病历质量评比活动方案

1、航天七三一医院病历质量评比活动方案为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作，我院拟于 2012 年 9 月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。一、活动主题提高病历质量，强化病历内涵。二、活动要求医院各住院病区每名书写病历的医生均需提供一份2012 年4 月 1 日入院截至 2012 年 8 月 31 日出院的患者终末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为手术病历；内科病历要求为住院 1 周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。三、上报时限2012 年 9 月 20 日 2012

2、年 9 月 29 日。 9 月 29 日中午下班前各科室将病历质量评比活动上报表格 （见附件 1 ） 报医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。四、评比标准医院病历评比评分标准 （见附件 2 ） 、卫生部病历书写基本规范和医院相关制度。五、评比方案整个评比过程分为四个阶段。各科日） 14 月 10 日至 8 月 10 年 2012 初评阶段（ 1.室主任、质量组长对本科病历进行初检，每科室重点推荐 2份病历，填写重点病历推荐表 （附件 3 ） 。复评阶段 （ 2012 年 10 月 15 日至 10 月 28 日） 。 由医院病案质量管理委员会成员从重点推荐病历中评选出 12 份优秀病历

3、，其中内、外科各6 份，并写明获奖理由。总结表彰阶段（ 2012 年 10 月 29 日至 11 月 4 日） 。根据 本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。巡展学习阶段（ 2012 年 11 月 5 日至 2013 年 2 月底） ： 将获奖病历及获奖理由制作成展板，在各个住院病区医生办公室巡展。六、奖惩措施奖励条款：本活动将评选出优秀病历 12 份，其中内外科病历分别评出一等奖1 名、二等奖2 名、三等奖3 名。处罚条款：未上交病历者，扣医生500 元；评比打分90 分以下的不合格病历，扣医生 200 元。六、联系方式各科室登录医院网站医疗之窗栏目，下载此次活动相关资料。附件1病历质量

4、评比活动上报表格科室：医师人数：序患者姓出入院时备医生姓住院12345678910111213141516附件2医院病历评比评分标准医生姓名:科室:患者姓名:病案号:项分项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况切；诊断填写不规范或不符IC标准一处分；确诊日期、院天数及出院情况不确切一处分；首页空项一处0.首页空白视为不合格病一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体空一处 0.分；诊疗经过不具体分；出院医嘱不具体分无出院记录视为不合格病（包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入 2小时内完成一般项目缺项一处 0

5、.分；主诉不规范、不简要、时间不确切现病史症状不系统一处分主诉与现病史不一致分既往个人、家族、婚姻史不确切一处分；查体遗漏阳性体征或与1病有关的阴性体征一处分，专科情况无分，过简分主要诊断不规范无住院记录视为不合格病由住院医师或值班医师书写，在患者入小时内完成时间不完整或缺项一处 0.分病历特点不简要或无重点分拟诊讨论无分析分，分析简单分，需鉴别无鉴别诊断1分；诊疗计划不具体无首次病程记录视为不合格病病人入4小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，主据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术天内应有术者或上医医师查看患者记首次查房不及时分，无分析分，分析不到位分；病出现明显缺欠而无主治审核纠正病

6、人入7小时内有主任查房,需在指导临床诊断与治疗中有显作用，查房内容要体现其专业水主查房不及时分；无分析分；分析不到位分医病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正无上级医师查房视为不合格病记录时间不全、不规范一处0.分；未按规定时间书写病程记或缺如，一处分；医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完成不时分；书写不全分；更改医嘱、重要检查结果回报无分记录一处分；抗生素应用不规范，或无依据一处分；病1分未反映病情变化，特殊治疗、输血等无记录或记录不规范分；交接班或月小结不规范有创操作记录过简或不规范一处分出院当天病程无上级医师同意出院记录分缺如一处扣1临终记录内容不全扣一分 2无有创操作记录或死亡病人无抢救记

7、录视为不合格病历.病例病人入院两周 仍未确诊须进 行疑难病例讨 论，重大、危重 及新技术或新 开展的手术及 探查术要进行 术前讨论，死亡 病历都讨论要进行死亡病 例讨论符合疑 难病历讨论及 手术前病例讨论而未讨分4论或死亡病历 未讨论扣4分，内容简单扣 2分，书写不规范扣1分会需进行术前讨 论的病例无术 前病例讨论视 为不合格病历 会诊申请内容 简单，科室不 明、时间不全， 扣1分；会诊目的不明诊记确，会诊不及 时、意见简单， 治疗原则不明确扣5分程无记录扣2分分；会诊情况病2录各种手术、麻醉 及有创操作必须有患者或委 托人签名的知 情同意书，病危 有病危通知书， 并有患方签名， 病情变化要及

8、 时向患方交知情待；非患者签名 的应签署授权 委托书病情变 化未向患方交 代，或记录无内 容及无患方签 字一处扣3分；同意病情交代有记 录，但无患方签字一处扣 10分或药物、重要及 特殊检查或治 疗未征得患方 同意并签字一 处扣2分；输血、使用自费项目2分；书非患者签名无 授权委托书或 非授权委托人 签署知情同意 书扣各种协议 书、手术向息书 不规范或不恰 当扣3分；放弃抢救、自动2分；出院无患方签 名或无明确后 果告知一处扣 无手术协议书 及麻醉前谈话 视为不合格病 历2分围每例手术必须 书写术前小结 及手术记录，由 术者或第一助 手（木着签名） 书写；手术者术 前一天应 有查看患 者记录；

9、手 术安全核查手术记录由于术着、 麻醉师及手术 巡查护士于手 术前共同完成 并签名；麻醉记 录由麻醉医师 于求后即刻完 成并签名；术后 病程记录由参 加期记手术后兀成，记 录术后患后生 命体征情况及 术后注意事项；术后连10分续三天每天至 少一次病程记 录录无术前小结及 手术前一天术 者查看患者记 录、非手术着或 一助书写的手 术记录或无术 者签名扣一处无手术安全核查记录扣分；2分；5写错或不规范 及缺术后病程 记录或记录内 容简单一处扣 无手术记录或 麻醉记录视为 不合格病历2分医嘱医嘱要填写规 范、清楚、完整， 与病历内容一 致；每项医嘱开 具或停止应有 医师的亲笔签 名；输血病历中 应有输血前九 项检查报告；及辅医嘱与病历内容不一致一处分；医嘱不规范或丢项、扣5分扣1分；医嘱开具或停 止无医师签名 扣漏项一处2分；无时间或时间不全或1助 检体温单记录漏 项一处扣分；缺 对诊断治疗有 重要价值的报告单扣告扣2分；已输血病历中无输血前九项检查报0.5分2查各项辅助检查报告要规范明确，病历书写及签名应规范