休克患者护理个案

1、休克患者护理个案休克患者护理个案第1页23点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本主要内容个案护理总结1疾病概况休克患者护理个案第2页休克是机体受到强烈致病原因侵袭后，造成有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损为特点一个危急临床综合征。 。依赖三个原因维持：充分血容量；有效心搏出量适宜周围血张力按病因分类：低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克。病理生理有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同病理生理基础，其微循环改变分为：三个阶段微循环收缩期（缺血缺氧期）、微循环扩张期（淤血缺氧期）、微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）休

2、克-定义休克患者护理个案第3页4分期程度神志皮肤黏膜（体表）脉搏血压尿量预计失血量色泽温度血管休克代偿期轻度清楚，精神担心，躁动不安开始苍白正常或发冷正常100次/分以下，还有力舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小30mmHg正常或稍少20%(800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情冷淡，反应迟钝苍白或发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100次/分以上，较弱收缩压下降为7090mmHg，脉压更小20mmHg降低20%40%(8001600ml)重度意识含糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑厥冷（肢端尤其显著）毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷很弱或摸不清收缩压在70mmHg以下或测

3、不到极少或无尿40%(1600ml)休克患者护理个案第4页休克患者护理个案第5页休克患者护理个案第6页诊疗标准1.有休克诱发原因；2.伴有意识改变；3.脉搏细数大于100次/分；4.四肢湿冷，皮肤花斑，尿量降低；5.收缩压低于90mmHg；6.脉压差小于20mmHg，或者既往有高血压病史，收缩液小于原来血压30%；符合以上条件即可诊疗休克。发生休克主动寻找病因，早起液体复苏，确保脏器灌注。症状：体征：休克患者护理个案第7页个案介绍患者孟吉苓，女47岁，主因活动后喘憋20余天，加重10天于3月6日9：50以“胸闷原因待查”收住急诊科。于3月7日8:00活动后突然出现喘憋，面色晦暗，大汗，血压84

4、58mmHg，经抢救治疗后于10:15以“休克原因待查”转入ICU加强监护治疗。昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，呼吸浅慢，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心音低钝，全身皮肤湿冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌担心。T35.4 P 83次分,BP9858mmHg，血氧饱和度90%。入ICU后马上妥善安置患者，开放气道，吸痰，去除气道分泌物，心电监护，吸氧。妥善固定输液管道，进行补液，补充血容量，应用升压药品。于10:20患者意识转清，呼吸急促，BP8556mmHg，血氧饱和度99%，心率125次。连续应用升压药品，并行右股静脉置管术，置管顺利，接输液器输液治疗。并输

5、注红细胞、血浆，应用抗生素抗感染治疗。严密观察患者病情改变，随时做好抢救准备。3月8日，患者神志清，精神差，面色萎黄，呼吸平稳，有阵发性心慌、头晕不适，腹部平软，剑突下稍压痛，四肢活动正常，血压仍低，继续应用升压药品。患者阵发性心慌，头晕不适减轻，自觉较前好转，连续应用升压药品，血压维持在10070mmHg左右，3.12转急诊病房继续治疗中。 休克患者护理个案第8页病情介绍-基础资料姓名：孟吉苓 性别：女年纪：47岁 入院类型：转入 入院方式：平车转入时间：-03-07 职业：农民过敏史：无既往史：活动后喘憋20余天休克患者护理个案第9页 1双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心音低钝

6、，全身皮肤湿冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌担心。四肢肌张力稍高、肌力检验不配合，生理反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。 2点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本全身体查：体温：35.4，脉搏：83次/分，呼吸：14次/分，血压：98/58mmHg, 指尖血氧90%，昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，呼吸浅慢，营养较差，检验不能合作。病情介绍-体格检验 休克患者护理个案第10页辅助检验：休克患者护理个案第11页试验室检验血常规：3-073-083-093-103-113-12WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.01

7、3.053.53.8HGB697271716766PLT134125110109103105休克患者护理个案第12页电解质：3-073-083-093-103-11钾离子3.383.444.554.624.45钠离子147.3142.4145.7147.3145.9钙离子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.33-073-083-10白蛋白26.13035.4休克患者护理个案第13页血气分析：3-073-083-09PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.31

8、52170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.8休克患者护理个案第14页s处理标准：针对造成休克原因和不一样发展阶段特点采取对应办法：1、尽快恢复有效循环血量2、主动处理原发疾病3、纠正微循环障碍4、保护主要器官功效5、预防MODS休克患者护理个案第15页护理评定1234管道：胃管、 尿管、 股静脉置管压疮评分12分，骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红普通情况：昏迷状态，体型普通不能自主咳痰，长久卧床心理社会支持：良好休克患者护理个案第16页护理评定67生活自理程度：不能自理，ADL评分0分尿少，经扩容治疗，抗感染后，尿液恢复，50ml/h5营养：连续胃管内进

9、食无显著储留，营养较差休克患者护理个案第17页相关原因护理预期目标评价气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变相关病人呼吸道通畅脉氧90%以上保持病室空气清新、温湿度适宜帮助病人排痰,给予机械排痰氧疗经过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸 病情观察遵医嘱抗炎祛痰治疗病人呼吸道通畅，SPO290%。休克患者护理个案第18页体液不足 :与大量失血、失液相关。 1、补充血容量纠正组织低灌注和缺氧关键，应快速建立静脉通道，依据监测指标估算输液量及判断补液效果。2、处理原发伤创伤病人，应做包扎、固定、制动、止血。常见止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用

10、抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血同时，可促使血液回流，改进主要脏器血供。3、其它办法镇静止痛、保暖。4普通护理体位：平卧位或抗休克体位。抢救病人可取去枕平卧位，或暂时安置病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。休克患者护理个案第19页病情观察1、意识和精神：是脑组织血液灌注和全身循环情况反应。若神志清醒，说明循环血量已基础满足假如表情冷淡、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功效障碍。2、生命体征：病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg,表明休克存在。血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示

11、病情危重。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提醒病情危重。3、休克指数休克指数=脉率/收缩压（mmHg）正常值约为0.5左右1.0提醒有休克2.0提醒严重休克4、皮肤色泽和温度是体表灌流情况标志。大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。假如肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复5、尿量可反应肾血流灌注情况，是观察休克改变简便而有效指标。尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功效衰竭。尿量大于30ml/h时，表明休克在改进。6、辅助动态监测定时监测血

12、、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功效、血气分析、CVP及PCWP等检验，了解休克状态和治疗效果。休克患者护理个案第20页治疗配合1、扩容护理扩容是利用输液、输血等方法使病人有效循环血量快速得到恢复，是治疗休克最基础也是最有效办法。（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应马上行中心静脉穿刺插管，同时监测CVP。2）合理补液：中心静脉压及血压与补液关系中心静脉压血压原因处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过分收缩舒张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验*补

13、液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提醒血容量不足；若血压不变而CVP升高35cmH2O，则提醒心功效不全。休克患者护理个案第21页体温过高或体温过低: 与感染或组织灌注不良相关。维持正常体温注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提升室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也防止烫伤病人。及时更换被汗液浸湿衣、被等。做好病人皮肤护理。休克患者护理个案第22页2、应用血管活性药品护理缓解周围血管舒缩功效紊乱，改进组织灌注，维持主要器官如心、脑、肺、肾血供。使用血管活性药品要从小剂量、低浓度开始

14、，遵医嘱控制输入速度。血管扩张药品必须在补足血容量基础上使用，不然会造成血压急剧下降防止血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。假如注射部位红、肿、痛，应马上更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。休克患者护理个案第23页3、配合处理原发病针对休克病史，主动配合医生采取对应办法处理原发疾病，如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前准备。感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。4、纠正代谢紊乱护理休克病人大多伴随酸中毒，普通病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常见药品为5%碳酸氢钠。为了调整休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采取大剂量短程突击疗法。

15、改进细胞代谢，常见辅酶A、细胞色素C等药品，可增加细胞内能量供给、恢复细胞功效，有利于保护主要脏器功效。休克患者护理个案第24页5、维护主要器官功效护理保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功效对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功效。对于休克伴尿少病人，遵医嘱在主动扩容基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。6、心理护理关心、抚慰病人和家眷，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪。适当向病人或家眷说明病情改变以及相关治疗方法、护理办法意义，正确认识疾病及其改变过程，使他们能够很好地配合治疗与护理。休克患者护理个案第25页潜在并发证：受伤、压疮、MODS等。在进行各项护理时要严格遵照

16、无菌操作技术标准，加强手卫生防止医源性感染对有外伤或创面病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染加强留置导尿管护理，预防泌尿道感染遵医嘱合理、正确使用有效抗生素.监测体温，发烧及时对症处理。休克患者护理个案第26页 提出护理问题及办法休克患者护理个案第27页护理问题3:营养失调,低于机体需要量。护理目标：维持出入量平衡，维持机体需要量护理干预： 1.正确评定患者营养筛查风险评定单，必要时请营养科会诊。2.肠内营养：TPF500ml、TPF-T400ml3.肠外营养：氨基酸200ml、J长链脂肪乳250ml4.监测血糖，控制血糖在正常范围内。5.在实施肠内营养时，循序渐进，从少到多，从慢到块标准，摇高床头防误吸，观察有没有腹泻、腹胀等胃肠道反应，定时回抽胃液判断胃液潴留，观察大、小便情况。6.定时监测患者生化全套，观察营养评定指标。评价：患者出入量基础平衡，无显著消瘦，无呕吐误吸，不过白蛋白数值未提升。提出护理问题及办法休克患者护理个案第28页护理问题4潜在并发症：皮肤完整性受损、深静脉血栓护理目标保持皮肤完整性，预防发生双下肢深静脉血栓。护理干