三基三严合理用药

1、三基三严合理用药三基三严合理用药第1页药品合理应用以药品和疾病系统知识为基础，安全有效、经济、适当地用药。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药品合理应用三基三严合理用药第2页药品特殊性专属性两重性特定使用方法质量主要性云南省医师“三基”训练 操作手册三基三严合理用药第3页药品生物利用度药品进入人体后必须被吸收进入血液循环才能发挥治疗作用。生物利用度包含药品吸收速度与吸收程度。药品生物利用度是评价药品制剂质量主要指标之一。三基三严合理用药第4页已知会显著影响其制剂生物利用度药品化合物影响原因氨苄西林低水溶解度氯霉素结晶晶格灰黄霉素粒径大小青霉素V溶解度磺胺类粒径大小四环素复合配方抗微生

2、物药品药品动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版三基三严合理用药第5页比如：茶碱溶解度低，常与不一样盐或碱基形成复盐，以增加溶解度。氨茶碱便是茶碱与二乙胺复盐，其水溶解度较茶碱增大20倍，所以茶碱只有口服制剂，氨茶碱却能够制成注射剂。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药品合理应用三基三严合理用药第6页食物与服用方式影响减弱多见于一些有螯合剂形态药品，以及食物或服用方式对药品有破坏作用，比如：喹诺酮类，四环类 螯合大环内酯类破坏三基三严合理用药第7页增强包含促进吸收，或减慢吸收速率使作用时间延长，比如：饭后马上服用苯唑西林，吸收延缓，血药浓度

3、峰值降低，达峰时间延长，药品作用时间亦对应延长*。饭后服用头孢呋辛酯可到达最正确吸收,片剂吸收率增加（绝对生物利用度增加37%至52%）（胆盐作用）（说明书）。*抗微生物药品药品动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版三基三严合理用药第8页控、缓释制剂缓释制剂是指用药后能在较长时间内连续释放药品以到达延长药效目标制剂。控释制剂是指药品能在设定时间内自动以设定速度释放，使血药浓度长时间恒定地维持在有效浓度范围内制剂。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药品合理应用三基三严合理用药第9页半衰期短且需屡次给药药品。需要平稳且持久有效血药浓度。降低用药

4、总剂量。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药品合理应用三基三严合理用药第10页“首剂加倍”给药方案对于需要屡次给药治疗方案：1个半衰期间隔给药-5个半衰期达稳。第一次给予常见量加倍量（又称负荷剂量）-快速达稳（50%，即给药后24小时依然保持50%以上最大降压效果最好选取1天给药1次有连续24小时降压作用药品控缓释制剂。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药品合理应用三基三严合理用药第14页糖尿病治疗药品胰岛素敏感性抗类风湿激素类药人体免疫反应平喘药氨茶碱抗结核药早晨一次顿服抗贫血药，铁剂等晚间服用利尿药早晨服用解热镇痛药早晨服用（人体免疫反应）云南省医师“三基”训练 操作手

5、册 第14章 药品合理应用三基三严合理用药第15页合理联适用药分别治疗同一患者并存各种疾病增强主药疗效减轻不良反应三基三严合理用药第16页Another patient with resistant Enterococcus faecium meningitis was successfully treated with intrathecal teicoplanin plus intravenous clindamycin, rifampin, and ampicillin . A case of endocarditis due to vancomycin resistant Entero

6、coccus was successfully treated with quinupristin/dalfopristin, doxycycline and rifampin . 三基三严合理用药第17页“个体差异”与用药根源基因多态性特异性高敏性耐受性三基三严合理用药第18页关键合理有效性安全性经济性依从性三基三严合理用药第19页MIC意义药品对某种致病微生物最低抑制浓度。假如有几十甚至成百上千株同一个类微生物同时测试：抑制50%药品浓度MIC 50浓度抑制90%药品浓度MIC 90浓度表示了微生物对药品敏感度，即药品对微生物有效程度。三基三严合理用药第20页头孢菌素与青霉素药理作用辨析繁

7、殖期杀菌剂时间依赖性安全性：青霉素头孢菌素耐胃酸：头孢菌素青霉素过敏反应发生率及严重过敏反应发生率：青霉素头孢菌素三基三严合理用药第21页抗生素后效应（PAE）指细菌在抗生素作用下被杀灭或被抑制，但当抗生素去除，其浓度已降到MIC以下或降到可忽略不计时，细菌生长仍可受到连续抑制现象。氨基糖苷类、喹诺酮类对G杆菌有较满意PAE、碳青霉烯类有中等程度PAE、而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有。三基三严合理用药第22页Carbapenems have been reported to produce a post-antibiotic effect (PAE) lasting 1-2 ho

8、urs against many strains of Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, B. fragilis, S. aureus and E. faecalis Carbapenems三基三严合理用药第23页首剂效应如氨基糖苷类药品在首次接触细菌时，有强大杀菌活性，但当再次接触或连续接触时，并不显著增加，需间隔相当初间后才能再起作用，此效应支持氨基糖苷类药品日剂量单次给药方案。三基三严合理用药第24页药效学指标与临床疗效间相关性1、浓度依赖型抗菌药主要参数指标是：C max/MIC810，或AUC/MIC 1

9、00125时可取得良好疗效，亦可预防在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是T MIC 4050，即血药浓度到达或超出MIC 时间到达两次给药间期4050，细菌去除率可达85以上。三基三严合理用药第25页2605版“ 须知” 中喹诺酮给药方案1、左氧氟沙星 口服慢性气管炎急性细菌性感染、CAP、急性上额窦炎、皮肤软组织感染和复杂性尿路感染等。一日400mg，分2次，或一日500mg，一次服。静脉滴注国外应用左氧氟沙星使用方法用量为500mg，一日一次(500 milligrams intravenously every 24 hours for 7 daysmicrome

10、dex)。口服与静脉注射相同。2、洛美沙星、莫昔沙星、加替沙星一日一次，400mg。三基三严合理用药第26页27时间依赖性抗菌药 -内酰胺类给药方案选择效时量T 1/2长有利， 内酰胺普通半衰期较短，小于等于2小时。（头孢曲松8小时）45MBC杀菌率饱和T MIC=0.5三基三严合理用药第27页28 -内酰胺类抗生素给药给药方案选择标准是：因为其属于时间依赖性抗菌药，应尽可能缩短给药间隔，增加给药次数，把一天药量少许屡次给，但因为内酰胺类在输液中不稳定，需分屡次给药，暂时配制。三基三严合理用药第28页29静脉给予内酰胺类给药方案改变过程是一开始连续静滴，因为在输液中化学不稳定性，逐步转向间歇静

11、滴，现更倾向于在不停更换新配制输液基础上进行连续静滴，尤其是对半衰期短或MIC90大-内酰胺类。因为-内酰胺类抗生素毒性低，需要时亦可适当增加剂量，进行间歇静滴。三基三严合理用药第29页脑脊液（CSF）穿透动力学抗菌药品体内CSF杀菌效果取决与其由全身系统进入csf浓度。在稳态情况下，只有脂溶性或那些经过易化扩散物质能穿越血脑屏障。大分子量和复杂分子结构可限制药品对脑脊液通透性。抗微生物药品药品动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版三基三严合理用药第30页一些代表性药品CSF穿透性表现头孢曲松CSF/血清 1.327.0%可穿透婴儿和儿童有炎症脑膜。

12、与许多药品一样，对CSF穿透在脑膜炎早期比病程末期要轻易得多。结论：CSF中头孢曲松浓度不高，不过这些浓度超出了脑膜炎常见致病菌MIC许多倍（105600倍）抗微生物药品药品动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版三基三严合理用药第31页万古霉素在脑膜无炎症病人中，万古霉素对CSF穿透极差。在脑膜有炎症病人中，万古霉素在CSF中浓度刚才靠近或低于一些细菌最小杀菌浓度，如金黄色葡萄球菌，所以一些脑膜炎患者可能有必要鞘内（甚至脑室）给药，剂量为1520mg/kg/d.（注：替考拉宁不进入csf【说明书】）抗微生物药品药品动力学 H.-P.Kuemmerle

13、等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版三基三严合理用药第32页阿米卡星CEREBROSPINAL FLUID, 10% TO 20% 1) There is minimal penetration (10% to 20%) into the CSF of adult and pediatric patients with normal meninges. Penetration of the CSF does occur in patients with inflammed meninges (up to 50%), however when usual parenteral dose

14、s are given, CSF levels are relatively low.2) AMIKACIN enters the CSF with reported levels of 2.1 mcg/mL/24 hours following a single IM injection of 7.5 mg/kg. （注：此浓度为同一时刻血清浓度81%）Micromedex抗微生物药品药品动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版三基三严合理用药第33页左氧氟沙星与莫西沙星There is scarcely any data on moxifloxac

15、in (MFX) cerebrospinal fluid (CSF) penetration in humans. We studied plasma and CSF concentrations of MFX in a patient with tuberculous meningitis, observing an AUCCSF/AUCPlasma ratio of 0.74-0.94. These data support the concept that MFX is a useful agent inthe treatment of tuberculous meningitis.三基

16、三严合理用药第34页CEREBROSPINAL FLUID, limited Concentrations of ofloxacin in cerebrospinal fluid (CSF), in the presence of inflamed meninges, are 50% of serum concentrations .2) Following a 200 mg dose of ofloxacin (IV or PO), peak concentrations in CSF (0.4 to 1 mcg/mL) were observed 2 to 4 hours after ad

17、ministration in cancer patients without meningitis . Micromedex三基三严合理用药第35页Table. Side Effect and Drug Interaction Profile of the FluoroquinolonesParameterNorfloxacinCiprofloxacinOflox/LevofloxacinGatifloxacinTrovafloxacinMoxifloxacinGemifloxacinGI Upset2213232Photosensitivity0010000CNS Effects11223

18、11QTc prolongation1111111Theophylline interaction1110000Cation interaction4423134Warfarin interaction2100000For interactions: 0, none; +1, 1-20% change; +2, 20-40% change; +3, 40-60% change; +4, 60% change. For GI upset,QTc prolongation, photosensitivity, and CNS effects: 0, none; +1, 1-3%; +2, 3-5%

19、; +3, 5-10%; +4, 10%.Adapted from references: (20, 44, 183, 193, 199, 200, 201, 202, 203, 205) 三基三严合理用药第36页药品半衰期与药品选择苯二氮卓类药品选择抗菌药品选取抗高血压药选取抗凝血药品选择三基三严合理用药第37页肝、肾功效与药品使用依据脏器功效选择用药剂量调整用药监测三基三严合理用药第38页护肝药有用吗？肝细胞损害用药胆红素代谢障碍用药蛋白代谢易混同概念三基三严合理用药第39页循证医学与经验治疗循证医学不是排他医学，亦无法完全回答全部问题。对于普通并不紧迫慢性疾病，应该严格遵照证据，防止无须

20、要资源浪费，增加不良反应；但面临危重病情又缺乏证据时，医生依然要对患者主动抢救，此时经验和基础研究结论都能够成为治疗决议依据。三基三严合理用药第40页药品相互作用必须是治疗用药体外相互作用药品相容性青霉素庆大霉素阿仑膦酸钠钙剂体内相互作用药理学相互作用药效学相互作用药动学相互作用三基三严合理用药第41页他汀类药品安全性 Chiara Bolego等（Department of of pharmacoIogicaI Sciences ,University of Milan)世界医学杂志， Vo17 No17三基三严合理用药第42页他汀类药品安全性 Chiara Bolego等（Departme

21、nt of of pharmacoIogicaI Sciences ,University of Milan)世界医学杂志， Vo17 No17三基三严合理用药第43页他汀类药品安全性 Chiara Bolego等（Department of of pharmacoIogicaI Sciences ,University of Milan)世界医学杂志， Vo17 No17三基三严合理用药第44页药品不良反应与安全用药处方药与非处方药副反应 判别（程度、用药剂量）毒性反应变态反应继发反应治疗矛盾后遗效应撤药反应、首剂效应、药品依赖性、三致反应云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药品合理

22、应用三基三严合理用药第45页ADR类型类型A型B型与原有药理作用关系相关无关剂量依赖性有无可预测性能够难以发生率高低死亡率低高是否能经过调整剂量或给药方案处理能否三基三严合理用药第46页副反应与药源性疾病用药是风险性行为知情同意与患者权利反应与疾病关系（后果与危害程度）三基三严合理用药第47页预防办法是否适当用适应症及患者原因怎样用使用及保管方法用多少用多久三基三严合理用药第48页老人与儿童用药器官功效与成人差异药理学差异药效学差异药动学差异三基三严合理用药第49页孕妇以哺乳期妇女用药胎盘与乳汁穿透三致作用孕期及哺乳期妇女生理特点对授乳对象影响三基三严合理用药第50页药品评价有时，当一个畅销药

23、专利期满时候，能够制造一个实质上与之一模一样药品并申请专利，再唆使使用者转而使用新药就能够了。这种新药应该与旧药有一定程度差异以取得申请新专利资格。以Nexium为例。Nexium是英国阿斯利康企业(AstraZeneca)制造用来治疗胃溃疡一个质子泵抑制剂。它在年上市，恰好是该企业治疗胃溃疡畅销药Prilosec专利到期时候。这并非巧合。假如没有替换产品话，Prilosec专利到期带来损失对阿斯利康而言可能是致命。Prilosec曾经是全球最畅销药品，每年销售额高达60亿美元。当专利到期之后，它将面临与通用名药制造商竞争，它销售额将直线下降。制药业真相三基三严合理用药第51页为了预防这种损失

24、出现，阿斯利康企业制订了多方面战略，其中包含起诉可能通用名药制造商等，还有一个大胆计划。Prilosec是一个活性和一个非活性（被称为异构体）奥美拉唑（Omeprazole）分子混合物。企业将提取Prilosec活性组织，并将其申请专利，命名为Nexium（企业不会称其为“Prilosec二分之一”，不过实际上它就是这么），并将其宣传为对Prilosec改进，让大家在Prilosec即将过期之前转而使用这种新药。这个计划确实奏效了。制药业真相三基三严合理用药第52页在Prilosec专利即将到期之前，该企业取得了FDA对新药Nexium同意。随即，它发动了大规模广告攻势方便说服Prilosec

25、使用者和医生，Nexium是一个更加好新药。很快，Nexium就成为美国广告做得最多药品。媒体上处处都是Nexium广告“今天紫色药丸就是Nexium，由Prilosec制造商制造。”为了帮助完成药品转换，阿斯利康对Nexium定价略低于Prilosec，而且对医疗保险计划和医院给予折扣，无偿向医生赠予试用具，甚至还经过报纸提供优惠券。这场广告攻势年花费了企业5亿美元。最终，似乎一夜之间，Nexium新紫色药丸取代了Prilosec。很快该企业就停顿了在全部媒体上对旧药宣传。现在它们只提“叫做Nexium紫色药丸”。就好像Prilosec从来没有出现过一样（实际上，Prolisec现在作为一个非处方药来销售，为了填补Nexium个别成本）。制药业真相三基三严合理用药第53页许多人都对这个小说知之甚详，或者知道大约是怎么回事。他们知道制药企业耍这种阴谋，就是为了理直气壮地把药价定得很高。不过，你可能还不知道临床试验中猫腻。为了取得FDA对Nexium同意，阿斯利康需要做一些临床试验。这些临床试验中有些是将Nexium与抚慰剂进行比较，但还有四项是直接将Nexium与Prilosec进行比较（检测它们对食道溃疡疗效），这些试验对市场营销战略是非常关键。该企业想要证实Nexium比Prilosec好，是对旧药一个改进。制药业真相三基三严合理用药第54页请注意阿斯利康是怎