XX医院科室医疗质量与安全管理小组工作记录

1、XX 医院科室医疗质量与安全管理小组工作记录检查日期 主要检查内容检查人员患者病情评估及告知制度医疗质量存在问 题（包括患者姓 名、住院号、存 在问题、相关责 任人等）改进措施实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计 划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊 疗方案，中医治疗参与率不合格。全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主 管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定， 疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情 变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析 在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及 中成药、中医治疗技术

2、的使用。效果评价质控员签字科主任签字质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。20XX 年 01 月 03 日20XX 年 01 月 03 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期20XX、2、3检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括患者姓 名、住院号、存 在问题、相关责 任人等）改进措施效果评价质控员签字科主任签字病历书写运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不 全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析 不全面。明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历 体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由 科主任负责对本科室落实、执行十

3、四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质 检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质 量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医 药知识培训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。XX 20XX 年 02 月 03 日张中华 20XX 年 02 月 03 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期20XX、3、3检查人员主要检查内容三级医师负责制度医疗质量存在问 三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格， 题（包括患者姓 未按君、臣、佐、使格式书写。名、住院号、存在问题、相关责任人等）严格执行三级医师负责制度，在

4、临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房改进措施要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。效果评价质控员签字科主任签字质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。XX 20XX 年 03 月 03 日XX 20XX 年 03 月 03 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期20XX、4、3检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括患者姓 名、住院号、存 在问题、相关责 任人等）改进

5、措施抗菌药物临床应用指导原则治疗不规范，用药不合理，未严格执行抗菌药物临床应用 指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中 成药。按照抗菌药物临床应用指导原则及内蒙古自治区制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有 整改通知，有落实及改进的措施及记录。效果评价质控员签字科主任签字质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。XX 20XX 年 04 月 03 日20XX 年 04 月 03 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期20XX、5、10检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括患者姓危重病人抢救流程

6、缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。名、住院号、存 中医治法治则过于简单。在问题、相关责任人等）各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人 抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功改进措施效果评价率须85%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良 事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科 级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高 全员中医知识水平。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改 进。质控员签字科主任签字XX 20XX 年 05 月 10 日XXX 20XX 年 05 月 10 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期20XX、6、10检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括患者姓 名、住院号、存 在问题、相关责 任人等）手术诊疗管理手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断不合理改进措施各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案