心悸-《中医内科学》教案

南方医科大学

教案

2006—2007学年春季学期

所在单位中医药学院______________

系、教研室中医内科教研室

课程名称中医内科学______________

授课对象2004级中医本科

授课教师周迎春_________________

职称副教授__________________

教材名称中医内科学______________

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南方医科大学教案首页

授课题目心悸授课形式理论大课

授课时间2006.9.5-2006.9.6授课学时4学时

1、了解心悸是临床常见病、多发病，了解其中西医包含的范围及西医诊断标准方面的

教学目的研究进展。

与要求2、熟悉心悸的病因病机、预后与转归。

3、掌握心悸的分类及证候特证、诊断、证治方药，相关疾病的鉴别要点。

1、说明心悸是以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主要表现主要特点的常见多发

病，也是有关疾病的常见症状。（15分钟）

基本内容2、讲解心悸以心神不宁为实，心神失养为虚的病机特点。（25分钟）

3、重点讲解心悸的证治方药，穿插病案举例。（100分钟）

4、讲解心悸的转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。（20分钟）

1、重点：心悸各证型的辨证论治；

重点

2、难点：（1）心悸病因病机的理论认识，（2）心悸症状特征的认识与理解；

难点

3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与讨论。

1、以课堂讲授教学为主。

主要教学

2、结合临床病例分析，加深理解。

媒体

3、形式以媒体为主，可配合部分图像教学。

Arrhythmia（心律失常）;Insufficiencyoftheheart-qi（心气虚型）；vInsufficiencyofthe

主要外

heart-yang（心阳虚型）；Deficiencyoftheheart-yin（心阴虚型）；palpitation,severe

语词汇

palpitation（心悸，怔忡）

1、《临床心电图学》第五版黄宛

有关本内容

2、心悸病因病机治疗的新观点

的新进展

1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，

主要参考资

全国高等中医药院校教材.•供中医等专业用）

料或相关网

2、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版

站

3、《实用内科学》人民卫生出版社，第十二版

系、教研室

审查意见

课后体会

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

《中医内科学》各论

心悸

教学内容与步骤：

1、心悸的概念（5分钟）

利用幻灯，描述心悸的概念及证候特征。

2、源流（10分钟）

幻灯：讲述历代医家对心悸的病名、病因病机、治疗的认识。

3、心悸的病因病机（25分钟）

幻灯：讲解心悸发病的病因、发病的机理及病位。

4、心悸的诊断与鉴别诊断（15分钟）

（1）诊断要点幻灯：讲解心悸的诊断要点。

（2）鉴别诊断

①提问：对一个心悸的病人应考虑哪些病证？

②幻灯：心悸与奔豚、卑蝶的鉴别要点

5、辨证论治：（85分钟）

（1）辨证要点

（2）治疗要点与治疗原则

幻灯.：讲解治疗原则及治疗要点

（3）分证论治

①幻灯：各证型的主症、治法、方药。

②板书：临证时随症、加减方药

（4）病案分析

①投影：病案

②学生分析问答：证型、治法、方药

③教师归纳

6、转归预后、预防与护理措施、研究进展（15分钟）

7、总结强化、复习思考题（5分钟）

8、结束

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教学过程

辅助手段和时间分

基本内容

酉己

【概说】

（-）定义（提问：什么叫心悸？）

心悸是以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主要表现的一种病证。

《说文解字》释“悸”为“心动也”。

包括惊悸和怔忡

惊悸—心悸因惊恐劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸。

怔忡——终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。

《证治准绳》曰：''怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动”。

（二）源流（提问：古代中医有什么学术观点？）

《内经》：''心澹澹大动"''心下鼓"''心怵惕"

《素问•平人气象论》：''胃之大络，名日虚里，…出于左乳下，其动应衣，...概说10分钟

宗气泄也。”幻灯

《素问•痹论》云：''风寒湿三气杂至，合而为痹也。..心痹者，脉不通，烦则

板书

心下鼓。”

精讲概念

《素问•三部九候论》：“参伍不调者病”。

《素问•平人气象论》“脉绝不治曰死，乍疏乍数日死”。简述历代沿革

《伤寒杂病论》：惊悸、心动悸、心下悸——炙甘草汤。

《丹溪心活》：“责之虚与痰”。

''怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动，

瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。”

《景岳全书》：由阴虚劳损所致。

《医林改错》：瘀血内阻——血府逐瘀汤。

（三）范围（提问：心悸相当于西医哪些疾病？）

各种原因的心律失常：如心动过速、过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室

传导阻滞、预激综合征、心功能不全、神经官能症等，以心悸为主要临床表现时，

参考本节论治。

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教学过程

辅助手段和时间分

基本内容

酉己

【病因病机】

风寒湿热

感受外邪--------►------►心虚胆怯

内舍于心心

伤脾停湿神------►心脾两虚心

饮食失调--------►不

化火生痰宁------►阴虚火旺

突遇惊恐或

七情变动►心------►心阳不振＞悸

忧思左怒失

劳欲过度气血亏虚所------►水阴凌心

体弱多病--------►养

阴阳两虚------►心血瘀阻

用药过度

药物中毒--------------痰火扰心\

►►板书

毒性药物

投影

（提问：从病机推理，应该有几个临床证型？）

【诊断】

（一）诊断要点（提问：如何诊断心悸？）

1.自觉心慌不安、心跳剧烈、神情紧张、不能自主、心跳或快或慢、忽跳忽止、

或呈阵发或持续。

2.伴随症：可见胸闷不适，易激动、心烦、少寐多汗、头晕乏力。中老年发作

频繁者，可有心痛喘促、肢冷汗出，或见晕厥。

3.诱因：可由情志刺激。惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒、饱食等。

4.脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟，弦、缓脉。

5.病史：既往可有心脏疾病史。

6.测血压、胸部x线、心电图、超声心动图等有助诊断。

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教学过程

辅助手段和时间分

基本内容

酉己

（二）鉴别诊断（提问：胁痛应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。）

1.真心痛

真心痛I心慌不安f心前区疼痛为主

心悸J有诱因I无心前区疼痛

2.奔豚

奔豚I心中躁r从少腹起，上冲心下至咽喉，发作欲死，如豚状

心悸J动不安1自觉心慌不安，无上下冲逆感

3.卑蝶：以心神异常为主，痞塞不欲食，心中有所歉，爱处暗室，见人则惊避,

似失志状

心悸自觉心慌，无神志异常

（三）辨证要点（提问：心悸的辨证要点有哪些？如何辨证？）

1.确定是否为心悸----必以心慌不安为主症。

2.区别惊悸怔忡

惊悸怔忡

与情绪因素有关由久病体虚、心脏受损所致

多为阵发性多为持续性心悸

起病速，病情轻心中惕惕，不能自控，活动后加重

可自行缓解病情较重，起病渐进

不发时如常人不发时可有脏腑虚损病变

多为功能性改变多为心脏器质性病变

3.辨证候虚实

虚——脏腑气血阴阳亏虚

实----痰饮、瘀血、火邪

注意：本虚标实，虚实夹杂，复合证候。

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教学过程

辅助手段和时间分

基本内容

配

4.把握脉象变化

(1)快速型心悸

数——息六至

疾------息七至

极------息八至投影

脱------息九至

板书

浮合------息十至

(2)过缓型心悸

缓------息四至

迟------息三至

损------息二至

败------息一至

夺精——两息一至

(3)不整型心悸

促——数时一止，止无定数

结—缓时一止，止无定数

代—缓时一止，止有定数

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教学过程

辅助手段和时间分

基本内容

酉己

5.病证对照参考

功能性---快速型心悸——心虚胆怯

冠心病气虚血麻，痰瘀交阻

风心病心脉痹阴

心肌炎——气阴两虚，瘀阻心脉

心衰----心阳不振，水气凌心

6.预后转归

1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。

2.反复发作、持续发作者，病重较难治。

3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。

4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。

5.以来乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预后不良。投影

板书

（四）治疗原则

扶正----一补益气血，调理阴阳，配合养心安神。

祛邪一一一化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。

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教学过程

辅助手段和时间分

基本内容

酉己

【辨证论治】(提问：心悸分几个证型？)

(-)心虚胆怯(提问：心虚胆怯证如何辨证？)

1.辨证依据：

(1)心悸不宁，善惊易恐，坐卧不宁；

(2)少寐多梦，易惊醒，恶间声响，食少纳呆；

投影

(3)苔薄白,脉弦细。

板书

具⑴+(2)或(1)+(3)均可

2.治法：养心安神，镇惊定志。

3.方药：安神定志丸。(提问：本方组成有哪些药物？)

龙齿琥珀磁石——镇惊安神；

朱砂茯神菖蒲远志一一安神定志；

人参益气养心。

4.临床应用：

心气不足——加四君子汤；

心阳不振——加桂枝、附子；

自汗——加浮小麦，山萸肉、乌梅、麻黄根；

挟瘀加丹参、桃仁、红花；

心血不足——加熟地。阿胶；

心气郁结——加柴胡、郁金、合欢皮；

挟湿——加泽泻、茯苓。

朱砂又名丹砂、辰砂，安神、定惊、解毒，是天然的辰砂矿石，主要成硫化汞,

人体半衰期65-70天，排泄缓慢，长期超量服用引起蓄积中毒。

1995年版《中国药典》中，把朱砂剂量规定为0.1-0.5克，使用时间不能过长。

一般不超过7天。不可直接见火，分离出汞，毒性更大。避免与含铝的器皿接触，

防止汞铝中毒；不宜与胶类中药同服，不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂，如朱

茯苓、朱远志等。不与含溟化物西药同服。碘化汞与溪化汞毒性更大。

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

(二)心脾两虚

1.辨证依据：(提问：本证的特点是什么？)

(1)心悸气短、头晕目眩、少寐多梦、健忘；

(2)神疲乏力。纳呆食少、腹胀便滴；

(3)面色无华、舌淡红、脉细弱。

具(1)+(2)或(1)+(3)均可

2.治法：补益养心、益气安神。

3.方药：归脾汤。

当归、元肉----补养心血；

黄黄、人参、白术、炙甘草——益气以生血；

茯神、远志、酸枣仁——宁心安神；

木香——行气、补而不滞。投影

南宋.严用和《严氏济生方》归脾汤并无当归、远志，板书

明薛立斋在《校注妇人良方》中加当归、远志。

方中有茯神、酸枣仁、远志宁心安神。这三者有何异同？

“生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠”

4.临床应用：

气阴两虚——炙甘草汤。

“脉结代、心动悸”

平衡阴阳，调和气血。

阴虚明显,则阴药生地、麦冬、阿胶要重用；

阳虚明显，则阳药桂枝重用；

气虚明显,则气药党参重用

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

(三)阴虚火旺

1.辨证依据：

(1)心悸易惊、心烦失眠、五心烦热、口干盗汗；

(2)头晕、耳鸣、腰酸、目眩；

(3)舌红少律、苔少或无、脉细数。

具备(1)或(1)+(2)或(1)+(3)均可

2.治法：滋阴清火、养心安神。

3.方药：黄连阿胶汤。

黄连黄苓一一清心火；

投影

阿胶芍药鸡子黄——滋阴养血。

4.临床应用：板书

阴虚甚——加龟板、熟地或天王补心丹；

火旺甚——加知母、黄柏、丹皮；

兼瘀热——加丹参、赤芍、丹皮；

兼痰热一一加温胆汤。

《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之”

酸枣仁二升炒，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川萼二两。

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

（四）心阳不振

1.辨证依据：

（1）心悸不宁、胸闷气短、动则尤甚；

（2）形寒怕冷；

（3）面色苍白、舌淡苔白、脉虚弱或沉细无力。

具备（1）+（2）或（1）+（3）均可

2.治法：温补心阳、安神定悸。

3.方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

桂枝炙甘草——温补心阳：

生龙骨生牡蛎——安神定悸。

4.临床应用：投影

阳虚甚——北黄人参附子；

板书

兼水饮——萼参子泽泻五加皮；

兼瘀血——丹参赤芍；

兼阴虚——麦冬五味子。

缓慢性心律失常：

麻黄附子细辛汤

《伤寒论》301条：“少阴病,始得之，反发热,脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。

麻黄去节2两，细辛2两，附子炮1枚，去皮破8片。

《伤寒论》281条云：“少阴之为病，脉微细,但欲寐也。”

“细辛不过钱”

中成药：心宝丸（主要由洋金花、鹿茸、肉桂、三七等制成）

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

(五)水饮凌心

1.辨证依据：

(1)心悸。胸闷痞满、渴不欲饮、浮肿、尿少；投影

(2)眩晕、呕恶流涎、形寒肢冷；

板书

(3)舌谈苔滑、脉弦滑或沉细而滑。

具备(1)+(2)或(1)+(3)均可

2.治法：振奋心阳、化气利水。

3.方药：苓桂术甘汤。

茯苓——淡渗利水；

桂枝、炙甘草——通阳化气；

白术——健脾祛湿。

4.临床应用：

浮肿尿少——加泽泻防己摹荡子；

恶心呕吐---加陈皮、法夏；

喘咳——加杏仁、桔梗；

兼瘀血——加当归、川苜、丹参；

肾阳虚衰——加真武汤。

《素问•汤液醪醴论》提出“去苑陈菜”、“开鬼门，洁净府”

《金匮要略》“腰以下肿，当利小便”

泻肺利水，开鬼门，洁净府治疗水饮和活血化瘀

强心利水，活血化瘀

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

(六)血瘀气滞

1.辨证依据：

(1)心悸、胸闷、心痛时作、痛如针刺、唇舌紫暗;投影

心悸日久不愈、唇甲青紫、舌紫暗有瘀，脉涩、或见结、

(2)板书

代脉。

具备1项即可

2.治法：活血化瘀、理气通络。

3.方药：桃仁红花煎。

桃仁红花丹参赤芍川芳——活血化瘀；

元胡香附青皮——理气通络；

当归——和血养血。

4.临床应用：

气滞重——加柴胡积壳；

气虚——加北黄党参；

血虚----加首乌杞子熟地；

阴虚——加麦冬女贞玉竹；

阳虚——加附子肉桂；

心痛甚——加五灵脂田七乳香没药。

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辅助手段和时间

基本内容

分配

（七）痰浊阻滞

1.辨证依据：

主症；心悸气短，胸闷胀满。

投影

兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大

板书

便秘结。

舌象；舌苔白腻或黄腻。

脉象：弦滑。

治法：理气化痰，宁心安神。

方药：导痰汤。

半夏、陈皮、制南星、枳实理气化痰；

茯苓健脾祛痰、安神；

远志、酸枣仁宁心安神。

临床应用：

纳呆腹胀，兼脾虚者，加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金；

心悸伴烦躁口苦，苔黄，脉滑数，系痰火内扰，心神不宁，可加茵陈、苦参、黄

连、竹茹，或用黄连温胆汤；

痰火伤津，大便秘结，加大黄、瓜萎；

痰火伤阴，口干盗汗，舌质红，少津，加麦冬、天冬、沙参、玉竹、石斛；

烦躁不安，惊悸不宁，加生龙骨、生牡肠、珍珠母、石决明以重镇安神。

【转归善后调摄】

保待身心愉快，避免精神刺激。

保证充分休息，避免劳倦过度（以不觉劳累为度）。

保证饮食有节，避免刺激性食物，低脂低盐。

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

【研究进展】

1、缓慢性心律失常

缓慢性心律失常的中医治疗，传统方剂中以麻黄附子细辛汤、生脉散、阳和汤、参

附汤应用进展

重点介绍麻黄附子细辛汤

温阳益气改善窦房结功能；减轻传导阻滞

实验研究：

麻黄具有显著的发汗解热、平喘镇咳、抗炎、抗过敏、镇痛以及中枢兴奋作用，而

且尚有显著的肾上腺素能神经兴奋效果。使血压升高、心搏增加、血糖升高。

附子有显著的强心，扩张外周血管、抗炎、镇痛、兴奋肾上腺皮质及抗寒冷作用。

附子的强心作用与其所含去甲基乌头碱有关，能显著兴奋B受体，故除强心外，还能

扩张血管、松弛平滑肌、升高血糖等。心脏功能改善及外周血管扩张，可使心悸、胸

闷、脉迟或结代症状改善。对异搏定、烟碱所诱发的小鼠缓慢性心律失常有一定的防

治效果，表现为改善房室传导，加快心率，恢复正常窦性心律，可能是6受体部分激动

而作用于慢通道,发挥其抗缓慢性心律失常的作用。

中成药心宝丸主要适用于病态窦房结综合征之阳虚有寒者。可增快心率,改善窦房

结自律性，增强窦房传导功能及非阿托品样作用，其提高心率的作用可能直接作用于窦

房结或者兴奋心脏B受体。

注意细辛、麻黄、附子等性偏发散，走位表浅，在鼓动心阳过程中又易耗散心阳，

补肾阳药物为主，辅以益脾阳，鼓动心阳的药物淫羊蕾、补骨脂、鹿茸等并参以化瘀治

疗传导阻滞，方能标本兼顾。

治疗不可忽视“淤瘀学”“病毒”及“免疫损伤”因素。

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

2、快速性心律失常研究

粉防己碱：对氯彷、肾上腺素、哇巴因等诱发的多种实验性动物心律失常都有拮

抗作用。

黄连素（小糜碱）：1985年Shaffer报道本品有心脏正性肌力和负性频率作

用;Ksiezycek等还观察到有抗实验性心律失常作用，临床主要用于室性心律失常的治疗。

延胡索碱：其生物碱水溶性部分为季胺碱（碱I）,水不溶性部分为叔胺碱（碱H）。

碱I对心电图的影响与乙胶腆吠酮相似，可引起心率减慢、心电图T波增宽、QT延长;

碱H对心电图的影响与奎尼丁相似，可引起P、QRS波增宽,PR、QT延长，对心率和T

波影响不明显。对房性早搏有一定治疗作用。

苦参总碱：能对抗氯仿、肾上腺素、乌头碱诱发的多种实验性心律失常。房早、

室早有效。

常咯琳：是从常山的主要成分——常山乙素结构改造研制而成的，为我国所创制,

与奎尼丁相似。对乌头碱、哇巴因、氯化领、乙酰胆碱、电剌激及冠脉结扎引起的多

种动物心律失常均有显著的对抗作用。本品对阵发性室性心动过速、频发性室性早搏

疗效较好，对室上性心动过速疗效较差。有肝肾功能损害、白细胞减少等副作用。

宁心碱：具有奎尼丁样抗心律失常作用。

钩藤总碱：对乌头碱、氯化领及氯化钙诱发的大鼠心律失常均有对抗作用，能明

显减慢犬及大鼠的心率，其作用与抑制异位起搏点及窦房结，减慢房室及房内传导有

关。

苦参总黄酮:对氯仿及乌头碱等引起的心律失常有一定治疗作用，其作用机理系直

接减慢心肌细胞的自发搏动频率。

皂鼠类抗心律失常药物的研究：

强心鼠类抗心律失常药物的研究：

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教学过程

辅助手段和时间

基本内容

分配

操作病例