超声引导下腰方肌阻滞

1、超声引导下腰方肌阻滞超声引导下腰方肌阻滞第1页Carl Koller: 1884年9月15日，海德堡眼科会议，可卡因用于角膜表面麻醉William Stewart Hasted: 1885年报道了可卡因神经阻滞用于千余例小手术（N Y Med J）当代部位麻醉历史超声引导下腰方肌阻滞第2页异感法：直接主观体验神经刺激器：间接客观征象超声：直接/间接客观征象外周神经定位技术超声引导下腰方肌阻滞第3页文件最早报道超声用于定位神经阻滞：1978年La Grange P 等利用多普勒超声间接定位锁骨上动脉实施锁骨上臂丛阻滞早期超声下神经超声引导下腰方肌阻滞第4页超声引导下腰方肌阻滞第5页The Ere

2、ctor Spinae Block:plane and simple.El-Boghdadly K.Anaesthesia. Apr,72(4):434-438.发展历史筋膜平面阻滞 Fascial Plane Blocks超声引导下腰方肌阻滞第6页发展历史腰方肌阻滞是多年来一个新型躯干神经阻滞技术，最早由Blanco于提出，适合用于腹部、髋部及下肢手术围术期镇痛。研究表明，与腹横肌平面阻滞(TAPB)比较，QLB能同时阻断体表躯体痛与内脏痛，镇痛效果更加好、连续时间更长，在临床上含有辽阔应用前景。超声引导下腰方肌阻滞第7页 腰方肌起自第12肋骨下缘和第1-4腰椎横突，止于髂嵴上缘。作用：下降

3、和固定第12肋，并使脊柱侧屈和后伸。受腰神经前支支配。腰方肌解剖结构后面观横断面前面观超声引导下腰方肌阻滞第8页操作方法第一步：找到TAP肌群 将探头横向放置在髂棘上方腋中线位置，能够很轻易看到腹横平面几层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）图中左上角彩色三层肌肉为TAP肌群，黄色为腰方肌，右下角红色为竖脊肌 超声引导下腰方肌阻滞第9页操作方法第二步：找到腰方肌 向后方滑动探头，TAP肌群收尾处可见椭圆形肌肉即为腰方肌超声引导下腰方肌阻滞第10页操作方法第三步：经过横突确认腰方肌 依据腰方肌附着于横突特点，朝头尾端左右滑动探头找到横突，横突指向肌肉即为腰方肌超声引导下腰方肌阻滞第11页操作方法第

4、四步：选择注药位置 当前有四种注药位置，分别为：QL1腰方肌前外侧路QL2腰方肌后路QL3腰方肌前面腰方肌肌肉内进针方法：平面内从前向后进针（供参考）参考剂量：单侧0.375% 罗哌卡因20ml超声引导下腰方肌阻滞第12页外侧路QLB是在QL前外侧、与腹横筋膜交界处注药，首次于年由Blanco在7例腹壁成形手术患者中成功实施。局麻药扩散方式与后路TAPB相同，可向胸段椎旁间隙扩散四种不一样入路超声引导下腰方肌阻滞第13页四种不一样入路后路QLB注药位置位于QL后侧、竖脊肌外侧缘、称之腰筋膜三角区域。该方法相较于其它方法注药位置更浅表，超声显像更清楚,且针尖与腹膜之间隔着QL，操作更安全，防止腹

5、膜内注射及肠损伤风险超声引导下腰方肌阻滞第14页四种不一样入路前路QLB注药位置在QL前侧，超声引导下针尖穿破其腹侧筋膜，在QL和腰大肌之间注药，注药后可观察到QL受压征象.超声引导下腰方肌阻滞第15页四种不一样入路肌肉内QLB是在QL肌肉内注药，超声引导下找到QL，探头稍向尾端倾斜以显示QL最大截面，平面内进针，针尖前行直到穿破QL筋膜进入肌肉内进行注药。这种阻滞方法操作相对简单易行，但作用机制当前尚不明确，可能与局麻药渗出至TLF相关.超声引导下腰方肌阻滞第16页四种不一样入路超声引导下腰方肌阻滞第17页局麻药直接作用于胸腰筋膜（TLF）是QLB主要作用机制TLF不但作为局麻药向胸段椎旁间

6、隙扩散通路，其本身亦分布有脊神经分支（L1L3脊神经后支外侧支由此穿过分布至臀区上部皮肤）及交感神经，并富含机械性刺激及疼痛感受器注射在QL周围局麻药可经过TLF、继而经过腹横筋膜及弓状韧带等向胸段椎旁间隙进行扩散，到达椎旁阻滞镇痛效果。作用机制超声引导下腰方肌阻滞第18页 Carline等对外侧路、后路及前路3种入路方法药品扩散进行比较，对10具尸体分别用种入路方法（分别为3、3、4具）注射染料，结果显示：外侧路QLB和后路QLB组中都有两具染料是在TAP平面内扩散，而前路QLB组4具标本中染料都局限在腰大肌和QL肌间隙，而且都向L1L3神经根处扩散。局麻药扩散分布超声引导下腰方肌阻滞第19

7、页 一项双盲、随机对照研究观察 48例剖宫产术后行QLB产妇，观察组与对照组分别推注0.125%布比卡因与生理盐水（均为0.2ml/kg），结果显示观察组产妇术后6、12h吗啡用量及术后6、12、24、48h吗啡需求量均显著低于对照组；另外，术后4、6、12、48h观察组产妇平静和运动时VAS评分均显著低于对照组.产科临床应用超声引导下腰方肌阻滞第20页 Blanco等针对76例行剖宫产术产妇随机实施QLB与TAPB进行术后镇痛比较，结果显示，QLB组术后12、24、48吗啡使用量显著少于TAPB组，QLB组中位镇痛作用时间超出24h。产科临床应用超声引导下腰方肌阻滞第21页 Murochi等

8、将QLB用于11例腹腔镜卵巢手术患者术后镇痛，而且与TAPB进行比较。结果显示，QLB作用时间显著长于TAPB，而且阻滞范围更广（前者阻滞范围为T7T12，后者为T10T12），安全性更高（血药峰浓度前者后者）妇科临床应用超声引导下腰方肌阻滞第22页 Cardoso 等报道 1 例化脓性腹膜炎行开腹胃切除手术，应用 QLB2 可减轻术后疼痛而防止阿片类药品使用;普外科临床应用超声引导下腰方肌阻滞第23页 Baiday等报道了5例行肾盂成形术患儿，年纪35岁，体重1218kg，全麻诱导插管后实施前路QLB法，单次推注0.2%罗哌卡因0.5ml/kg。术中除了诱导插管时给予芬太尼外全程未再追加阿片

9、类镇痛药，术后需要追加吗啡镇痛中位时间为5h，最长为8h.儿科应用超声引导下腰方肌阻滞第24页 Ueshima等报道两例全髋关节置换术老年患者，采取前路QLB单次注药后并置管用作术后镇痛，导管在目标位置留置长度为4cm，接PCIA泵，配方为0.125%左布比卡因，背景剂量6ml/h，初始剂量3ml，锁定时间30min。两例患者术后PCIA按压次数均为0，且均未使用其它镇痛药直至出院.骨科应用超声引导下腰方肌阻滞第25页 Ueshima 等报道 1 例 QLB3 用于股骨骨折切开复位内固定手术麻醉，认为 QLB3 可能会阻滞腰丛从而完成手术。骨科应用超声引导下腰方肌阻滞第26页穿刺部位感染血肿器官（肾脏、肠管等）损伤低血压和心动过速下肢肌力减弱并发症超声引导下腰方肌阻滞第27页并发症 Sa等报道，在对两例全胃切除术、右半结肠切除术患者实施后路QLB后3040min，出现严重低血压和心动过速，推测原因是局麻药向头端扩散至胸段椎旁和硬膜