ada关于糖尿病诊治指南

1、 美国糖尿病协会（ADA）糖 尿 病 诊 治 指 南 解 读American Diabetes Association (ADA） 第1页介绍年1月1日，美国糖尿病协会（ADA）官方杂志Diabetes Care发表文章对糖尿病诊疗标准进行更新，今年这一指南主要改变包含：妊娠糖尿病诊疗使用75 g口服葡萄糖耐量试验和新诊疗标准；血压控制在新证据基础上强化了控制目标个体化主要性；对肾病筛查和治疗进行修订包含了晚期慢性肾脏并发症管理；去除了对儿童和青少年糖化血红蛋白控制目标低限，并对个体化治疗和安全性进行合理讨论第2页指南中证据级别A 有组织完善、广泛、随机对照研究证据明确支持；B 有组织完善队列

2、研究支持性证据；C 较差对照或非对照研究支持性证据；E 教授共识或临床经验。第3页 糖尿病诊疗标准 1、A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织认证方法进行。并与（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）检测进行标化 2、 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹定义是最少8小时未摄入热量，或 3、OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）标准进行，用75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 4、有高血糖经典症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。 如无明确高血糖症状，结果应重复检测确认

3、。第4页在无症状患者中进行糖尿病筛查在无症状成人，如超重或肥胖BMI25kg/m2）并有一个以上其它糖尿病危险原因，应该从任何年纪开始筛查糖尿病并评定未来糖尿病风险。对没有这些危险原因人群，应从45岁开始筛查。（B）假如检验结果正常，最少每3年复查一次。（E）为筛查糖尿病或评定未来糖尿病风险，A1C、 FPG或2h 75g OGTT均是适用。（B）对于那些已经确定未来糖尿病风险增加人群，应该深入评定并治疗其它心血管疾病（CVD）危险原因。（B）第5页妊娠期糖尿病筛查和诊疗 在有危险原因个体中，产前首次就诊时用标准诊疗标准筛查未诊疗2型糖尿病。（B）在未知是否含有糖尿病怀孕妇女中，在妊娠2428

4、周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病。（B）妊娠糖尿病妇女在产后612周筛查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史妇女应最少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）第6页预防/延缓2型糖尿病 对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或A1C 在5.76.4%之间（E）患者，应该制订长久计划，以减轻体重7%，增加体力活动，每七天进行最少150分钟中等强度（如步行）体力活动。（B） 定时随访咨询对成功非常主要。（B） 基于节约糖尿病预防潜在医疗费用，这种咨询费用应由第三方支付。（E） 对于那些可能发展为糖尿病高危人群，如含有各种危险原因，尤其是尽管进行了生活方式干预后

5、血糖仍进展（如A1C6%），能够考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病。（B） 糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。（E）第7页血糖监测 每日屡次胰岛素注射或采取胰岛素泵治疗患者，应该进行自我检测血糖（SMBG）天天3次或以上。（A） 对于胰岛素注射次数少或仅采取口服药品或医学营养治疗（MNT）患者，SMBG或许有利于治疗成功。（E） 餐后SMBG或许有利于餐后血糖控制达标。（E） SMBG医嘱后，应确保患者取得SMBG初始指导和定时随访评定，并用SMBG数据指导和调整改疗。（E） 对于年纪25岁以上1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低A1C水平

6、有效方法。（A） 即使在儿童、青少年和青年患者中降低A1C证据不强，不过CGM或许有利于该人群治疗。这种仪器应用与成功治疗含有相关性。（C） CGM能够作为SMBG一个补充，尤其适宜无症状低血糖和或频发低血糖患者。（E第8页糖化血红蛋白（A1C） 对于治疗达标（血糖控制稳定）患者，每年应该最少进行两次A1C检测。（E） 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每季度进行一次A1C检测。（E） 在需要改变治疗方案时可适时检测A1C。（E）第9页成人血糖控制目标 已经有证据显示降低A1C到7%左右或以下可降低糖尿病微血管和神经并发症，假如在诊疗糖尿病后马上治疗，能够降低远期大血管疾病。所以，在许多非

7、妊娠成人合理A1C控制目标是7%。（B） 因为对多个随机试验进行深入分析提醒，A1C值靠近正常在微血管结局方面确实能够取得小益处，所以在一些患者假如没有显著低血糖或其它副作用，提议更严格A1C目标或许也是合理。这些患者或许包含那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无显著心血管并发症病人。（B） 相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其它严重疾病及糖尿病病史多年患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当血糖检测、应用了包含胰岛素在内各种有效剂量降糖药品，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）第10页糖尿病自我管理教育 糖尿病诊疗确定后应该按国家标准接

8、收DSME。（B）自我管理和生活治疗效果是DSME结局关键，应该作为治疗一部分进行评定和监测。（C） DSME必须有心理课，因为情绪会显著影响糖尿病预后。（C） 因DSME能够节约花费并能改进预后（B），所以费用应该由第三方支付者负责。（E）第11页医学营养治疗整体提议 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接收个体化MNT，假如能在熟悉糖尿病知识注册营养师指导下完成更加好。（A） 因为能够节约花费并可改进预后原因（B），MNT应该被相关保险企业及其它支付所覆盖。（E）第12页医学营养治疗能量平衡、超重与肥胖 在超重和肥胖胰岛素抵抗患者，已经证实适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。所以，提

9、议全部超重或肥胖糖尿病患者或有糖尿病危险原因患者减轻体重。（A） 对于减轻体重，低碳水化合物饮食、低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在短期内（最少2年）或许有效。（A） 对于低碳水化合物饮食患者，监测其血脂、肾功效和蛋白质摄取（有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案。（E） 体力活动和行为矫正是控制体重主要组成部分，同时最有利于保持减轻体重（B）第13页医学营养治疗糖尿病一级预防 在2型糖尿病高危人群中，预防办法重点应强调生活方式改变，包含适度减轻体重（7%）和规律体力活动（每七天150分钟），饮食控制如降低碳水化合物摄取、低脂饮食能够降低发生2型糖尿病风险，所以提议糖尿病高危人群进行生活方式

10、改变。（A） 对于2型糖尿病高危人群，应该勉励食用美国农业部推荐膳食纤维高含量食品及全谷食物。（B）第14页医学营养治疗糖尿病治疗提议：糖尿病治疗中营养素 碳水化合物、蛋白质和脂肪最正确百分比或许应该调整，以满足糖尿病患者代谢目标和个人喜好。（E） 不论采取计算法、食品交换份法或经验估算来监测碳水化合物摄入量，也是血糖控制达标关键策略。（A） 对糖尿病患者，当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有利于血糖控制。（B） 饱和脂肪摄入量不应该超出总摄入能量7%。（A） 降低反式脂肪摄入量能降低LDL胆固醇，增加HDL胆固醇；所以应降低反式脂肪摄入量。（B）第15页医学营养治疗其它营

11、养提议成年糖尿病患者假如想饮酒，每日摄入量应限少许（成年女性天天1杯，成年男性2杯）。（E） 不提议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长久安全性证据。（A） 个体化饮食计划应包含优化食物选择，以满足全部微量元素每日提议允许量（RDAs）/饮食参考摄入量（DRI）。（E）第16页体力活动 糖尿病患者应该每七天最少进行中等强度有氧体力活动（5070最大心率）150 分钟。（A） 对无禁忌证2型糖尿病患者勉励每七天进行3次耐力运动。（A）第17页心理评定与治疗 糖尿病治疗应包含心理学和社会状态评定。（E） 心理筛查应该包含但不限于：对疾病态度、对治疗和预后期望值、情感/情绪状

12、态、普通及与糖尿病相关生活质量、生活起源（经济上、社会和情感方面）以及精神病史。（E） 当自我管理较差时，应筛查如抑郁和糖尿病相关压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍等心理问题。（C）第18页低血糖 治疗症状性低血糖首选葡萄糖（1520g），也可选取任何含有葡萄糖碳水化合物。假如治疗15分钟后SMBG依然为低血糖，应该再次给药。一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续追加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。（E） 全部严重低血糖高危患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会怎样用药。胰高血糖素不要求必须由专业人员给予。（E） 对于无症状低血糖或出现过一次或屡次严重低血糖糖尿病患者，应该降低血糖控制

13、目标，以严格防止最少在近几周内再次发生低血糖，还能够部分逆转无症状性低血糖并降低未来发生低血糖风险。（B）第19页减肥手术 BMI35 kg/m22型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关并发症经过生活方式和药品治疗仍难以控制者，能够考虑进行减肥手术治疗。（B） 接收了减肥手术2型糖尿病患者应接收长久生活方式咨询与医学监测。（E） 尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间2型糖尿病患者接收减肥手术也可更加好控制血糖，但当前没有充分循证医学证据提议，除研究之外对BMI35 kg/m2 2型糖尿病患者进行减肥手术。（E） 2型糖尿病患者减肥手术长久获益、花费效益比及风险，应该经过设计良好随机对照试

14、验与适当药品及生活方式治疗加以比较研究。（E）第20页免疫接种 年纪6个月糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。（C） 全部2岁以上糖尿病患者须接种肺炎球菌疫苗。年纪64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包含肾病综合征、慢性肾病及其它免疫损害者如器官移植后。（C）第21页高血压血压控制筛查和诊疗 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。收缩压130mmHg或舒张压80mmHg患者，应该改天重复测量。再次测量仍收缩压130mmHg或舒张压80mmHg，可确诊为高血压。（C）第22页高血压血压控制目标血压大多数糖尿病患者收缩压控制目标为130 mmHg是适当。（C） 基于患者特点和对治疗应答，

15、较高或较低舒张压目标可能适当。（B）糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg。（B）第23页高血压血压控制治疗 收缩压130139 mmHg或者舒张压8089 mmHg患者能够仅接收生活方式治疗，假如3个月血压依然不达标，则加用降压药品治疗。（E）在诊疗或随访时，较重高血压患者（收缩压140mmHg，或者舒张压90mmHg），除了接收生活方式治疗外，还应接收药品治疗。（A） 高血压生活方式治疗包含超重者减轻体重，包含低盐饮食、增加钾摄入DASH饮食方式；适量饮酒以及增加体力活动。（B） 第24页高血压血压控制治疗合并糖尿病高血压患者药品治疗方案应该包含一个血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）或者

16、血管担心素受体拮抗剂（ARB）。假如其中一个不能耐受，应该用另一个代替。假如血压依然未达标，当患者肾小球滤过率（GFR）30 mlmin/1.73 m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR30 mlmin/1.73 m2时，应该加用袢利尿剂。（C） 常需各种药品联合治疗（最大剂量2种或更各种药品）以使血压控制达标。（B） 假如已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功效和血钾水平。（E）患糖尿病和慢性高血压患者在妊娠期间，为了母亲长久健康和降低胎儿发育损害，提议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。（E）第25页血脂异常血脂治疗筛查 大多数

17、成人糖尿病患者每年应最少测量空腹血脂一次。处于血脂异常低危状态成人（LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），能够每两年评定血脂一次。（E）第26页血脂异常血脂治疗治疗提议 糖尿病患者生活方式干预包含：降低饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇摄入；减轻体重（如有必要）；增加体力活动，以改进血脂。（A） 全部以下糖尿病患者，不论血脂水平怎样，应该在生活方式干预基础上使用他汀类药品： 1、 有明确心血管病（CVD）。（A） 2、 没有CVD，不过年纪超出40岁并有一个以上CVD危险原因者。（A） 3、 对上述低风险

18、人群（如没有明确CVD及年纪在40岁以下者），假如患者LDL-C100 mg/dl或者含有多个CVD危险原因，提议在生活方式干预前提下，考虑使用他汀类药品治疗。（E） 第27页血脂异常血脂治疗治疗目标 没有CVD糖尿病患者，主要目标值是LDL-C 100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A） 伴有CVD糖尿病患者，应使用大剂量他汀使LDL-C70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）假如最大耐受剂量他汀类降脂药没有到达上述治疗目标，LDL胆固醇比基线降低约30-40%是另一个替换目标。（A）其它指标治疗目标是TG 40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C50mg/d

19、l（1.3 mmol/l）。然而，他汀类药品控制LDL-C达标仍是首要选择。（C） 假如最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其它降脂药品使血脂达标，但还未有评定其CVD结局和安全性研究。（E） 妊娠期间禁用他汀治疗。（E）第28页抗血小板药品 心血管危险原因增加1型及2型糖尿病患者（危险性10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75162 mg/day）。这包含大部分男性50岁或女性60岁，并最少合并一项其它主要危险原因（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C） CVD低危成年糖尿病患者（CVD风险5%，如男性50岁或女性130/80 mmHg）一旦确诊，应该马上开始药品治

20、疗。（E） ACEI类药品应该是治疗高血压首选药品，因为其潜在致畸副作用，应进行适当生殖咨询。（E） 控制目标值是血压连续130/80 mmHg，或低于同年纪、性别、身高组第90个百分位数。（E）第47页儿童和青少年（DM）血脂异常筛查 1、全部2岁儿童在诊疗糖尿病后，假如符合以下条件之一，应该在血糖得到控制后马上检验空腹血脂谱： 1）高胆固醇血症家族史（总胆固醇240 mg/dl）； 2）家族在55岁前出现心血管事件； 3）家族史不明。假如无须担心家族史，应青春期（10岁）后开始进行首次血脂筛查。全部患糖尿病儿童在青春期或青春期后都应在确诊时进行空腹血脂筛查测定（血糖控制好以后）。（E） 2

21、、 假如血脂不正常，均应该每年监测血脂。如LDL胆固醇值在可接收危险水平以内2.6 mmol/l，应该每5年复查血脂谱。（E）第48页儿童和青少年（DM）血脂异常治疗 1、开启治疗应该包含优化血糖控制和依据AHA饮食步骤实施医学营养治疗，目标是降低饮食中饱和脂肪含量。（E） 2、对于10岁以上儿童患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C160 mg/dl（4.1 mmol/l）， 或LDL-C 3.4 mmol/l且伴一个以上心血管病（CVD）危险原因，应该加用他汀类药品。（E） 3、治疗目标是LDL-C2.6 mmol/l。（E）第49页儿童和青少年（DM）视网膜病变 儿童10岁且

22、患糖尿病35年，应该进行首次眼科检验。（E） 首次检验后，普通提议每年进行常规随访。按照眼科医师提议，能够降低检验次数。（E）第50页儿童和青少年（DM）乳糜泻 1、1型糖尿病儿童血清IgA水平正常者，在诊疗糖尿病之后应该尽早检验组织型谷氨酰胺转移酶类或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。（E） 2、 如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、肠胃胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发不能解释低血糖或血糖控制不良时，应该复查。（E） 3、抗体阳性儿童应该转诊给胃肠病学教授进行内窥镜和活检评定。（E） 4、活检确诊乳糜泻儿童应该咨询擅长糖尿病和乳糜泻营养师，安排无麸质饮食。（E）第51页儿童和青少年（DM）甲

23、状腺功效减退症 1、 1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。（E） 2、 代谢控制正常后应检测TSH浓度。假如TSH水平正常则每12年复查一次。假如患者有甲状腺功效异常症状、甲状腺增大或生长发育速度异常，随时复查。第52页DM孕前治疗 准备怀孕患者应尽可能将A1C控制到靠近正常（7%）。（B） 从青春期开始，全部育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。（C） 计划怀孕糖尿病妇女，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD评定，假如有治疗指征应该给予治疗。（E） 孕前应评定患者所用药品，因为治疗糖尿病及其并发症惯用药品对于孕妇来说可能是禁忌

24、或不推荐使用，包含他汀类、ACEI类、ARB类药品和大多数非胰岛素降糖药。（E） 因为许多妇女可能是意外怀孕，在全部育龄妇女考虑怀孕所禁忌药品潜在风险和受益，并通知用这些药品患者。（E）第53页老年人DM 对于活动自如、无认知障碍、预期能够长久生存患者，应该选择年纪较轻成人糖尿病治疗目标。（E） 老年糖尿病患者血糖控制目标不需如上述那么严格，不过全部老年患者都应防止出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症。（E） 老年患者其它心血管风险原因应该依据患者实际情况及处理后利弊考虑治疗。对于全部患者都应该及时主动治疗高血压。调整血脂和阿司匹林治疗在预期寿命长于一级和二级预防试验患者中，或许有益。（E）老

25、年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化标准，尤其应该注意那些引发功效障碍并发症。（E）第54页住院糖尿病患者治疗 全部住院糖尿病患者都应建立明确病历档案。（E） 全部糖尿病住院患者都应进行血糖监测，并将监测结果通知全部治疗团体组员。（E）第55页住院糖尿病患者治疗 住院患者血糖控制目标：n 危重患者：血糖连续高于10 mmol/l患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，提议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/l之间。（A）n 更严格目标，如6.17.8 mmol/l对一些患者可能是适当，只要在无显著低血糖前提下能到达这一目标。n 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是

26、安全有效，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖风险。（E）第56页住院糖尿病患者治疗住院患者血糖控制目标： 非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。假如用胰岛素治疗，餐前血糖目标普通应7.8 mmol/l，随机血糖60岁)和肾损害患者应防止使用，格列吡嗪缓释剂服药次数少，不经肾脏排泄，对轻度肾损害较佳，顺应性亦佳。使用这类药品应先从小剂量开始，餐前30分钟服用，低血糖是这类药品主要不良反应，在使用中应注意预防发生。第60页降血糖药品2 、双胍类药品二甲双胍类药品能改进胰岛素敏感性，能降低肝糖输出，增强周围葡萄糖摄取，增强肠道对葡萄糖利用，降低脂肪酸氧化和增加葡萄糖转运载体数量，不刺激内源胰

27、岛素分泌，单独使用不引发低血糖，不但可降低空腹血糖及糖化血红蛋白，还可使HbA1c深入降低，对肥胖患者，可做为一线药品，并能降低体重，与磺脲类药品适用，可显著改进血糖控制和代谢异常，并能降低2型糖尿病患者胰岛素用量。主要不良反应为恶心、腹胀、腹泻、口腔金属味等，随餐眼药，剂量可逐步加大至5001500mgd，经肾排泄，对肾功效衰竭(血清肌酐值高于15 mg1)，引发肾功效损害疾病(脱水、严重感染和严重缺氧)；心、肝功效衰竭、酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒、昏迷前期等均禁用。第61页降血糖药品3 -葡萄糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶是一个能使不被吸收复合碳水化合物分解成小肠可吸收单糖，葡萄糖苷酶抑制剂则经过抑制该酶作用而延迟或降低餐后血糖升高。主要代表药品有阿卡波糖(Acarbose)又名拜糖平和伏格列波糖(Voglibose)又名培欣。主要降低餐后血糖水平。长久应用降低糖化血红蛋白及空腹血糖。副作用主要为胃胀、腹胀，与剂量相关，为一过性，用药剂量应迟缓调整，无肾毒作用，并不受肾功效影响。进餐时服用。低血糖时只能用葡萄糖。第62页降血糖药品4 噻啶烷二酮类药品噻唑烷二酮类是一类新型胰岛素致敏剂，单独使用不引发低血糖。其代表药品有曲格列酮、罗格列酮，前者已发觉有时可能发生致死性肝损害而少用，后者可增加心血管疾病死亡率,提议尽可能不用。第63页降血糖药品5餐时血糖调整剂 这是一