酒精性肝病的指南解读

1、酒精性肝病的指南解读酒精性肝病的指南解读第1页 本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者百分比也在不停上升，从1991年4.2%增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化病因组成比从1999年10.8%上升到年24.0%。由此可见，在我国，酒精所致肝脏损害已经成为一个不可忽略问题. 酒精性肝病防治已成为我国医学领域一个主要课题。酒精性肝病的指南解读第2页酒诗歌对酒当歌，人生几何酒逢知己千杯少劝君更尽一杯酒， 西出阳关无故人 醉卧沙场君莫笑， 古来征战几人回 烹羊宰牛且为乐，会须一饮三百杯酒精性肝病的指南解读第3页劝酒

2、文化感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个缝！ 喝酒不喝白（醉）， 感情上不来！酒精性肝病的指南解读第4页定 义 酒精性肝病是因为长久大量饮酒造成中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终造成肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。酒精性肝病的指南解读第5页乙醇乙醛乙酸水二氧化碳乙醇脱氢酶（ADH）乙醛脱氢酶（ALDH）肝脏P450酶系统肝微粒体氧化酶系统酒精在肝脏代谢过程酒精性肝病的指南解读第6页诊疗指南历史沿革1995年7 月：提出酒精性肝病诊疗关键点年8 月：制订酒精性肝病诊疗标准(草案

3、)年10月：明确酒精性肝病诊疗标准年3 月：制订酒精性肝病诊疗指南年3 月：新版 酒精性肝病的指南解读第7页推荐意见证据等级I 随机对照试验II一1 非随机对照试验II一2 分组或病例对照分析研究II一3 多时间系列，显著非对照试验III 教授、权威意见和经验，流行病学描述酒精性肝病的指南解读第8页主要内容流行病学危险原因临床诊疗标准影像学诊疗组织病理学诊疗治疗酒精性肝病的指南解读第9页我国酒精性肝病流行病学现实状况已经有相关资料尚缺相关资料我国各地域酒精性肝病流行病学调查情况：四川湖南浙江上海北京吉林内蒙古陕西酒精性肝病的指南解读第10页流行病学我国尚缺乏ALD全国性大规模流行病学调查资料；

4、但各地一些流行病学调查为全国ALD情况提供了一些参考 。(1992年)中国9个城市4种职业人群酒依赖协作研究。浙江 、西安、湖南等地ALD流行病学研究报道。吉林大学ALD临床资料研究。中国心理卫生杂志, 1992,6:112.中华肝脏病杂志, ,11:647-649.中华肝脏病杂志,10:467-468.中国医师杂志，7：426-427.白求恩医科大学学报，1998，24：652-653吉林医学，25:40-42.酒精性肝病的指南解读第11页浙江省酒精性肝病流行病学调查浙江，年，厉有名等约2万人流调结果显示:(1) 人群ALD患病率为4.34%;(2) 29.39%嗜酒者出现不一样程度肝脏损害

5、。中华肝脏病杂志 , 11:647-649. 酒精性肝病的指南解读第12页不一样性别酒精性肝病及各分型患病率分 型男性女性 总人群轻度酒精性肝损伤1.80 %0.06 % 1.21%酒精性脂肪肝1.35 %0.16 % 0.94%酒 精 性 肝 炎2.24 %0.08 % 1.51%酒精性肝硬化0.97 %0.11 % 0.68%总 患 病 率6.36%0.42 % 4.34%浙江省酒精性肝病流行病学调查结果中华肝脏病杂志 , 11:647-649. 酒精性肝病的指南解读第13页主要内容流行病学危险原因临床诊疗标准影像学诊疗组织病理学诊疗治疗酒精性肝病的指南解读第14页危险原因参考“美国年版A

6、LD指南”危险原因分析，结合我国外最新研究结果基础上，提出了十个ALD相关危险原因。饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传原因、营养情况。 酒精性肝病的指南解读第15页危险原因影响酒精性肝损伤进展或加重原因很多，当前我国外研究已经发觉危险原因主要包含： 酒精性肝病的指南解读第16页危险原因 饮酒量、饮酒年限依据流行病学调查，对一个地域人群来说，酒精所造成肝损伤是有阈值效应，即到达一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。当然, 对个体来说，这并不是绝正确。我国外研究发觉饮酒与肝损害剂量效应关系并不明确。World J Gastroenterol, ,

7、 14:2255-2261.Hepatology, 1996,23:1025-1029.J Hepatol, ,41:25-30.酒精性肝病的指南解读第17页危险原因 饮料种类、饮酒方式酒精饮料品种较多，不一样酒精饮料对肝脏所造成损害也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤一个危险原因，空腹饮酒较伴有进餐饮酒方式造成肝损伤更大。Hepatology, ,35:868-875.World J Gastroenterol, , 10:2423-2426.酒精性肝病的指南解读第18页危险原因 饮料种类、饮酒方式酒精摄入量日均酒精消耗量40 g 且5 年,则ALD 发病率显著增加。不一样酒精饮料 单饮葡萄酒

8、者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化危险性要小得多。 饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用各种酒类, ALD 患病率较高。2酒精性肝病的指南解读第19页危险原因 性别女性对酒精介导肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短饮酒期限可能就出现更重酒精性肝病。饮用同等量酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平显著有差异，女高于男，可能与女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少相关。Alcohol Clin Exp Res, ,25:40S-45S.Alcohol Clin Exp Res, , 25:502-507.酒精性肝病的指南解读第20页危险原因 种族、遗传、个体种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病主要危险原因。汉族人群酒

9、精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等等位基因频率以及基因型分布不一样于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病发病率低于西方国家原因之一。并不是全部过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小个别人群中，这表明同一地域大家之间还存在着个体差异。Alcohol Alcohol,1995,30:675-680.Chin Med J (Engl), , 115: 1085-1087.Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549.酒精性肝病的指南解读第21页危险原因 营养不良、肥胖酒精性肝病死亡率上升与营养不良程度相关。营养不良可预示酒精性肝病患者预后不良维生素缺乏如维生素

10、A缺乏或者维生素E水平下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸饮食可促使酒精性肝病进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展风险。 Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641Clin Liver Dis, , 9:67-81Hepatology, 1998, 28:901-905.World J Gastroenterol, , 14:2255-2261.酒精性肝病的指南解读第22页危险原因 肝炎病毒感染肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏

11、疾病发生和发展。J Hepatol, 1999, 31 Suppl 1:113-118.酒精性肝病的指南解读第23页主要内容流行病学危险原因临床诊疗标准影像学诊疗组织病理学诊疗治疗酒精性肝病的指南解读第24页临床表现症状体征 (一) 肝损害表现：乏力、纳差、疲惫、恶心、腹胀等酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发烧酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见酒精性肝病的指南解读第25页酒精性肝病临床表现症状或体征轻度(%) 中至重度(%)肝脏肿大 84 8095黄疸 17 100腹水 30 7986食欲不振 39 5760肝性脑病

12、27 5570酒精脱瘾性脑综合征 36 1530体重减轻 37 828酒精性肝病的指南解读第26页(二) 肝外器官损害表现1 酒精中毒性脑病（wernicke脑病） VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调 和精神障碍三联征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征酒精性肝病的指南解读第27页酒精性肝病诊疗思维是否存在肝病?是否与饮酒相关?是否合并其它肝病?临床病理属哪一阶段?酒精性肝病的指南解读第28页临床诊疗标准世界各地现有诊疗标准，都设定了相关饮酒量危险阈值。澳大利亚男 平均4

13、0g/天；大量饮酒史60g/天；每七天5天以上饮酒。女 平均20g/天；大量饮酒史40g/天；每七天5天以上饮酒。美国男 平均60g/天；女 平均48g/天 日本男:平均80g/天；且连续5年以上；女性比男性量低。 英国男 平均30g/天；女 平均20g/天 中国大陆男 平均40g/天；女 平均20g/天 超出5年；或两周内有大量饮酒史，80g/天。 台湾男 平均30g/天；女 平均20g/天 酒精性肝病的指南解读第29页40克酒精酒： =333毫升（黄酒，葡萄酒）=1250毫升（啤酒） =125毫升（ 40度白酒） =100毫升（ 50度白酒）计算公式：酒精（克）=量*浓度*0.8酒精性肝病

14、的指南解读第30页临床诊疗标准1.长久饮酒史或2周内大量饮酒史,符合饮酒量阈值()。2. 临床症状非特异性()。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等,伴随病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3. AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV和CDT等指标升高。其中AST/ALT2、GGT和MCV升高为酒精性肝病特点(-2)。4. 肝脏超声或CT检验有经典表现(-2)。5. 排除嗜肝病毒现症感染以及药品、中毒性肝损伤和本身免疫性肝病等()。1+2+3+5 1+2+4+5 =确诊1+2+5 =疑似1+病毒感染 =酒精性肝病伴病毒性肝炎酒精性肝病的指南解读第31

15、页临床诊疗标准临床分型：轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检验基础正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil显著增高，可伴有发烧、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功效衰竭表现。酒精性肝硬化：有肝硬化临床表现和血生化指标改变。酒精性肝病的指南解读第32页主要内容流行病学危险原因临床诊疗标准影像学诊疗组织病理学诊疗治疗酒精性肝病的指南解读第33页影像学诊疗*（B超和CT）反应肝脏脂肪浸润分布类型粗略判断弥漫性脂肪肝程度提醒是否存在显性肝硬化但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎且

16、难以检出10分(包含10分.通常见于肝硬化严重程度分级5酒精性肝病的指南解读第49页Maddrey积分 患者DF得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月死亡率高达30-50%。尤其是，现有肝性脑病又DF分值升高患者风险最高4.6 PT对照值(s) 血清胆红素（mg/dl）酒精性肝病的指南解读第50页MELD积分3.8loge(胆红素mg/dL) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐mg/dL) + 6.4(病因: 0 胆汁淤积或酒精，1 其它病因). MELD 积分 11 提醒预后不良。酒精性肝病的指南解读第51页治疗标准戒酒和营养支持减轻酒精性肝病严重程度

17、改进已存在继发性营养不良对症治疗酒精性肝硬化及其并发症 酒精性肝病的指南解读第52页治疗方法戒酒药品治疗营养支持ALD抗氧化剂抗纤维化药品抗炎药品细胞膜保护剂糖皮质激素其它药酒精性肝病的指南解读第53页治疗方法1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病最主要办法()改进ALD全部阶段病人生存率 66%在3个月内有显著改进 超出1年再饮酒率在67%-81% 预防再饮酒药品双硫仑 （1983年FDA同意）纳曲酮 （1995年） 阿坎酸 （年）酒精性肝病的指南解读第54页治疗方法2. 营养支持：酒精性肝病患者需要良好营养支持，应在戒酒基础上提供高蛋白、低脂饮食,并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸(-2

18、)。 全部酒精性肝炎或晚期ALD病人均应评定营养缺乏（蛋白质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺乏，那些有严重疾病应主动地给予肠内营养治疗。酒精性肝病的指南解读第55页治疗方法(1) 糖皮质激素可改进重症酒精性肝炎（有脑病者或Maddrey指数32）患者生存率()。而对轻中型病例无显著效果。(2) 美他多辛可加速酒精从血清中去除，有利于改进酒精中毒症状和行为异常()。酒精性肝病的指南解读第56页保肝药品在酒精性肝病中应用常见药品五味子衍生物：百赛诺甘草甜素类：甘利欣、美能、异草酸镁等水飞蓟类：利加隆、水林佳等必需磷脂类：易善复抗氧化剂：还原型谷胱甘肽 .VitE等腺苷蛋氨酸:思美泰熊去氧胆酸

19、和牛黄熊去氧胆酸(TUDCA).中药：肝爽颗粒酒精性肝病的指南解读第57页治疗方法3. 药品治疗腺苷蛋氨酸 能够改进酒精性肝病患者临床症状和生化指标（I）。多烯磷脂酰胆碱 对酒精性肝病患者有预防组织学恶化趋势() 。酒精性肝病的指南解读第58页治疗方法3. 药品治疗其它类药: 双环醇治疗可改进酒精性肝损伤（-2） 甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药品有不一样程度抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改进肝脏生化指标（-2,-3 ) 。但不宜同时应用各种抗炎保肝药品,以免加重肝脏负担及因药品间相互作用而引发不良反应()。6酒精性肝病的指南解读第59页治疗方法3. 药品治疗(

20、6) 酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗() 。 对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂（扶正化瘀胶囊，安络化纤丸，鳖甲煎丸等），今后应依据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检验结果，以客观评定其疗效和安全性。酒精性肝病的指南解读第60页治疗方法4.主动处理酒精性肝硬化并发症*(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等) ()酒精性肝病的指南解读第61页治疗方法严重酒精性肝硬化(Child C 级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月，而且无其它脏器严重酒精性损害 (II-2)。

21、不进行肝移植长久酒精摄入者5年存活率仅为40%.酒精性肝硬化患者肝移植后5 年和10 年生存率和其它病因接收肝移植者相同。酒精性肝病的指南解读第62页预防保健和适度锻炼锻炼身体严重酒精性肝病,需要绝对或个别卧床休息 一旦疾病抵达需要增加肌肉活动阶段时,健美操或游泳是适当天天23组10 15次屈膝运动, 10 15次足尖站立, 10 15次屈臂运动, 10 15次倒立等,可使60%骨骼肌得到锻炼酒精性肝病的指南解读第63页预防保健和适度锻炼中医保健操：太极拳、八段锦、气功等酒精性肝病的指南解读第64页预 后戒酒、营养、药品治疗均可影响酒精性肝病预后（短期生存率、试验室指标改进、长久预后如进展至肝硬化）。组织学5年生存率脂肪肝70%80%酒精性肝炎或肝硬化50%75%肝硬化合并酒精性肝炎30%50%酒精性肝病的指南解读第65页中医中药中医