人工气道的管理

1、 人工气道管理第1页 临床护理实践指南（） 机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸吸治疗协会() 有创机械通气和无创机械通气 气道湿化解读 美国呼吸治疗协会（）引用标准第2页人工气道概述第3页上呼吸道口、咽 、鼻、喉下呼吸道 气管 、支气管、肺 内分支支气管保护作用 咽反射、喉反射、气管反射、隆突反射 人工气道概述第4页 人工气道概述 人工气道是指为确保气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立有效连接。人工气道概念第5页 人工气道概述 维持气体通道通畅，改进缺氧状态，通气功效 建立去除分泌物路径 进行机械通气治疗 人工气道目标第6页Cuff外径15mm接头带刻度导管单向阀X线显

2、示线指示球气囊充气线第7页其它气管插管第8页 常见气管切开套管第9页人工气道管理第10页 位置管理 气囊管理 湿化管理 气道吸引 其它护理 拔除 并发症人工气道管理第11页 位置管理 气囊管理 湿化管理 气道吸引 其它护理 拔除 并发症人工气道管理第12页 气管插管位置管理主导管尖端在气管中段，距离隆突2-3cm。 经口：（222）cm 经鼻： （272）cm 儿童：双唇12cm(年纪/2)过长时当剪掉 第13页 人工气道管理位置管理 用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音 手法充气能顺利地抬起胸廓 气管插管内有泠凝湿化气 X片检验证实导管在正确位置第14页人工气道管理位置管理气管导管固定 胶布固定法

3、 线绳固定法 弹力固定带固定 支架固定专用胶布固定加寸带固定法第15页人工气道管理位置管理气管切开固定第16页 人工气道管理位置管理 证实导管在正确位置 正确固定插管位置 给患者变换体位时，预防拉出气管套管 每班统计测量插管深度并做好交班 做好心理护理及健康宣传教育 适当上肢约束或应用镇静剂，预防脱出第17页 位置管理 气囊管理 湿化管理 气道吸引 其它护理 拔除 并发症人工气道管理第18页 人工气道管理气囊管理封闭气道，预防机械通气漏气预防口咽分泌物、胃内容物误吸固定气囊作用第19页 人工气道管理气囊管理 提议：高容低压套囊不需要间断放气。维持高容低压套囊压力25cmH2O-30cmH2O之

4、间。 机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（)毛细血管灌注压（25H2O） 第20页人工气道管理气囊管理最小闭合容量技术定义 气囊充气后吸气时无气体漏出步骤 听诊器放置在气管处，向气囊内注气，听不到漏气声后，再抽出0.5ml，可闻及少许漏气声后，再注气，直到听不到漏气声。第21页提议：有些人工气道患者应常规进行气囊压力监测。 机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（)人工气道管理气囊管理定时检测气囊压力 天天2-3次 充血性心衰、糖尿病、常期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等第22页人工气道管理气囊管理检测气囊压力方法 向清醒患者说明气囊压力测定目标及意义。在监测过程中嘱患

5、者平静呼吸，勿咳嗽。应用最小闭合容量技术，将听诊器放于气管处，向气囊内少许迟缓充气，直到吸气时听不到漏气声为止。将气囊压力监测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处，调整气囊压力在适当范围内。防止过多、过快地抽出和充入气囊气体。患者出现烦躁不安、心率加紧、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检验气囊压力。吸机连续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，马上通知值班医师进行处理。放气前，先吸净气道内及气囊上滞留物 临床护理实践指南（）第23页 人工气道管理气囊管理 气囊上滞留物第24页 人工气道管理气囊管理 气囊上滞留物去除(可

6、冲洗气管导管）使用有气囊上分泌物引流功效气管导管时，应用适宜负压连续或间断进行分泌物去除，或使用Evac泵。临床护理实践指南（）第25页 位置管理 气囊管理 湿化管理 气道吸引 其它护理 拔除 并发症人工气道管理第26页人工气道管理湿化管理有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关主要作用。一些严重情况下，气道分泌物过于黏稠可造成气管插管阻塞。然而，当前仍无明确观点表明额外加热、加湿对于无创通气含有明确必要性，不过湿化确实能够增加无创通气患者舒适度。湿化主要性 有创机械通气和无创机械通气气道湿化解读 美国呼吸治疗协会（）第27页

7、人工气道管理气道湿化 主动湿化 被动湿化 雾化加湿 气道滴注不论何种湿化, 都要求近端气道内气体温度到达37, 相对湿度100% , 以维持气道黏膜完整, 纤毛正常运动及气道分泌物排出, 以及降低VAP 发生率。 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（)第28页主动湿化是指经过加热湿化器进行主动加温加湿 MR730 MR850MR410 第29页第30页被动湿化是经过热湿交换器（人工鼻）来进行第31页热湿交换器更换时间 提议:推荐每七天更换一次热湿交换器。 湿化器更换频率基于3 项类试验证据，较少更换温湿交换器能够轻度降低VAP 发病率。降低温湿交换器更换频率可看作是一项降低费用办法。

8、预防VAP指南 加拿大危重病协会加拿大重症监护试验小组 第32页雾化吸入无加热功效过分湿化危险增加感染机会第33页气道滴入 有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者血氧在吸痰后短期内显著下降，所以在存在肺部感染患者不推荐常规应用。 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（）第34页提议：不实施吸痰前常规使用生理盐水（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)； 机械通气患者气道吸痰临床

9、实践指南 AARC美国呼吸病协会()提议：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。 机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（）第35页脱机未拔管患者怎样气道湿化1、将未经湿化氧气直接插入气道2、主动加湿器（气切面罩、T管）3、人工鼻第36页 湿化过分痰液过分稀薄，需不停吸引听诊气道内痰鸣音多病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机反抗可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。 湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出听诊气道内有干鸣音导管内可形成痰痂病人可出现突然吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。 人工气道管理气道湿化 湿化满意痰液稀

10、薄，能顺利吸引出或咳出导管内无痰栓听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音呼吸通畅，病人平静。第37页 位置管理 气囊管理 湿化管理 气道吸引 其它护理 拔除 并发症人工气道管理第38页人工气道管理分泌物吸引 降低动态肺顺应性或功效残气量、肺不张、缺氧或低氧血症、损伤气管或支气管粘膜组织、支气管收缩或支气管痉挛、增加了微生物在下呼吸道定值、脑血流量改变及颅内压增加、高血压、低血压、心律失常.吸痰禁忌症？ 研究表明，没有绝正确吸痰禁忌症。 机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会(）吸痰危害并发症？第39页应在什么时候吸痰？ 提议：气管内吸痰仅仅是在病患有痰时候，而不是常规性； （It i

11、s recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ；人工气道管理分泌物吸引机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会()第40页人工气道管理分泌物吸引 病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘迫症 听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音 气道压力：呼吸机气管压力升高警报 生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低 第41页怎样选择吸痰管大小？ 提议：儿童和成人使用吸痰管小于气管导管内腔50%，婴幼儿小于70；（It is sug

12、gested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；人工气道管理分泌物吸引 机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会()第42页人工气道管理分泌物吸引 提议尽可能使用小吸痰管，吸痰管直径不得超 过成人人工气道内径二分之一，提供一个内外导 管直径比：成人0.5，婴幼儿和小孩0.5- 0.66。8号气管插管选择多少号吸痰管？8

13、0.50.33=1270.50.33=10 吸引压力应尽可能设置低些，并能有效清 除分泌物。试验数据表明缺乏适当最大吸引 水平。吸痰负压(成人40-53.3kPa，儿童40.0kPa， 婴幼儿13.326.6kPa，新生儿13.3kPa 第43页采取什么样吸痰方式？ 人工气道管理分泌物吸引 机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会() 提议：应用吸氧浓度、PEEP高或有肺塌陷危险成人，提议使用密闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for

14、lung derecruitment, and for neonates)； 提议：婴儿使用密闭式吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)； 第44页密闭式吸痰保护帽通路转向阀滴注/灌洗接口（即将安装单向阀）双向旋转弯管接头保护套带深度标识双密度可更换吸痰管带安全盖负压吸引控制阀包装中还有:9 cm 连接管支气管镜检验专用帽导管封帽人工气道管理分泌物吸引第45页人工气道管理分泌物吸引 有利于连续机械通气 及维持氧合。 能够预防有饱和度降低 高危病人在开放式吸

15、 痰造成肺塌陷。 简便 防护作用缺点硬度、费用、不能吸口鼻腔密闭吸痰优点第46页吸痰管应插入多深？ 人工气道管理分泌物吸引 机械通气患者气道吸痰临床实践指南 AARC美国呼吸病协会() 提议：依据婴儿和儿童吸痰研究，使用浅吸痰代替深吸痰 。（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)第47页AARC人工气道管理分泌物吸引 浅吸痰可预防损伤气道粘膜。 没有数据表明深吸痰优于浅吸痰，并 且深吸痰可能造成更多不良事件。

16、第48页吸痰过程中监测项目人工气道管理分泌物吸引 生命体征： 血压、心率、心律、呼吸频率、 型态、血氧饱和度 吸痰次数、分泌物性质、痰量 患者主观感受 第49页痰液粘稠度判断人工气道管理分泌物吸引 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰 后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 度（中度粘痰）：痰外观较度粘 稠，吸痰后有少许痰液在玻璃接头内壁滞 留，但易被水冲洗洁净。 度（重度粘痰）：痰外观显著粘稠， 常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻 璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。第50页 位置管理 气囊管理 湿化管理 气道吸引 其它护理 拔除 并发症人工气道管理第51页人工气道管理其它护理手卫生！第52页

17、45人工气道管理其它护理常规半坐卧位！提议:推荐对无禁忌证患者采取45o角度半卧位。 预防VAP指南加拿大危重病协会加拿大重症监护试验小组 第53页 加强口腔护理 口腔护理 口腔冲洗人工气道管理其它护理第54页人工气道管理人工气道管理其它护理气管切开护理 伤口护理 内套管清洗第55页 位置管理 气囊管理 湿化管理 气道吸引 其它护理 拔除 并发症人工气道管理第56页人工气道管理拔除气管插管拔除 拔管前给予充分吸氧，观察生命体征和血氧饱和度。 吸净气道、口鼻内及气囊上分泌物。 2人配合，1人解除固定，1人将吸痰管置入气管插 管腔内，另1人用注射器将气管导管气囊内气体迟缓 抽出，然后边拔除气管导管

18、边吸引气道内痰液。 拔管后马上给予吸氧，观察患者生命体征、血氧饱 和度、气道是否通畅等。 帮助患者排痰，必要时继续吸引口鼻内分泌物。临床护理实践指南（）第57页人工气道管理拔除气管切开套管更换及拔除 换金属套管：先吸氧，吸净痰液，做气囊上 滞留物去除；松气囊，直接拔出气管套管再 更换金属套管（外套管+内芯）。 拔金属套管前要经过半堵管、堵管。可直 接拔出后，局部可用蝶性胶布，无需缝合， 数日后创口愈合。第58页人工气道管理拔除注意 备好抢救设备及插管用物，做好再插管准备。 拔管前充分吸尽患者气道及口鼻腔分泌物。 拔管后观察患者氧饱和度及有没有声嘶、喘鸣、 呼吸困难等表现。 第59页 位置管理 气囊管理 湿化管理 气道吸引 其它护理 拔除 并发症人工气道管理第60页人工气道管理人工气道管理并发症并发症 人工气道常见并发症：导管移位、气道梗阻、 气道损伤、出血、感染等。 气管切开并发症：早期并发症（出血、皮下 气肿 、气胸、纵隔气肿