医院质控方案（医务科）

1、PAGE 6PAGE 【医务科】临床科室医疗质量控制评分标项目考核内容评分标准评分方式得分一、科室医疗质量管理10分1、制定质管方案及实施细则2无方案细则各扣1分2、制度规范及临时性任务落实情况2落实不到位扣1分/次3、质控方案落实到位2一处落实不到位扣0.5分4、质控记录完整及时4缺一次扣1分，不完整扣0.5分扣完为止二、单病种、临床路径5分1、制定方案及管理组织1无方案及组织扣1分2、每月统计分析开展情况，2无统计扣0.5分，无分析扣0.5分3、入组及完成率达标2每降低10个百分点扣0.5分三、核心制度执行情况10分1、管理制度及措施2无制度扣0.5分，无措施扣0.52、核心制度落实情况2

2、查看登记及病历记录，一项落实不到位扣0.5分3、跨科收治病人1发现一例扣1分4、住院30天以上患者上报5不上报1例扣1分，登记与上报不一致1例扣0.5分四、诊断治疗质量20分1、严格遵守诊疗操作常规10违反诊疗操作常规一次扣10分，执行不到位（病情分析及处理）扣1分2、入出院诊断符合率等质量指标1与同期下降视情况扣0.5-1分3、合理用药、合理检查4查看病历，一处不合理扣2分4、抗菌药物使用规范5查看病历，一次扣2分五、手术质量10分1、手术科室相关管理制度5查看制度及执行情况2、制度执行到位2查看病历及走访患者，一项不到位扣1分3、术后术前诊断符合率不低于95%1每下降2个百分点扣0.5分4

3、、防止出现非计划再次手术2因医师原因导致出现1次扣0.5分六、查房质量5分1、坚持执行大查房制度1发现1次未执行扣0.5分2、三级医师查房记录完整248小时内完成，缺一次扣2分3、危重患者及时查房记载清晰2急危患者8小时内，未完成扣1分七、医疗文书质量管理10分1、处方合格率不低于90%1每上升2个百分点扣0.5分2、病案甲级率不低于90%1每下降1个百分点扣0.5分3、防止丙级病历出现5发现1份扣5分4、按月足数归档2缺一份扣0.1分，扣完为止5、病历书写（复制），防止出现明显错误1发现一处扣0.5分.扣完为止八、教学科研管理5分1、制定年度新业务、技术开展计划1无计划扣1分2、开展科内业务

4、学习，资料完整备查 2缺一次扣1分（每月）3、积极参加三基学习考试，提高合格率2学习缺一人扣0.5，无故不参加考试扣200元/人，考试不及格扣100元/人，扣完为止九、医疗安全管理20分1、禁止非法执业5一人扣5分，扣完为止2、防止出现医疗缺陷、差错3发生一次扣1分，3、防止纠纷事故发生5发生1次责任性纠纷扣5分4、重复发生类似差错4第一次扣1分，以后翻倍5、不良事件报告3上报一例奖0.2分，迟报扣0.5，不上报扣2分十、 医德医风、服务质量管理5分1、杜绝生、冷、硬、推、收受索要红包现象3发现1次扣2分2、提高服务质量，畅通投诉渠道3发生一起投诉扣1分合计100临床科室医疗质量考核细则考核内

5、容标准分考核方法评分标准一 科室医疗质量管理10科室主任是医疗质量管理的第一责任人，科室要成立以科主任为组长的质控小组，制定质量管理目标和考核细则，并有专门的质量联络员。每月进行质量自查与评价，有整改措施，记录齐全，按科内考核细则考核到位。及时贯彻落实各项制度及规范（含医技科室）查质管方案及落实情况和质量检查记录一、科室质量管理1、按照质管方案及科室考核细则组织实施,记录完整奖励2分；2、质管方案落实不到位扣2分，不规范,欠具体扣2分,查质控记录本缺一次记录(每月一次)扣1分,一处不合要求扣0.5分，制度规范及临时性任务贯彻落实不到位扣1分；3、在迎接上级检查中出现问题影响检查结果扣2分，造成

6、不良影响扣罚科室主任200元。二 单病种控制及临床路径管理5科室有单病种控制及临床路径实施方案和管理小组，按规范执行，有专人对每月的单病种及临床路径开展情况进行登记和统计，参照“郧西县人民医院单病种临床路径实施方案”对科室统计情况和病案室病种统计进行比对明确专人统计上报分析，未落实此项工作扣1分，无统计分析扣1分，入组率不达标扣0.5-2分，按要求完成临床路径工作，每例奖励15元，临床路径入组率及入组完成率每下降10%扣0.5分。三 核心制度及重点医疗工作执行情况10严格执行医疗核心制度，贯彻落实“郧西县人民医院关于加强医疗质量管理的通知”，严格按照分科诊治的原则收治住院病人。通过随机抽查制度

7、执行情况、医疗文书记录、对患者投诉调查等相结合的方法无落实核心制度的具体奖惩措施扣2分，一项核心制度执行不到位扣1分，跨科收治病人扣1分，产科母乳喂养率80%，每少10个百分点扣1分。未按要求及时参加会诊的扣1分，组织会诊准备不到位的扣0.5分，擅自邀请院外会诊及外出会诊的，扣2分，应会诊而未申请者发现一例扣2分，全年会诊服从安排、表现突出的，全院前5名奖励500元，在会诊中弥补医疗缺陷表现突出的奖励2分，意义重大的奖励当事人或科室主任500元，提供疑难病例被采纳在全院讨论，一例奖励2分，科室无疑难病例讨论的扣1分，缺一例死亡讨论扣2分。四 诊断治疗质量30严格执行各项技术操作规范，做到合理检

8、查，合理用药，因病施治，抗菌药物使用控制在目标内，各种指标达标，遵照“医疗技术准入管理制度”,遵照激素类药物与血液制剂的使用指南。随机抽查规范执行及合理用药情况，根据统计科提供的指标考核违反诊疗操作常规一次扣10分,执行不到位一次扣1分;病情分析处理不到位一次扣0.5分，发现不合理用药、不合理检查一次扣2分，抗菌药物使用不合理一次扣2分，预防性使用抗菌药物比例超过科室目标责任值每超5个百分点扣1分，抗菌药物使用率与目标值高5个百分点扣1分，未按照医疗技术准入开展医疗技术项目的扣2分。 五 手术质量10严格执行围手术期管理制度，避免出现“非计划再次手术”随机抽查手术执行及手术相关文书情况无科室手

9、术管理制度细则扣1分，手术分级管理、手术审批、手术风险评估及安全核查、术前讨论等执行不到位一次扣0.5分，术后术前诊断符合率、一类切口甲级愈合率下降5个百分点扣0.5分，出现一次非计划再次手术扣1分,剖宫产率超过50%每10个百分点扣1分。六 查房质量5认真落实三级医师查房制度, 一般病人入院24小时有上级医师查房，一般急诊病人8小时内查房，危重病人随请随到，及时查房，上级医师查房须有病情的分析、诊断、治疗和预后的具体意见，并对自己查房和主持的病例讨论（病程）记录进行修改和签字。查看病历及主任查房记录本缺一次上级医师查房记录扣0.5分，危重患者未及时查房扣1分，查房质量不符合要求一次扣0.2分

10、，值班医师未坚守病房扣5分，危重及新入院患者未床前交接班查房扣1分，夜查房未到重点患者床前查房扣0.5分，一月出现两次以上扣2分，取消科主任当月夜查房补助，通报批评。七 医疗文书质量管理10科室有病案及医疗文书管理制度及检查记录、病案甲级率（90%）达标查运行归档病历及门诊处方无管理制度及检查记录扣1分，综合运行和归档病历平均分90分以上，排名前3名的分别奖励科室1000元，平均90分以下排名后3名的分别扣罚科室1000元。乙级病历一份扣罚书写者200元，扣科室2分，丙级病历一份扣5分，扣罚书写者500元，全年3份以上乙级病历或2份丙级病历的责任人延迟晋升一年，待岗3个月，科主任取消年终评先评

11、优,病历盲目复制，出现明显错误扣1分八 医师培训5科室有住院医师培养考核制度，业务学习及三基培训管理方案计划，并落实到位，积极参加院内三基培训和考核抽查业务学习及三基培训开展情况无制度及方案扣1分，科室未开展专科培训及考核的扣1分，无故未参加医院组织的培训学习扣0.5分/人，一人未参加三基考核扣200元，考核不及格扣100元，九 医疗安全管理10严格依法执业，学习掌握相关法律法规，有医疗安全及差错事故防范管理措施，有医疗不良事件上报制度，对科室出现的差错、投诉、纠纷有登记及讨论整改措施，落实病情告知及评估制度及危急值管理制度随机抽查与投诉、纠纷相结合出现一次非法执业扣5分，法律法规掌握不到位扣0.5分，出现一次医疗缺陷扣0.5分，导致纠纷事故的扣5分，出现差错未整改的扣1分，重复发生类似差错扣2分，对医疗风险充分识别、评估，未对重点范围的患者进行病情评估及告知签字，发现一例扣0.5分，由此引起纠纷的按医疗安全