儿科危重患者的识别及处理

1、儿科急危重症识别及处理儿科周维俊.8.9.8.24红河州第四人民医院儿科第1页儿科病人特点1. 起病急、改变快、病死率高2. 无显著主诉、检验不配合3. 需要仔细观察检验分析结果得到结论.8.24红河州第四人民医院儿科第2页目1.降低儿科住院病人死亡率，有效降低患者后遗症发生率，提升患儿抢救成功率2.降低或防范医疗纠纷发生.8.24红河州第四人民医院儿科第3页儿科急危重症定义是指患儿脏器功效衰竭： 包含“六衰”；衰竭脏器越多，病情越严重（两个或两个以上器官衰竭称为多器官功效衰竭）；而最严重是心跳骤停。.8.24红河州第四人民医院儿科第4页分类 1、脑功效衰竭： 如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、

2、严重脑挫裂伤、脑死亡等。.8.24红河州第四人民医院儿科第5页分类 2、各种休克： 因为各种原因所引发循环功效衰竭，最终共同表现为有效血容量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损一组综合征。休克常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、脓毒性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。.8.24红河州第四人民医院儿科第6页分类 3、呼吸衰竭： 包含急性与慢性呼吸衰竭，依据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。.8.24红河州第四人民医院儿科第7页分类 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。.8.24

3、红河州第四人民医院儿科第8页分类 5、肝功效衰竭： 表现为肝昏迷，包含急性肝坏死和慢性肝硬化。.8.24红河州第四人民医院儿科第9页分类 6、肾功效衰竭： 可分为急性肾功效衰竭和慢性肾功效衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。.8.24红河州第四人民医院儿科第10页急危重症识别 生命体征：“八征”体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜.8.24红河州第四人民医院儿科第11页体温 正常值为 36 37； 体温超出 37.5称为发烧， 低于 35称为低体温。.8.24红河州第四人民医院儿科第12页机体产热散热 病理生理机制 发 热 内源性致热源外源性致热源.8.24红河州第四人民医院儿科第1

4、3页发烧时相 体温上升期 高热连续期 体温下降期.8.24红河州第四人民医院儿科第14页稽留热注意：高热惊厥.8.24红河州第四人民医院儿科第15页热度 低热37.538.0 中等热38.139 高热39.141 超高热 41.8.24红河州第四人民医院儿科第16页脉搏.8.24红河州第四人民医院儿科第17页给年纪组小儿心率、呼吸次数平均值年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1.8.24红河州第四人民医院儿

5、科第18页心率正常听诊：心音，心律整齐、清楚有力，未闻及杂音。.8.24红河州第四人民医院儿科第19页心动过速平静时心率增快，婴儿160/min，幼儿140/min，儿童120/min。系代偿表现，心率快可增加每分心输出量，但心率增快时，舒张期显著缩短，致心室充盈减低，因而代偿有限。.8.24红河州第四人民医院儿科第20页原因1.生理性 运动、哭闹、情绪担心或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。2.病理性 各种感染、发烧、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功效亢进等均可使心率增快。3.药品性 应用拟交感类药品如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药品如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654

6、-2)及麻黄碱类药等，心率可不一样程度增快。.8.24红河州第四人民医院儿科第21页病理生理机制 始动步骤血容量 心泵功效血管容量 .8.24红河州第四人民医院儿科第22页但需要注意1.急性心力衰竭；2.休克。.8.24红河州第四人民医院儿科第23页（1）呼吸急促：婴儿60/min，幼儿50/min，儿童40/min。心动过速：婴儿160/min，幼儿140/min，儿童120/min。心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。.8.24红河州第四人民医院儿科第24页（2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即

7、可确诊心力衰竭。肝脏肿大，婴幼儿肋下3cm，儿童1cm，进行性肝肿大或伴压痛更有意义。肺水肿。奔马律。（3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。.8.24红河州第四人民医院儿科第25页心动过缓婴儿心率每分钟在100次以下，16岁每分钟80次以下，6岁以上每分钟在60次以下即可认为窦性心动过缓。少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒、流感等。.8.24红河州第四人民医院儿科第26页呼吸 .8.24红河州第四人民医院儿科第27页吸呼比：普通1：1.5-2 年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403

8、-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1给年纪组小儿心率、呼吸次数平均值.8.24红河州第四人民医院儿科第28页注意：呼吸频率、深度、和节律改变。同时听诊双肺，呼吸音清楚一致，未闻及干湿罗音.8.24红河州第四人民医院儿科第29页气道阻塞-喉、气管、支气管狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-吸气时：“三凹征” 吸气性呼吸困难.8.24红河州第四人民医院儿科第30页呼气性呼吸困难肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）支气管哮喘、喘

9、息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎特点：呼气费劲、呼气时间延长而迟缓、伴干罗音。.8.24红河州第四人民医院儿科第31页混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积降低，影响换气功效。.8.24红河州第四人民医院儿科第32页呼吸节律不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病.8.24红河州第四人民医院儿科第33页新生儿窒息复苏流程原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停.8.24红河州第四人民医院儿科第34页血压动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系,可反应心脏后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官血流灌注情况等,是判断循环功效有用指标。.8.24红河州第四人民医院儿科第35页血压正常值新生儿：大约7

10、0-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68（毫米汞柱）1岁以上小儿：收缩压=年纪2+80（毫米汞柱）舒张压=收缩压2/3.8.24红河州第四人民医院儿科第36页小儿高血压及低血压诊疗标准小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压，低于以上标准20mmhg为低血压。.8.24红河州第四人民医院儿科第37页儿童高血压发病率为12，60%为肾性急性低血压注意休克.8.24红河州第四人民医院儿科第38页休克 系指各种致病原因作用引发有效循环血容量急剧降低，造成器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功效受损综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功效障碍至

11、衰竭病理过程.8.24红河州第四人民医院儿科第39页血容量 心泵功效障碍血管容量 休克病理生理机制 始动步骤.8.24红河州第四人民医院儿科第40页休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克过敏性休克 脓毒性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 .8.24红河州第四人民医院儿科第41页临床特点 依据临床表现分期精神担心，烦躁；面色苍白，手足湿冷；心动过速；脉压缩小，尿量降低休克代偿期休克抑制期休克代偿休克抑制休克代偿MRDS神志冷淡，反应迟钝；口唇发绀，皮肤花斑；血压下降，脉压更小；无尿，代偿性酸中毒，DIC。.8.24红

12、河州第四人民医院儿科第42页儿科尤其注意：脓毒性休克和过敏性休克.8.24红河州第四人民医院儿科第43页脓毒性休克脓毒性休克亦称中毒性休克，以血管容积扩大、微循环淤滞为特征。原因：通常由革兰阴性杆菌感染所致（如脓毒血症、腹膜炎、坏死性胆管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等；.8.24红河州第四人民医院儿科第44页特点：休克并非因为细菌直接侵入血流所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液相关。在儿童、体弱、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和长久应用激素、免疫抑制药品和抗代谢药品患者中，尤易发生.8.24红河州第四人民医院儿科第45页过敏性休克致敏原和抗

13、体作用于致敏细胞，后者释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引发周围血管扩张，毛细血管床扩大，渗出，血容量相对不足。再加上常有喉头水肿，支气管痉挛所致呼吸困难，使胸腔内压力升高，因而回心血量降低，心排血量亦降低。 .8.24红河州第四人民医院儿科第46页1234体温T脉搏P呼吸R血压BP 生命八征（1）.8.24红河州第四人民医院儿科第47页神志正常神志清楚、对答如流， 采取格拉斯哥评分 9分； 假如病人烦躁、担心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。.8.2

14、4红河州第四人民医院儿科第48页格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要包含三方面内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。.8.24红河州第四人民医院儿科第49页注意：颅内高压 颅内高压综合征是指脑实质液体增加引发脑容积和重量增多所致一系列临床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离液体积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体增多则称为脑肿胀，统称为脑水肿。显著而连续脑水肿引发颅内高压，在一些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病比较多见。早期诊疗和及时治疗颅内高压，是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率和致残率主要办法之一。.8.24红河州第四人民医院儿科第50页颅内高压

15、病因小儿引发急性颅高压病因主要是脑水肿：(1)急性感染：感染后24h即可发生脑水肿。颅内感染。颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、脓毒血症、急性重型肝炎等。(2)脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿(3)颅内出血。(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药)、(5)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒、(6)颅内占位病变。.8.24红河州第四人民医院儿科第51页颅内高压临床表现1.头痛，婴幼儿常不能自述头痛，多表现为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头部。有时因耳蜗前庭神经受压，引发耳鸣和眩晕。婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开。2.喷射性呕吐。3.意识障碍：躁动或狂躁，意识障碍快速加深进入昏迷状态。.8.24

16、红河州第四人民医院儿科第52页颅内高压临床表现4.肌张力改变及惊厥。5.呼吸障碍6.循环障碍7.体温调整障碍.8.24红河州第四人民医院儿科第53页瞳孔 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。.8.24红河州第四人民医院儿科第54页尿量正常 30ml/h；假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。.8.24红河州第四人民医院儿科第55页每日尿量小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量普通每小时为1 3mlkg，2天内平均尿量为3060ml/d，

17、310天为l00300mld，2个月250400ml/d，l岁为400500ml/d，l4岁为8001400ml/d，14岁为10001600ml/d。.8.24红河州第四人民医院儿科第56页每日尿量 若新生儿尿量每小时1.0ml/kg为少尿，每小时0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于3050ml为无尿。.8.24红河州第四人民医院儿科第57页皮肤粘膜 皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障

18、碍，提醒发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。.8.24红河州第四人民医院儿科第58页5678神志C瞳孔A尿量U皮肤粘膜生命八征（2）.8.24红河州第四人民医院儿科第59页急危重症处理先“救人”、然后再“治病”.8.24红河州第四人民医院儿科第60页 非急诊患者 普通急诊患者 暂无生命危险急症者 有生命危险急症者 生命垂危患者 可依据当初急诊抢救情况适当延时给予诊治30分钟至1小时予急诊处理30分钟内急诊检验及急诊处理510分钟内接收病情评定和抢救办法刻不容缓地马上抢救，心肺复苏患者病情按轻重缓急分为五类.8.24红河州第四人民医院儿科第61页急危重症医学专业特点1234突发性、不可预测，

19、病情难辨多变救命第一，先稳定病情再搞清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗重视器官功效，防治多器官功效障碍，必须全身综合分析和支持治疗.8.24红河州第四人民医院儿科第62页对发烧处理1.发烧是对身体好处： 人体免疫系统在体温较高时候，白细胞吞噬能力得到增强；而不少细菌和病毒在温度较高情况下，进攻能力也会降低。.8.24红河州第四人民医院儿科第63页2.降温时机高热和伴有寒颤3.物理降温给小儿使用35% 45%酒精或温水进行擦浴，主要是在大血管分布地方。.8.24红河州第四人民医院儿科第64页4.药品降温布洛芬、扑热息痛和对乙酰安基酚安.

20、8.24红河州第四人民医院儿科第65页5.对脑性体温：用亚冬眠疗法方法 氯丙嗪、异丙嗪各0.5-1mg/kg.次，加5%-10%GS2-10ml/kg.次静点，用一次体温不退,可间隔4小时重复2-6剂。用一剂后热退可无须重复，如需保持病人在平静入睡状态则可q4h连续用1-2天 。体温较高时可先用一剂退热药。 当病情得到控制，可逐步拉长给药间隔，用药仅1-2剂者可直接停用。.8.24红河州第四人民医院儿科第66页对惊厥处理1.体位：保持呼吸道通畅、防 止窒息。抽搐时，应平卧，头转向一侧.8.24红河州第四人民医院儿科第67页2.药品（1）安定 每次0.20.3mg/kg，最大剂量不超10mg，(

21、2) 水合氯醛 每次5060mgkg，配成10溶液，保留灌肠。(3)苯巴比妥钠 每次810mgkg肌内注射（4）脱水剂：同时给予20%甘露醇1-2g/kg/次快速静滴，每6-8小时1次。必要时可同时选取速尿，增强脱水效果。.8.24红河州第四人民医院儿科第68页呼吸困难处理（一）保持呼吸道通畅方法若昏迷 仰卧位 头后仰 口打开 去除气道内分泌物及异物 建立人工气道 口咽通气道 鼻气管插管或气管切开 若支气管痉挛 支扩药 2肾上腺受体激动剂 抗胆碱药 激素或茶碱类等.8.24红河州第四人民医院儿科第69页（二）：给氧a.鼻导管给氧：氧流量儿童12L/min，婴幼儿0.51L/min，新生儿0.3

22、0.5L/min，吸入氧浓度30%40%。b.开式口罩给氧：氧流量在儿童35L/min，婴幼儿24L/min，新生儿12L/min，氧浓度45%60%。c.氧气头罩：氧浓度可依据需要调整，通常36L/min，氧浓度40%50%。.8.24红河州第四人民医院儿科第70页（三）. 机械通气指征 意识障碍 排痰障碍 误吸 全身衰竭 严重呼衰 合并多脏器损害 目 增加通气量 改善氧合功能 减轻呼吸功 维护心血管功能 .8.24红河州第四人民医院儿科第71页（四）.病因治疗普通支持疗法 纠正电解质紊乱和酸碱失调 重症患者转入ICU 监测生命体征 防治MODS.8.24红河州第四人民医院儿科第72页休克处

23、理诊疗思绪一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量.8.24红河州第四人民医院儿科第73页血容量 心泵功效障碍血管容量 休克病理生理机制 始动步骤.8.24红河州第四人民医院儿科第74页治疗标准休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 促进心脏功效 恢复正常代谢 .8.24红河州第四人民医院儿科第75页普通办法镇静 吸氧 禁食 降低搬动仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度1234.8.24红河州第四人民医院儿科第76页休克扩容扩 容 量Volume溶 液 名 称So

24、lution速 度Speed20ml/kg2:1或1.4NaHCO33060min注：总量不超出300ml .8.24红河州第四人民医院儿科第77页血管活性药品多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min.8.24红河州第四人民医院儿科第78页去甲肾上腺素重度、极重度脓毒性休克： 4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100200g/min.8.24红河

25、州第四人民医院儿科第79页过敏性休克治疗标准马上停顿进入、输入可疑过敏原、或致敏药品。 马上给0.1%肾上腺素，先皮下注射0.30.5ml，紧接着作静脉穿刺注入0.10.2ml，5%葡萄糖液滴注，维持静脉给药通畅。若休克连续不见好转，属严重病例，应及早静脉注射地塞米松1020mg 通常接收抗原后出现本症症状越迟者，预后越好。一些高度过敏而发生“闪电样”过敏性休克者，预后常较差。.8.24红河州第四人民医院儿科第80页脓毒性休克治疗标准抗生素治疗治疗前应采集血标本进行培养，明确病原微生物。开始只能用广谱抗生素，最经典两种药品是B-内酰胺类(第三代头孢菌素)和氨基甙类。培养结果出来后再缩小抗菌谱，以免产生耐药。相关置管败血症主要病菌是MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌，应该选取万古霉素治疗。正确抗生素治疗能改进感染性休克预后。 .8.24红河州第四人民医院儿科第81页脓毒性休克治疗标准强心治疗 是对脓毒性休克合理治疗，对多数患者小剂量多巴胺、多巴酚仅轻度提升心室功效，大剂量则造成血管过分收缩；中剂量(510ug/kg/min)肾上腺素能升高血压、心输出量和每搏量，但大剂量( 10