出血性疾病病人的护理

1、出血性疾病病人的护理出血性疾病病人的护理第1页概 念止血：血管损伤时，血液可自血管外流。此时，机体经过一系列生理反应，在各种机制参加下，使出血停顿，即止血。出血性疾病：是因为正常止血机制发生障碍，引发自发出血或轻微损伤后出血不止一组疾病。发病机制：有三方面原因。微血管壁异常；血小板质或量改变；凝血功效障碍。一、概 述出血性疾病病人的护理第2页分 类依据发病机制分为三类：（一）血管壁异常1遗传性 如遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜等。2取得性 如感染、化学物质、药品、血管病变等引发，以及维生素C、P缺乏症、过敏性紫癜、糖尿病、库欣病等。出血性疾病病人的护理第3页分 类（二）血小板异常

2、1血小板数量降低 血小板生成降低：如再生障碍性贫血、白血病、感染；血小板破坏过多：如特发性血小板降低性紫癜；血小板消耗过多：如血栓性血小板降低性紫癜、弥散性血管内凝血。2血小板增多 原发性：如原发性血小板增多症。继发性：如慢性粒细胞白血病、感染、创伤及脾切除术后等。3血小板功效异常 遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。继发性：如抗血小板药品、感染、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等引发。出血性疾病病人的护理第4页分 类（三）凝血异常1遗传性 各型血友病、遗传性凝血酶原缺乏症、遗传性纤维蛋白原缺乏症等。2取得性 严重肝病、尿毒症及维生素K缺乏症。（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为取得性疾病，

3、如因子抗体、抗凝药品治疗、蛇咬伤等。（五）复合性止血机制异常 1遗传性 血管性血友病。 2取得性 弥散性血管内凝血。出血性疾病病人的护理第5页 临床特点 血小板、血管性疾病 性别 女性多见家族史 少有 出血诱因 多为自发出血 出血部位及 多见表现 皮下瘀点、瘀斑 迟发出血 少见 疾病过程 短暂，常重复发作 出血性疾病类型不一样，其出血特点不一样: 男性多见 多有 多为外伤后出血 多见关节腔、肌肉、内脏出血 多见 常为终生性 凝血性疾病 出血性疾病病人的护理第6页二、特发性血小板降低性紫癜出血性疾病病人的护理第7页什么是紫癜？出血性疾病病人的护理第8页 紫癜：是皮肤或粘膜毛细血管中血液渗出而瘀积

4、于组织内形成。血液刚渗出时，皮肤可见到形状大小不一鲜红色斑点，它与其它皮疹不一样之处于于指压不退色。以后斑点颜色变紫而转青，最终变成棕色而逐步消退。细小如针头大小渗血称为瘀点，较瘀点大称为瘀斑，它们统称为紫癜。 紫 癜出血性疾病病人的护理第9页 概 述 特发性血小板降低性紫癜（ITP）：是血小板免疫性破坏，外周血中血小板降低出血性疾病，又称本身免疫性血小板降低性紫癜。是最常见一个血小板降低性紫癜。 临床特征：自发性皮肤、粘膜及内脏出血；骨髓巨核细胞发育、成熟障碍；血小板计数降低、生存时间缩短；抗血小板本身抗体出现临床分型：临床上将之分为急性型和慢性型。急性型多见于儿童；慢性型多发于中青年女性，

5、男:女为l:4 出血性疾病病人的护理第10页病因与发病机制约80急性ITP患者，在发病前2周左右有上呼吸道感染史；慢性ITP患者常因感染而使病情加重。（一）感染出血性疾病病人的护理第11页病因与发病机制急性型：多发生在病毒感染恢复期，当前多认为是病毒抗原吸附于血小板表面，改变血小板抗原性，造成本身抗体形成，使血小板遭到破坏；慢性型：血小板抗体作用于血小板相关抗原，造成血小板破坏、这是造成血小板降低主要原因。（二）免疫原因出血性疾病病人的护理第12页病因与发病机制脾是ITP患者血小板相关抗体（PAIg）产生部位，被抗体结合血小板其表面性状发生改变，在经过脾时轻易在脾窦被滞留，因而增加了血小板在脾

6、滞留时间以及被单核-巨噬细胞系统吞噬、去除可能性。 肝在血小板破坏中作用与脾类似。发病期间血小板寿命显著缩短，仅约13天（正常血小板平均寿命为711天），急性型更短。（三）肝和脾作用出血性疾病病人的护理第13页病因与发病机制（四）其它 慢性型多见于女性，青春期后和绝经前易发病。可能与雌激素抑制血小板生成及促进单核-巨噬细胞反抗体结合血小板破坏相关。毛细血管脆性增加，可加重出血。出血性疾病病人的护理第14页 临床表现（一）急性型多见于儿童；病前1-2周多有呼吸道感染史，尤其是病毒感染史；起病急，常有畏寒、发烧。出血重：皮肤可有大片瘀斑、血肿，先出现于四肢，以下肢为多。当血小板20109L时可有内

7、脏出血。颅内出血是致死主要原因。常呈自限性，常在数周内恢复。少数病程超出六个月转为慢性。出血性疾病病人的护理第15页出血性疾病病人的护理第16页（二）慢性型以40岁以下女性多见；起病迟缓；出血症状相对较轻：重复发生皮肤粘膜瘀点、瘀斑，女性月经过多较常见；长久月经过多可出现贫血；重复发作者常有轻度脾大。可迁延多年，经治疗个别病人可获痊愈或缓解出血性疾病病人的护理第17页出血性疾病病人的护理第18页 急性型 慢性型年纪 2-6岁多见 20-40岁多见性别 无区分 女性多见诱因 多在发病前1-3周有感染史 不显著起病 突然，常伴畏寒、发烧 迟缓出血症状 严重(常先出现于四肢,尤其下肢） 为多肤瘀点、

8、瘀斑 月经过多血小板计数 常20l09L 常30-80l09L巨核细胞 增加或正常，体积小， 显著增加或正常， 胞体大小正常，颗粒型多 胞浆颗粒少，无血小板生成 血小板生成降低病程 4-6周，80%以上可自行缓解 重复发作，迁延数年出血性疾病病人的护理第19页辅助检验 1.外周血象血小板计数显著降低急性型发作期常20l09L慢性型多为30-80l09L血小板形态多数正常血块收缩不良、血小板生存时间缩短、束臂试验阳性、出血时间延长出血性疾病病人的护理第20页辅助检验2.骨髓象巨核细胞增加或正常;急性型幼稚巨核细胞百分比增多，胞体大小不一，以小型多见；慢性颗粒型巨核细胞增多，胞体大小基础正常;有血

9、小板形成巨核细胞显著降低（30）。3.血小板相关抗体（PAIg）和补体80%阳性。出血性疾病病人的护理第21页诊疗关键点主要依据：广泛出血症状；屡次检验血小板计数降低；脾不大或轻度大；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；以及具备以下五项中任何一项：泼尼松治疗有效；脾切除治疗有效； PAIg阳性； PAC3阳性；血小板生成时间缩短，即可作出诊疗。出血性疾病病人的护理第22页治疗关键点 1.普通治疗休息，预防创伤 防止应用降低血小板数量及抑制功效药品抑制巨核细胞生成血小板药品氯噻嗪类、雌激素类破坏血小板药品奎尼丁、奎宁、氨基比林、消炎痛二者作用抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺类、解热镇痛药、抗甲状腺药、

10、抗糖尿病药等 出血性疾病病人的护理第23页 2.肾上腺糖皮质激素首选。作用：降低毛细血管脆性；降低PAIg生存及减轻抗原抗体反应；抑制血小板与抗体结合，并阻滞单核-巨噬细胞吞噬破坏血小板；刺激骨髓造血及血小板向外周释放。常见:泼尼松3060mg/d口服，待血小板靠近正常，可逐步减量，小剂量（510mg/d）维持36个月。症状重者可静滴地塞米松或甲泼尼龙。出血性疾病病人的护理第24页 3.脾切除可降低血小板抗体产生及减轻血小板破坏。脾切除有效率约为7090。适应症：糖皮质激素治疗3-6月无效出血显著，危及生命者激素治疗即使有效但有依赖性，停药或减量后轻易复发或需要大剂量维持（超出30mg/d）激

11、素使用有禁忌症禁忌症：年纪小于2岁妊娠时、心脏病等不能耐受手术出血性疾病病人的护理第25页4.免疫抑制剂 普通不作首选。 5.大剂量丙种球蛋白 0.2-0.4g/kg.d，qd，ivgtt，用5天6.雄激素 7.血浆置换 8.输血及血小板悬液 用于抢救危重出血、外科手术、严重并发症、血小板20l09L者，普通不用于慢性型;血小板输入后存活时间短，重复输注易产生同种抗体，影响疗效 出血性疾病病人的护理第26页1.有损伤危险 出血 与血小板降低、血小板生存时间缩短及抗血小板抗体相关。2.焦虑 与病程迁延相关。3.知识缺乏 缺乏相关保健知识。4.潜在并发症 颅内出血。5.有感染危险 与糖皮质激素治疗

12、相关。护理诊疗出血性疾病病人的护理第27页护理办法1.心理护理2.病情观察 3.预防出血4.药品治疗护理 5.预防感染出血性疾病病人的护理第28页预防脑出血：血小板低于（20-30）109/L，要嘱病人：以卧床休息为主，通便、镇咳和使用抗生素以免引发颅内高压。颅内出血：平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药品及降低颅内压药品，输注成份血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时统计。 护理重点1出血性疾病病人的护理第29页药品护理1糖皮质激素：服用约5-6周时易出现库欣综合征、高血压、高血糖、感染等副作用，应及时向病人解释停药后可逐步消失，同时定时监测血压、血糖、白细胞计数。护理

13、重点2出血性疾病病人的护理第30页药品护理2长春新碱：可致病人骨髓造血功效抑制，末梢神经炎。环磷酰胺：可致出血性膀胱炎。免疫球蛋白：大剂量免疫球蛋白静脉滴注可有恶心、头痛、出汗、肌肉痉挛、发烧等副作用。 护理重点3出血性疾病病人的护理第31页健康教育1.向病人讲清预防出血保健办法，对于儿童病人则需深入向家长说明。方便家长帮助监督。2.教会病人进行自我监测，如观察皮肤粘膜瘀点、瘀斑有没有增加，有没有尿便异常，有没有颅内出血表现，发觉以上异常应及时就医。3.保持情绪稳定、主动配合治疗，注意保暖、预防感染。4.防止使用影响血小板功效药品。 出血性疾病病人的护理第32页三、过敏性紫癜出血性疾病病人的护

14、理第33页概 念 过敏性紫癜：是一个常见血管变态反应性出血性疾病。主要表现：皮肤紫癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、关节痛及血尿，多为自限性。本病多见于儿童及青少年，男性略多于女性（约1.42:1），以春秋季发病居多。多年来大量报道表明，过敏性紫癜患病率有增高趋势。出血性疾病病人的护理第34页病因与发病机制 1病因 可由各种病因引发。 感染：细菌：以溶血性链球菌所致上呼吸道感染最多见，其次是扁桃体炎、猩红热及其它局灶性感染病毒：如麻疹、水痘、风疹病毒肠道寄生虫 食物主要是机体对异性蛋白质过敏，如鱼、虾、蟹、蛋及乳类等出血性疾病病人的护理第35页病因与发病机制 药品 抗生素类：如青霉素、链霉素、红霉素、

15、氯霉素磺胺类异烟肼解热镇痛药：如水杨酸类、保泰松、吲哚美辛及喹宁类等 其它严寒刺激、花粉、尘埃、昆虫咬伤、疫苗接种等出血性疾病病人的护理第36页病因与发病机制2发病机制 因为以上原因引发抗原-抗体复合物反应复合物沉积于血管壁或肾小球基底膜上，并激活补体释放过敏素损害毛细血管、小动脉引发广泛毛细血管炎使血管壁通透性和脆性增加造成一系列出血表现，如皮下组织、粘膜及胃肠道渗出性出血、水肿，可累及关节及肾脏。出血性疾病病人的护理第37页临床表现起病前l3周常有上呼吸道感染常见症状为皮肤紫癜出血性疾病病人的护理第38页临床表现 依据病变累及部位所出现表现可分为以下五型： 1单纯型（紫癜型）最常见以重复皮

16、肤紫癜为主要表现，局限于四肢，尤以下肢及臀部多见，呈对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，可融合成片或略高出皮肤表面可伴有皮肤水肿、荨麻疹严重者可融合成大血疱瘀点、瘀斑可在数日内逐步消退，也可重复出现出血性疾病病人的护理第39页临床表现2腹型皮肤紫癜胃肠道因为胃肠粘膜水肿、出血，常有腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻及血便。多呈阵发性绞痛或连续性钝痛，发作时可因腹肌担心及显著压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。出血性疾病病人的护理第40页临床表现3关节型 皮肤紫癜关节因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛，重复发作、呈游走性，多见于膝、踝、肘及腕关节，可伴红、肿及活动障碍。关节症状普通在数月内消失，

17、不留后遗症。出血性疾病病人的护理第41页临床表现 4肾型 多见于青少年，发生率高达1240。多在紫癜发生后一周出现蛋白尿、血尿、管型尿。多数患者在34周内恢复，也有重复发作迁延数月者。少数发展为慢性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。 5混合型 具备两种以上类型特点，则称混合型。 除以上常见类型外，少数患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管，而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿、中枢神经系统相关症状、体征等。出血性疾病病人的护理第42页试验室及其它检验半数以上患者束臂试验阳性肾型或混合型者可有血尿、蛋白尿、管型尿白细胞计数多正常寄生虫感染时嗜酸性粒细胞增高血小板计数、出血时间及凝血各项试验均

18、正常出血性疾病病人的护理第43页诊疗关键点主要依据患者发病前13周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；有经典四肢皮肤紫癜，可伴有胃肠道和（或）关节和（或）肾脏表现；出血时间、凝血时间、血小板计数及功效均正常；排除其它原因所致血管炎及紫癜可作出诊疗。 出血性疾病病人的护理第44页治疗关键点1病因防治 找出致病原因并去除消除病灶驱除肠道寄生虫防止再次接触可疑过敏药品、食物出血性疾病病人的护理第45页治疗关键点2药品治疗 抗组胺药：如异丙嗪、阿司咪唑、氯苯那敏（扑尔敏）及静注钙剂等；增加血管壁抵抗力，降低通透性和脆性药品：如大剂量维生素C （5g10g/d静注，连续57天）、曲克芦丁；腹痛：可用

19、解痛剂，如阿托品。肾上腺糖皮质激素：对腹型和关节型疗效很好，对肾型疗效不显著。肾型或糖皮质激素疗效不佳者：可用免疫抑制剂，如环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。多年来用双嘧达莫、转移因子加泼尼松等治疗取得了显著疗效。出血性疾病病人的护理第46页1有损伤危险：出血 与血管壁通透性和脆性增加相关。2疼痛：腹痛、关节痛 与腹型或关节型过敏性紫癜相关。3知识缺乏 缺乏相关病因预防方面知识。4潜在并发症 消化道出血、肾功效损害。护理诊疗出血性疾病病人的护理第47页护理办法（一）普通护理 急性期应绝对卧床休息不要食用易引发过敏鱼、虾、牛奶等多吃蔬菜水果出血性疾病病人的护理第48页护理办法（二）病情观察1单纯型：应观察皮肤出血部位及范围。2腹型：应评定患者疼痛性质、部位、程度以及连续时间