哑呼吸困难过敏反应分级评定蜂蜇伤病例讨论第9页蜂蛰伤急性反应处理蜂蜇伤病例讨论第10页蜂蛰伤过敏处理最主要步骤肾上腺素何时用是否建静脉通道何时吸氧？蜂蜇伤病例讨论第11页儿童蜂蛰伤急诊用药蜂蜇伤病例讨论第12页蜂蛰伤抢救评定ABCDEFG A airway 气道 B breath 呼吸 C circulation 循环 D Die? E Epinephrine 肾上腺素 F Fluid 液体 G glucocorticoid 激素过敏反应分级评定蜂蜇伤病例讨论第13页住院或留观或回家？最少10个小时蜂蜇伤病例讨论第14页 A case of fatal biphas

5、ic anaphylaxis secondary to multiplestings: adrenalin and/or a longer observation time could have saved the patient? Eur Ann Allergy Clin Immunol. Nov;37(9):343-4.Abstract We report the case of an atopic male, 76 years old, with post-myocardial infarction ischaemic cardiopathy, arterial hypertension

6、 and a history of insect-sting induced large local reactions who died because of a biphasic anaphylaxis subsequent to multiple Vespidstings(about 15). Within approximately ten minutes after thestingshe developed urticaria, extended erythema and hypotension (90/60 mmHg), measured by a family member.

7、The objective physical examination by the emergency doctor at the patients home revealed an orticarioid reaction and erythema of the back and neck, an unaffected respiratory apparatus and CNS, normal pupils, a pulse rate of 74, normal blood pressure ranging from 120/70 to 130/60 mmHg. The patient wa

8、s administered antihistamine and corticosteroid through parenteral route. During the 45 observation period at the patients home the urticaria subsided but not to completion. Approximately 40 minutes after the emergency doctor left, the urticaria reoccurred, angioedema of the neck and worsening asthe

9、nia developed. The patient died, despite attempts to resuscitate him by the emergency doctor that had been called out again. A post-mortem examination revealed generalised eodema of the lungs, brain, glottis, and bowels due to the severe characteristic systemic compromise of anaphylaxis. The Authors

10、 discuss whether an early use of adrenalin and/or a longer observation time could have saved the patient.蜂蜇伤病例讨论第15页问题3 肾上腺素你用对了吗？ 给药路径 给药剂量 安全性蜂蜇伤病例讨论第16页 给药路径及体内过程易在碱性肠液、肠粘膜、肝脏内被破坏，口服无效皮下注射因收缩局部血管而吸收迟缓，作用可维持1小时左右肌肉注射因扩张骨骼肌血管而吸收较为快速，作用可维持10-30分钟静脉注射马上生效，但作用仅维持数分钟。在体内可快速被去甲肾上腺素能神经末梢摄取被组织中儿茶酚氧位甲基转移酶（

11、COMT）和单胺氧化酶（MAO）代谢,经肾排泄,作用短暂蜂蜇伤病例讨论第17页 注射剂量 常见量为皮下或肌内注射1次0.25mg1mg支气管哮喘 皮下注射0.250.5mg，必要时可重复注射过敏性疾病 皮下注射或肌注0.3mg0.5mg用于过敏性休克时，还可用该品0.1mg0.5mg以生理盐水稀释后迟缓静脉推注或取该品4mg8mg加入500ml1000ml生理盐水中静脉滴注蜂蜇伤病例讨论第18页 不良反应治疗量有时可见焦虑不安、面色苍白、失眠、恐惧、眩晕、头痛、呕吐、出汗、四肢发冷、震颤、无力、心悸、血压升高，尿潴留、支气管及肺水肿，短时血乳酸或血糖升高等大剂量兴奋中枢，引发激动、呕吐及肌强直

12、，甚至惊厥等当用量过大或皮下注射误入静脉时，可引发血压骤升、心律失常，严重者可发展为脑溢血、心室颤动蜂蜇伤病例讨论第19页 用药注意器质性心脏病、高血压病、冠状动脉病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊乱、尤其是室性心律紊乱、甲亢及糖尿病患者，以及脑组织挫伤、分娩患者禁用小儿、老年人、器质性脑损害患者及孕妇应慎用注射时必须轮换部位，以免引发组织坏死。长久大量应用该品可致耐药性，停药数天后，耐药性消失用于过敏性休克时，应补充血容量，以抵消血管渗透性增加所致有效血容量不足使用该品时必须注意血压、心率与心律改变，屡次使用应监测血糖蜂蜇伤病例讨论第20页蜂蛰伤患者肾上腺素应用体会 小剂量早期足疗程（0.

13、3-0.5mg, 3-4h重复，三天后改为8h一次，5天左右停用） 过敏反应严重（早期呼吸困难，喉痉挛，声嘶， 哮鸣音，肺水肿） 头面部蛰伤者 有过敏性疾病史 有支气管哮喘或慢阻肺病史蜂蜇伤病例讨论第21页真是肾上腺素作用吗？蜂蜇伤病例讨论第22页问题4 糖皮质激素你用了多少？蜂蜇伤病例讨论第23页糖皮质激素剂量换算表类别 药 物 抗炎作用强度 钠潴留强度 抗炎等效剂量（mg） 半衰期(min) 作用连续时间（h） 短效 可松 0.8 2 25 30 812 氢化可松 1 2 20 90 812 中效 泼尼松 3.5 1 5 60 1236 泼尼松龙 4 1 5 200 1236 曲安西龙 5

14、 很小 4 300 1236 甲泼尼龙 5 很小 4 1801236 长久有效 倍他米松 25 很小 0.75 100-300 3654地塞米松 25 很小 0.75 100-300 3654氟氢可松 10 125 蜂蜇伤病例讨论第24页问题5 让人担心酱油尿 患者蛰伤2小时后出现酱油色尿蜂蜇伤病例讨论第25页26溶血反应证据？ 临床：浓红茶或酱油尿、黄疸 化验：胆红素升高、非结合胆红素升高为主 红细胞及血红蛋白下降、网织红细胞计数增高 血红蛋白尿试验阳性、尿胆原增加 外周血见到三角形或红细胞碎片蜂蜇伤病例讨论第26页27横纹肌溶解症？ 临床：尿色异常（黑、红、或者可乐色） 肌肉疼痛、乏力、肌

15、肉痉挛、肌肉肿胀、 肌肉“注水感” 化验：血清CK活性升高，可达正常值10倍以上 血肌红蛋白浓度升高 尿分析存在“血液”，但显微镜下不见红细胞 尿肌红蛋白浓度升高、尿液见管型细胞 BUN、Cr升高以及三高（高钾、高尿酸、高磷酸血症）CK升高意味着？蜂蜇伤病例讨论第27页问题6 呼吸困难-你怎么看？ 第二天患者出现呼吸困难，声音嘶哑，呼吸30次/分，SPO2 80%，血气分析 PO2 61mmHg，SaO2 82%（鼻导管吸氧，氧流量5L/min。蜂蜇伤病例讨论第28页29发生机理 过敏反应 喉头水肿、气道痉挛或梗阻、头面部肿胀 肺水肿、ARDS、心衰 肺部感染 呼吸中枢麻痹 贫血致红细胞携氧能

16、力下降 酸碱失衡、电解质紊乱蜂蜇伤病例讨论第29页30病情观察 呼吸频率节律改变 紫绀、SPO2下降 意识障碍 心率增快甚至血压下降、心脏骤停 心肺听诊 X线检验 血气分析蜂蜇伤病例讨论第30页31治疗办法 针对原因治疗 增加吸氧浓度和流量 无创或有创机械通气蜂蜇伤病例讨论第31页问题7 让人纠结液体，该多还是少？蜂蜇伤病例讨论第32页强化液体管理: 早期大量补液,确保组织充分灌注,后期限制性容量复苏早期大量补液理由：早期过敏等原因致血管扩张,通透性增加,有效循环血容量降低；充分补液确保组织灌注，尿量增加，促进毒素和代谢产物排泄，预防肾小管堵塞限制性容量复苏理由：蜂蜇伤病例讨论第33页在脓毒症

17、液体复苏中，多和少哪个更加好 在严重脓毒症患者输注液体可能就是拯救生命，尤其是在治疗早期阶段，然而在最初复苏之后，大量液体输注可能是有害。咱们比较早期和晚期脓毒症液体输注，发觉更多液体在临床是无效。Durairaj L,et al. CHEST ; 133:252263蜂蜇伤病例讨论第34页 在适当阶段咱们滴定式管理液体时它是咱们朋友，然而超出生理需要液体输入则成为敌人。保守液体管理和开放式液体管理一样主要，只是在不一样时期实施而已。不一样于政策对与错，在液体管理中，保守和开放都是正确。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liber

18、al, Conservative, or Both?Emanuel P. Rivers ；354:2598-2600蜂蜇伤病例讨论第35页Durairaj L,et al. CHEST ; 133:252263 一旦完成液体复苏，没必要给予维持液体，血管内容量及整体血容量应该被有规律评价。稳定病人应每日一次，不稳定或新收病人应随时给予评价。传统方法如临床检验，出入量统计，体重改变，尿量等。通常情况下，在这些评定后可能会给予利尿剂，因为经典脓毒症病人都存在高血容量。蜂蜇伤病例讨论第36页37 早期大量补液，依据血压、尿量、神志、心肺功效及CVP而定第1个24小时4000-5000ml以上，以晶体

19、为主，晶体胶体百分比2:1，量出而入，确保每小时尿量100ml以上若合并肺水肿或肾功效衰竭需限制液体 补液试验1h内给予5%葡萄糖注射液1000ml静脉滴注，观察2h若尿量增至40ml/h，提醒为肾前性ARF 蜂蜇伤病例讨论第37页问题8 红细胞/血红蛋白去哪儿了？ 输血还是不输血？蜂蜇伤病例讨论第38页红细胞/血红蛋白去哪儿了？ 红细胞溶解破坏 血液稀释 警觉内出血或穿刺损伤可能输血还是不输血？ 若非急需尽可能防止早期重复输注红细胞蜂蜇伤病例讨论第39页问题9 利尿剂选择与AKI预防 甘露醇? 速尿？ 白蛋白？ 利尿合剂？蜂蜇伤病例讨论第40页41意大利Vicenza会议临床提议和指南以下：尽可能