前列腺癌病例讨论

1、前列腺癌病例讨论前列腺癌病例讨论第1页患者 张XX，男性，70岁主 诉：进行性排尿困难5年，加重1个月。现病史：该患缘于5年前无显著诱因出现排尿费劲， 尿线细，尿无力，伴有尿频、尿急，夜尿 2-3次，自觉可忍受，未曾诊治。1个月前 上述症状加重，尿频尿急显著，夜尿10余 次。既往史：无特殊。病人基础资料前列腺癌病例讨论第2页直肠指诊：前列腺度增大，质硬，右侧叶可触 及直径1.5cm结节，无触痛，中央沟 消失。超 声：前列腺大小62mm60mm58mm，回声 不均匀。血清 PSA：tPSA 70.01ng/ml，fPSA 4.62ng/ml， fPSA/tPSA：0.066前列腺癌病例讨论第3页

2、诊 断前列腺癌病例讨论第4页问题1：确诊前列腺癌最可靠方法是？A 血清PSAB 直肠指检C 前列腺CT/MRI检验D 前列腺穿刺活检E PET/CT前列腺癌病例讨论第5页前列腺左1 前列腺腺癌 Gleason 评分 (4+4=8)左2 前列腺腺癌 Gleason 评分 (4+5=9)左3 前列腺腺癌 Gleason 评分 (4+5=9)右1 前列腺腺癌 Gleason 评分 (4+5=9)右2 前列腺腺癌 Gleason 评分 (4+4=8)右3 前列腺腺癌 Gleason 评分 (4+4=8)病理诊疗：前列腺癌病例讨论第6页前列腺癌病理分级 按细胞分化程度分为主要病理分级（最常见生长形式）+

3、次要病理分级（次最常见生长形式），各1-5分，分化最好1+1=2分，最差5+5=10分。 Gleason 评分计算：主要分级区+次要分级区 意义：指导治疗及判断预后。前列腺癌病例讨论第7页前列腺体积增大，形态饱满，大小约6.3 6.0 5.0cm。前列腺实质内信号不均，前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。前列腺癌病例讨论第8页双侧精囊腺T2信号减低，前列腺与双侧精囊腺边界不清。前列腺癌病例讨论第9页前列腺与膀胱下壁边界不清前列腺癌病例讨论第10页前列腺体积增大，形态饱满，大小约6.3 6.0 5.0cm，侵入膀胱下壁。前列腺实质内信号不均。前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。双侧精囊腺T2信号

4、减低。前列腺与双侧精囊腺、膀胱下壁边界不清，与后方直肠分界尚清。腹腔内未见肿大淋巴结。所表示骨盆骨质内未见明确异常信号影。前列腺MRI前列腺癌病例讨论第11页其它检验骨扫描及腹部CT、胸部CT等相关检验未见异常前列腺癌病例讨论第12页小 结 直肠指检联合PSA是当前公认早期发觉前列腺 癌最正确初筛方法； 前列腺系统性穿刺活检是诊疗前列腺癌最可靠 检验。前列腺癌病例讨论第13页分 期前列腺癌病例讨论第14页临床 (cT)病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价pT2* 局限于前列腺T0 无原发肿瘤证据pT2a 肿瘤限于单叶1/2T1 不能扪及和影像无法发觉隐匿性肿瘤pT2b 肿瘤超出单叶1/2 ，但

5、限于该单叶 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积5%pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发觉肿瘤（如PSA升高）pT3a 肿瘤突破前列腺T2 局限于前列腺内肿瘤pT3b 肿瘤侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶1/2（1/2）pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b 肿瘤超出单叶1/2，但限于该单叶（1/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破前列腺包膜 * T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活检发觉单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发觉定为T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前列腺

6、包膜但未突破包膜定为T2，非T3前列腺癌TNM分期前列腺癌病例讨论第15页区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移 （一个或多个）前列腺癌病例讨论第16页远处转移（M）Mx 远处转移无法评定M0 无远处转移M1 有远处转移 M1a 有区域淋巴结以外淋巴结转移 M1b 骨转移（单发或多发） M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）前列腺癌病例讨论第17页分期TNMPSAGST1a-cN0M0106T2aN0M0106T1-2aN0M0XXAT1a-cN0M0207T1a-cN0M010 206T2aN0M010 207T2bN0M0207T2bN0M0

7、XXBT2cN0M0任何PSA任何GST1-2N0M020任何GST1-2N0M0任何PSA8T3a-bN0M0任何PSA任何GST4N0M0任何PSA任何GS任何TN1M0任何PSA任何GS任何T任何NM1任何PSA任何GS前列腺癌病例讨论第18页前列腺癌病例讨论第19页临床诊疗：前列腺腺癌T:病变侵及包膜、双侧精囊、膀胱颈N:腔内未见肿大淋巴结 M:骨扫描及腹部CT、胸部CT等相关检验未见异常 问题2：该病人诊疗及分期？临床分期：cT4N0M0期前列腺癌病例讨论第20页前列腺癌危险原因分析 极低 低危 中危 高危 局部进展 转移性PSA (ng/ml) 10 10 10-20 20 GS

8、6 2-6 7 8-10 Stage T1c T2a T2b-2c T3a T3b-4 N1/M1将前列腺癌分为局限期极低、低、中、高危，局部进展期及转移性，方便指导治疗和判断预后。前列腺癌病例讨论第21页A 极低危B 低危C 中危D 高危E 局部进展F 转移性问题2：该病人危险度分级？前列腺癌病例讨论第22页治 疗前列腺癌病例讨论第23页早期（T2以内）手术切除治疗为主1. 主动（动态）监测： 极低、低中危 预期寿命短2. 根治手术：低中危 预期寿命长根治性手术是治疗不足前列腺癌最有效方法早期前列腺癌手术治疗未必带来长生存获益前列腺癌病例讨论第24页前列腺癌是受雄激素控制，在无雄激素刺激情况

9、下前列腺癌细胞将会发生凋亡。内分泌治疗目标： 1.降低体内雄激素浓度，以抑制或控制前列腺癌细胞生长； 2.抑制肾上腺起源雄激素合成； 3.抑制睾酮转化为双氢睾酮； 4.阻断雄激素与其受体结合。 晚期（T3期）内分泌治疗为主前列腺癌病例讨论第25页下丘脑雌激素黄体生成激素释放激素（LHRH）LHRH类似物LHRH拮抗物垂体前叶促黄体激素（LH）睾丸手术去势90%T10%T非类固醇类抗雄激素物质阻止睾酮和二氢睾酮与雄激素受体结合肾上腺类固醇转变TT双氢睾酮（DHT）非那雄胺预防睾酮转变为有活性代谢产物二氢睾酮雄激素受体DNA细胞增殖5还原酶前列腺癌细胞 前列腺癌内分泌治疗药品作用机制前列腺癌病例讨

10、论第26页问题3：内分泌治疗方法有哪些？1.去势（手术、药品）2.联合雄激素阻断（手术/药品去势+抗雄激素）3.间歇内分泌治疗4.根治性治疗前新辅助内分泌治疗5.辅助内分泌治疗前列腺癌病例讨论第27页晚期（T3期）内分泌治疗为主1.去势（手术、药品） 手术去势快速且连续，术后3-12h可达最低水平 二者含有同等效果 LHRH类似物：戈舍瑞林（诺雷德）、亮丙瑞林（抑那通）、曲普瑞林（达菲林）。素前列腺癌病例讨论第28页2.联合雄激素阻断 同时去除或阻断睾丸起源和肾上腺起源雄激素 抗雄激素药品主要有两大类： 类固醇类药品：醋酸甲地孕酮 非类固醇药品：比卡鲁胺和氟他胺 当前无法证实联合雄激素阻断优于

11、单纯去势疗法前列腺癌病例讨论第29页晚期（T3期）内分泌治疗为主3.间歇内分泌治疗 优点：提升患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。 潜在风险：是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性发展；在治疗间歇期病灶是否会进展。前列腺癌病例讨论第30页晚期（T3期）内分泌治疗为主4.根治性治疗前新辅助内分泌治疗 降低临床分期，降低前列腺切缘肿瘤阳性率，降低局部复发率，对总存活期作用需更长时间随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊浸润。5.辅助内分泌治疗 目标是治疗切缘残余病灶、残余阳性淋巴结、微小转移病灶，提升长久存活率。前列腺癌病例讨论第31页 转移癌：放化疗为主 对转移癌有局

12、部控制疗效 延长寿命，改进生活质量前列腺癌病例讨论第32页A 手术B 放射治疗C 内分泌治疗D 化疗E 观察问题4：该病人治疗怎样选择？前列腺癌病例讨论第33页前列腺癌放射治疗 体外照射： 调强放射治疗（IMRT ） 适形放射治疗（3D- CRT）近距离治疗 ： 粒子植入 组织间插植前列腺癌病例讨论第34页 该患行放射治疗，之后应用诺雷德+康士得治疗20月，出现骨痛症状。前列腺癌病例讨论第35页复发转移ECT骨扫描：发觉骨转移病灶前列腺癌病例讨论第36页 ADT治疗期间，肿瘤微环境中自分泌和/或旁分泌雄激素合成受到强化，说明非性腺源雄激素信号在CRPC中主要性！激素非依赖性前列腺癌(AIPC)

13、激素难治性前列腺癌(HRPC)激素依赖性前列腺癌平均16个月一线激素治疗二线激素治疗前列腺癌内分泌治疗转归去势抵抗性前列腺癌（CRPC）前列腺癌病例讨论第37页去势抵抗性前列腺癌: (castrate-resistant prostate cancer,CRPC) 经过首次连续雄激素剥夺治疗（ADT）后疾病依然进展前列腺癌。应同时具备以下条件：1.血清睾酮达去势水平（50ng/ml) 2.间隔一周连续3次PSA升高，较最低值升高50%以上。针反抗雄性激素合成药品：阿比特龙-抑制CYP17针对雄激素受体药品：MDV3100 和 TAK700去势抵抗性前列腺癌（CRPC）前列腺癌病例讨论第38页非

14、转移性CRPC： 二线内分泌治疗转移性CRPC： 二线内分泌治疗 阿比特龙+泼尼松 多西他赛化疗 CRPC治疗前列腺癌病例讨论第39页二线内分泌治疗加用抗雄激素药品：单一去势治疗（药品或手术）患者。停用抗雄激素治疗：联合雄激素阻断患者停用，抗雄激素制剂都有“撤退”效应，连续时间35个月。抗雄激素药品交换：不一样抗雄激素制剂经过不一样雄激素受体起作用，且仍有“撤退效应”。肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑、皮质激素。低剂量雌激素药品：雌二醇。二线内分泌治疗前列腺癌病例讨论第40页问题5：该患疾病进展后怎样选择内分泌治疗？A 停顿药品去势B 停用抗雄激素药品C 更换抗雄激素药品D 阿比特龙E 化疗 必须连续抑制睾酮水平CRPC雄激