ada糖尿病指南版

1、/10/101CDA糖尿病诊疗指南1第1页/10/102糖尿病定义糖尿病是一组以血糖增高为特征代谢疾病群高血糖是因为胰岛素分泌缺点和/或作用缺点所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引发眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激原因可造成急性代谢紊乱如DKA和高渗状态2第2页/10/103一. 糖尿病流行趋势3第3页/10/104世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukraine全部其它国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄

2、联邦墨西哥巴西埃及日本全部其它国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名国家国家1995(百万)2025(百万)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.4第4页/10/105 中国： 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3.21% 4.76% 20： 6% 20： 10.6% 10.9%（改标准） ： 9.74 15.5 年： 10(18岁以上)增速远超预期！估算：糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482

3、亿！5第5页/10/106一级预防：预防2型糖尿病发生二级预防：在已诊疗糖尿病患者中预防糖尿病并发症发生三级预防：延缓已发生糖尿病并发症进展，降低致残率、死亡率、改进生存质量糖尿病三级预防6第6页/10/1072型糖尿病危险原因不可改变危险原因可改变危险原因年纪糖尿病前期家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动降低多囊卵巢综合症可增加糖尿病发生风险药品宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病社会环境7第7页/10/1088第8页/10/109预防糖尿病应采取高危人群优先策略，应依据糖尿病风险程度进行针对性筛查。指南首次提出中国糖尿病风险评分表

4、，总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。9第9页/10/1010二. 糖代谢（起源和去路）10第10页/10/1011血糖来和去肝脏和肌肉储存糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪11第11页/10/10121、假如，假如 ，血糖就增高了糖原分解非糖物质食物血糖糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈12第12页/10/1013调整血糖激素：降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素 保持平衡另外：血糖管理糖调整激素13第13页/10/10142、假如，假如 ，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇、甲状腺素、生

5、长激素肾上腺素、胰高糖素 产生降低、作用降低产生过多、作用增强14第14页/10/1015 糖尿病发病原因热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件所以： 胰岛素和升糖激素正常人，吃糖和饭再多，也不会患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！15第15页/10/10163020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时 间正常人胰岛素和血糖曲线 16第16页/10/1017Time060010001400180022

6、0002000600800600400200Insulin secretion (pmol/min)正常人 1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人胰岛素分泌Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777017第17页/10/1018糖尿病发病根源 胰岛素分泌缺点绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主 和或 胰岛素作用障碍胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 18第18页/10/1019三. 糖尿病诊疗和分型19第19页/10/1020血糖从正常不正常进展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病双高-糖尿病

7、6.1 mmol/L7.0mmol/L7.8 mmol/L11.1 mmol/L双高-糖尿病前期20第20页/10/1021糖尿病诊疗标准（WHO 1999）诊疗标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L* 糖尿病症状（高血糖所造成多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力含糊等急性代谢紊乱表现）加： 1）随机血糖 11.1 或 2）空腹血糖（FPG）7.0 或 3）葡萄糖负荷后2小时（OGTT-2h）血糖11.1无糖尿病症状者，需另日重复检验复核21第21页/10/1022糖尿病分型：1. 1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性2. 2型糖尿病 3. 其它特殊类型糖尿病4. 妊娠糖尿病（GDM）22第2

8、2页/10/1023其它特殊类型糖尿病： A胰岛细胞功效遗传性缺点 第7、12、20号染色体基因突变 B胰岛素作用遗传性缺点 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征（Leprechaunism） Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其它 C胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其它23第23页/10/1024 D内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其它 E药品或化学品所致糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激

9、素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其它 F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其它 G不常见免疫介导性糖尿病：僵人综合征、胰岛素本身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其它 H其它与糖尿病相关遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其它24第24页/10/1025四. 糖尿病临床表现25第25页/10/1026一、代谢紊乱表现： 1、多尿：

10、 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感显著 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二、伴发病症表现： 1、能够有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人能够脑梗死、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育迟缓高血糖相关表现26第26页/10/1027一、急性并发症： 1、糖尿病酮症酸中毒： 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包含： 1、大血管并发

11、症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其它病变 5、糖尿病足 6、其它：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 急慢性并发症表现27第27页/10/10281、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病微血管病变能够降低心肌供血，影响患者心肌功效，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状左心室收缩功效异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现经典间歇性跛行症状糖尿病心血管病变28第28页/10/10293、糖尿病心脏神经病变： 早期：迷走神经损害，引发心动过速； 后期：

12、交感神经也受损，形成类无神经调整心脏， 表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；29第29页/10/1030 糖尿病肾脏病变包含：1、糖尿病特有病变： （1）糖尿病性肾小球硬化症： （结节性特异性最高、弥漫性、渗出性） （2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变： （1）糖尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎） 糖尿病肾脏病临床上“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有糖尿病性肾小球硬化症30第30页/10/1031糖尿病眼病包含： 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最有特殊性；糖尿病

13、眼病31第31页/10/1032包含： 1、周围神经病变： 对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变） 不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变） 神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变） 4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变32第32页/10/1033临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常： 包含刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot 关节(关节逐步肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功效受限不显著。关节疼痛和功效受限与关节肿胀破坏不一致为本病

14、之特点。)肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或 消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足33第33页/10/1034糖尿病足Wagner分级法 0期：高危险足，无溃疡。 1期：浅表溃疡，无感染。 2期：较深溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有 脓肿或骨感染。 3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿形成或骨髓炎。 4期：局部坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。 5期：全足坏疽。34第34页/10/1035五、糖尿病综合管理35第35页/10/1036饮食diet运动exercis药品drug 糖尿病治疗五驾马车监测monitor 缺一不可！教育education 国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理36第

15、36页/10/1037（一）糖尿病患者教育目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导37第37页/10/1038落实糖尿病管理团体主要组员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家眷其它组员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定时随访和评定系统38第38页/10/1039糖尿病自然进程、表现、危害、怎样预防并发症个体化治疗目标个体化生活方式干预方法和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测，测定结果意义和对应干预方法自我血糖监测、尿糖

16、监测和胰岛素注射等详细操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理详细技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应对方法糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护内容39第39页/10/1040（二）糖尿病患者监测指标1、尿糖测定： 方法：晨尿尿糖测定、二十四小时尿糖测定等 意义：肾功效（肾糖阈）正常时：尿糖可反应病情 肾小球硬化时：尿糖不能反应病情 尿糖不能作为糖尿病诊疗依据，仅用于随访病情2、血糖测定：-准确地反应抽血当初病情及治疗效果 点血糖：反应某一点病情 动态血糖检测仪：反应二十四小时内血糖改变； 40第40页/10/10413、糖化蛋白测定： 糖化血红蛋白（A1c）： 反应糖尿病病人近

17、23个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白（果糖胺）：反应糖尿病病人近23周内血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定： 原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+ 连接肽（4A）+ C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血；测定胰岛素和C肽水平，能够反应胰岛细胞分泌功效。 方法：空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确！41第41页/10/1042 5、尿微量蛋白测定意义： 糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜电荷屏障以及结构屏障刚才开始受损，带负电荷小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白滤过就开始增加，而此时其它大分子、带正电荷蛋白质尚不能滤出。所以检测尿液中滤出小分子尿微量蛋白能够发觉早期糖尿病

18、肾病。 尿微量蛋白家族有： 白蛋白 转铁蛋白（TRF） 尿NAG（ N乙酰D氨基葡萄糖苷酶） 视黄醇结合蛋白（RBP） 血、尿2-微球蛋白测定42第42页/10/1043 6、其它检测项目： 血脂水平： 肾功效： 电解质： 血浆渗透压：= 2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底摄影 足神经血管检验 心电图43第43页/10/1044监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高BMI血压空腹/餐后血糖HbA1c尿常规胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功效心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变相关检验糖尿病患者监测频度44第44页 糖化血红蛋

19、白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案金标准血糖控制未到达目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检验一次HbA1c 血糖控制到达目标糖尿病患者应每年最少检验2次HbA1c45第45页血酮测定在DK及DKA诊疗过程中,血酮体水平高于正常是必要诊疗标准之一。英国成人DKA指南和中国高血糖危象诊疗与治疗指南将血酮体3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测+以上)作为DKA 诊疗三大主要标准之一；后者还提议随机血糖重复高于13. 9mmol/L患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA状态。在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA即时诊疗和临床诊疗安全性评定有着主要意

20、义。46第46页/10/10471、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接收个体化医学营养治疗控制总能量摄入，合理均衡分配各种营养物质依据体重情况适当降低总能量摄入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病医学营养治疗47第47页/10/1048抵达并维持理想血糖水平降低心血管疾病危险原因，包含控制血脂异常和高血压提供均衡营养膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者降低体重目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应经过均衡营养计划恢复并长久维持理想体重2、医学营养治疗目标48第48页/10/1049理想体重估算标准体重（千克)=身高（厘米）105理想体重：标准体重 1

21、0%肥胖： 标准体重 20消瘦： 标准体重 1416 mmol/L、显著低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不宜运动运动频率和时间为每七天最少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度运动包含：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每七天最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者年纪、病情及身体承受能力相适应养成健康生活习惯，将有益体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应提议患者调整食物及药品，以免发生低血糖运动治疗标准（四）糖尿病运动治疗52第52页/10/1

22、053不一样运动项目所消耗热量运动项目 消耗热量（卡/小时）坐着100站着140做家务150-250散步210慢速游泳300中等速度行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车66053第53页/10/1054口服降糖药品GLP-1受体激动剂肾糖重吸收抑制剂（五）高血糖药品治疗54第54页/10/1055双胍类作用机制降低肝脏葡萄糖输出改进外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%2%低血糖风险单独使用不造成低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生危险性其它作用降低肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）55第55页/10/1056磺脲类

23、作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%2%低血糖风险使用不妥能够造成低血糖，尤其是在老年患者和肝、肾功效不全者其它作用增加体重56第56页/10/1057化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控释片glipizide-XL55.020.061225格列齐特gliclazide80803201020612格列齐特缓释片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5

24、格列美脲glimepiride1，21.08.0245惯用剂型剂量57第57页/10/1058噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不造成低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险58第58页/10/1059化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44834二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515452(达峰时间)37惯

25、用剂型剂量59第59页/10/1060格列奈类作用机制刺激胰岛素早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其它作用体重增加60第60页/10/1061化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈钙片mitiglinide calcium1030600.230.281.2惯用剂型剂量61第61页/10/1062-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用

26、不造成低血糖其它作用不增加体重，而且有使体重下降趋势不良反应胃肠道反应62第62页/10/1063化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglibose0.20.20.9米格列醇Miglitol50100-300惯用剂型剂量63第63页/10/1064DPP-4抑制剂作用机制经过抑制DPP-4 而降低GLP-1在体内失活，增加GLP-1在体内水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其它作用不增加体重64第64页/10/1065化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列

27、汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5维格列汀Vildagliptin50100242惯用剂型剂量65第65页/10/1066GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不显著增加低血糖发生风险其它作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见66第66页/10/1067化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉

28、鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413惯用剂型剂量67第67页/10/1068（六）高血糖胰岛素治疗68第68页/10/1069 1、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充 适合用于还有部分胰岛功效残留轻症糖尿病患者2、替换治疗 停用口服降糖药品，改为胰岛素替换 适合用于胰岛功效基本耗竭晚期糖尿病，或发生各种应激情况患者胰岛素基本使用方法69第69页/10/1070可调整胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胃旁路手术Gastric Bypass胆胰分流术BPD手术方式手术效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病手术治疗70

29、第70页/10/1071六、中国2型糖尿病治疗流程和控制目标（CDA）71第71页指南更新关键点1.糖尿病并发症流行病学2.提出中国糖尿病风险评分表3.暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊疗切点4.降糖药品选择和治疗路径5.减重治疗6.糖尿病神经病变诊疗路径：主要依据症状和体征进行诊疗，不再强调神经传导速度检测7.综合控制目标8.代谢综合征诊疗标准9.妊娠期糖尿病10.老年糖尿病11.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上12.糖尿病特殊情况：糖尿病合并感染防治72第72页/10/107373第73页/10/1074中国2型糖尿病治疗路径74第74页/10/1

30、075新诊疗2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径75第75页/10/1076中国糖尿病病人综合控制目标空腹血糖控制目标改为4.47.0 mmol/L（为3.97.2 mmol/L）；非空腹10 mmol/L。-毛细血管血糖血压控制目标改为140/80 mmHg（为130/80 mmHg）。甘油三酯控制目标为1.5 mmol/L（为1.7 mmol/L）；合并心血管病时，LDL-C控制目标为1.8 mmol/L（为2.07 mmol/L）；未合并心血管病，不过年纪40岁并有1种心血管危险原因者，LDL-C控制目标为2.6 mmol/L（为2.5 mmol/L）TCH控制目标为4.

31、5 mmol/L男性HDL-C1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/LBMI24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mol）男性2.5，女性3.576第76页/10/1077 1.有明确CVD。A 2.无CVD，不过年纪超出40岁并有一个或多个CVD危险原因者（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。A 3.对低风险患者（如无明确CVD且年纪在40岁以下），假如患者LDLC2.6mmol/L或者含有多个CVD危险原因，在生活方式干预基础上，应该考虑使用他汀类药品治疗。C 无显著CVD糖尿病患者，LDL-C目标值是2.6 mmol/L。B 有显著CVD糖尿病患者，用大剂量他汀使LDL-C1.8 mmol/L。B 假如最大耐受剂量他汀没有到达上述治疗目标，LDL比基线降低约3040%是一个替换目标。B TG 1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L是理想。C 妊娠期间