crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗

1、crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第1页CRRT抗凝很主要CRRT广泛应用危重患者凝血功效异常不一样于常规血液透析有效抗凝：确保CRRT连续进行crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第2页crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第3页crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第4页CRRT抗凝目标和标准目标降低膜接触反应维持滤器功效完整性以及血管通路有效性使用最小剂量抗凝剂，防止出血并发症发生标准抗凝剂抗血栓作用较强而出血危险性较小药品监测简便易行，副作用小使用过量有对应拮抗药crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第5页 无抗凝普通肝素低分子肝素其它： 阿加曲班 前列环素 水蛭素全

2、身抗凝抗凝方法 普通肝素 枸橼酸盐局部抗凝前稀释方式，生理盐水冲洗crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第6页全身抗凝肝素肝素分子量 5-30ku，不被滤器去除，经过肾脏代谢；它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶；静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用；半衰期 1-1.5h（肾功效不全时延长）。crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第7页肝素常规使用方法先用含12500U1L生理盐水预冲管路和滤器；治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不一样出血风险下推荐不一样剂量：出血风险负荷剂量(U/kg)维持剂量(U/kg/h)APTT(sec)ACT(sec)无15-25

3、10-2060250s，外周血ACT180s。肝素鱼精蛋白crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第17页枸橼酸局部抗凝Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD钙crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第18页抗凝方案选择指南推荐无出血风险接收CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采取枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（2B）有出血风险接收CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采取枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（2C）对于含有枸橼酸抗凝禁忌症患者CRRT期间抗凝，咱们提议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其它抗凝办法 （2C）crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第19页枸橼酸分子式

4、：C6H8O7分子量192 枸橼酸-3 189 枸橼酸钙-1 229 枸橼酸三钠 258 枸橼酸三钠.2H2O 29420 离解常数（25）：Ka1=7.410-4，Ka2=1.710-5，Ka3=4.010-7 经过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐肝功效衰竭病人禁用crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第20页离子钙是内外源凝血路径主要因子crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第21页局部枸橼酸抗凝原理凝血过程需要游离钙参加；枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子能够恢复；枸橼酸钠可被机体充分代谢；采取枸橼酸能够在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血

5、液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常经过测定游离钙监测抗凝crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第22页枸橼酸代谢枸橼酸钙枸橼酸钙碳酸氢盐(1:3)钙代谢超滤低钙血症代谢碱中毒crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第23页枸橼酸抗凝普通路径无钙透析液枸橼酸螯合游离离子Ca2+枸橼酸废液监测过滤器后iCa2+以调整枸橼酸输注速率以确保抗凝效果枸橼酸主要在肝脏内代谢为HCO3-，结合Ca2+被释放出来输注钙溶液以补充在超滤液内丢失Ca2+回输血液与体内静脉血混合，使iCa2+恢复正常而且预防全身抗凝crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第24页作用原理用作局部抗凝（用于体外环路）螯合离

6、子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，造成滤器内严重低钙，滤器离子钙水平目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l病人血清离子钙目标范围= 1.1-1.3 mmol/lcrrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第25页枸橼酸抗凝在CRRT中优缺点优点：1.抗凝作用仅局限于体外环路。2.出血风险降低。3.不会造成血小板降低症。4.滤器使用寿命可能延长。缺点：1.劳动密集型（需要亲密监测钙离子浓度，PH和电解质）。2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒风险）3.枸橼酸内高钠负荷高钠血症风险。4.枸橼酸中毒（没有被代谢话）crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第26页临床适应证出血风险增高近期手术、创伤

7、病史活动性或近期胃肠道出血颅内病灶尿毒症性心包炎严重糖尿病性视网膜病恶性高血压严重凝血功效障碍肝素诱导性血小板降低症和血栓形成高钙血症crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第27页禁忌证严重肝功效衰竭和肌肉灌注量降低严重肝硬化枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）28 crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第28页局部枸橼酸抗凝操作与监测crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第29页准备与连接30常规肝素盐水预冲依据病情需要选择模式及参数设置稀释方案准备置换液crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第30页连接准备枸橼酸液及输液泵，在最靠近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路动脉端相连接准备Ca剂及输液器泵，将输

8、液管路连接至血滤管路静脉端crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第31页枸橼酸抗凝置换/透析液要求无钙：不含钙以最大程度地降低枸橼酸需要量低钠：枸橼酸钠及氯化钠会赔偿钠低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，降低碳酸氢盐负荷32 crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第32页枸橼酸液商品ACD（枸橼酸-葡萄糖抗凝剂）血液保留液3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml枸橼酸钠抗凝剂4%，200ml33crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第33页枸橼酸初始剂量由血流速决定以3%ACD-A为例泵入速度：为血流速2.0-2.5%泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60 xBFR(ml/mi

9、n) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min)34 ACD-AACD-A血流量 2% 2.5%100ml/min120ml/h150ml/h120ml/min144ml/h180ml/h150ml/min180ml/h225ml/hcrrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第34页钙剂量“钙剂量”定义为每升流出液中钙毫摩尔数，和从病人体内去除钙离子一致。钙输注和流出液成百分比钙输注自动依据流出液来调整crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第35页钙剂初始剂量36 5%氯化钙10%氯化钙10%葡萄糖酸钙5.8-7.2ml/h 2.9-3.6ml/h 8.8-11.0ml/h3%枸橼酸泵速4%3%枸橼

10、酸泵速2%3%枸橼酸泵速6.1%crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第36页枸橼酸局部抗凝方案举例说明CRRT血流速度为150ml/minACD-A初始速度=150 1.2=180ml/h10%葡萄糖酸钙速度=180 6.1%=11ml/h5%CaCI2速度=180 4%=7.2ml/hcrrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第37页监测方法：在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功效、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa动脉血气和生化检验监测应该不少于12小时1次。38 crrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第38页抗凝监测：枸橼酸剂量调整由膜后游离钙离子浓度决定静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hrcrrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第39页抗凝监测：钙剂剂量调整由体循环内游离钙离子浓度决定离子钙5%氯化钙10%葡萄糖酸钙1.45mmol/h 降低 4ml/h 降低 6.1ml/h1.21-1.45mmol/h降低2ml/h降低3.1ml/h1.0-1.2mmol/h维持不变维持不变0.9-1.0mmol/h增加2ml/h增加3.1/hcrrt连续肾脏替代疗法的抗凝治疗第4