全科医疗临床思维训练教案

1、全科医疗临床思维训练教案全科医疗临床思维训练教案第1页 思维是指在表象（感知过客观事物在人脑中重现形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动过程。 一个正确诊疗或治疗方案确实立除了要求咱们掌握诊疗疾病基础理论、基础技能和临床经验外，还必须具备正确临床思维方法。 全科医学临床思维应表达基础特征是：以病人为中心（patient centered）系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）临床思维。全科医疗临床思维训练教案第2页我国外许多文件报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有对应下降，甚至反而有所上升，比如位于德国基尔

2、市Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/年在住院死亡病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检验，以此验证，这五个年份病人死亡前临床诊疗误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检验假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five

3、 medical eras. J Public Health, , 12:154-161)全科医疗临床思维训练教案第3页全科医疗临床思维训练教案第4页19591989与1999/年间德国一所大学从属医院不一样检验技术诊疗价值比较表诊疗技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/（100具尸检验证）诊疗符合率（%）误导率（%）诊疗符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检验622755标准试验室检验222673影像学检验3573425心电图234303微生物学检验183238组织、细胞学检验2823713全科医疗临床思维训练教案第5页一、以病人为中心系统思维模式全

4、科医疗临床思维训练教案第6页全科医学方法论：系统性思维 生态 健康问题 社会 小区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检验出来 器官 组织 细胞 分子病理改变病理反应 发展 静止病理过程全科医疗临床思维训练教案第7页系统性思维表达了全人照料要求全人照料（whole - person Care)四项基础要求: 照料完整人，holistic person, 整体家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合服务，prevention-oriented care 多学科

5、团体服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model在生物医学方面考虑疾病与全身及其它器官系统相互影响关系，跨学科全方面综合考虑。全科医疗临床思维训练教案第8页以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊疗假设就诊原因现存问题特征问题对病人影响其看法、担心和期望生物层面心理层面社会层面全科医疗临床思维训练教案第9页二、以问题为导向诊疗思维模式全科医疗临床思维训练教案第10页健康问题病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检验等其它临床表现（客观证据）疾病及预后（诊疗、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体

6、、群体预防病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预处理现实健康问题相关社会、经济问题与健康相关家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对全部人、贯通各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。全科医疗临床思维训练教案第11页 以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）诊疗思维非常主要。在基层卫生保健服务中，大个别健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，而且绝大多数症状都是因为自限性疾病引发（或一过性），往往无需也不可能做出病理和

7、病因学诊疗，而有些症状根本就是因为心理社会原因引发。全科医疗临床思维训练教案第12页“全科医学包括内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学基础思绪。 所以，为了能够做出敏感诊疗，咱们必须掌握各种疾病诱因、流行病学、自然过程和不一样临床表现方面知识。全科医疗临床思维训练教案第13页常见症状（1）发烧、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳

8、鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物全科医疗临床思维训练教案第14页咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功效障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状（2）全科医疗临床思维训练教案第15页吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难

9、对付病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭其它问题宗教问题常见问题全科医疗临床思维训练教案第16页表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗内容（共8484件病例） 疾病 累计百分率（%） 1胃/十二指肠功效紊乱7.12体格检验 11.93单纯性高血压 15.24传染性疾病/寄生虫病 18.95腹部疼痛 22.26肺结核 25.5 7肝硬化和其它肝部疾病 28.78急性上呼吸道感染 31.89预防性免疫接种 34.210不适、疲劳、劳累 36.511咳嗽 38.512照料病情重病人 40.213传染性肝炎 41.814肠功效紊乱 43.415症状、体征不明确疾病 44.9

10、16累及靶器官高血压病 46.517腰背疼 47.918头疼 49.219血压升高问题 50.420糖尿病 51.6全科医疗临床思维训练教案第17页小区常见健康问题临床特点 （一）大个别健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） （二）常伴随大量心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现百分比 较高 （四）慢性疾患多，出现频率较高连续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）小区人群患病率与医院就诊人群大不一样 全科医疗临床思维训练教案第18页（六）健康问题含有很大变异性和隐蔽性（七）健康问题成因和影响通常都是多纬度和错综复杂 （八）小

11、区常见健康问题发生后就医是少数人 （九）处理小区常见健康问题基础策略不一样于专科医生 全科医疗临床思维训练教案第19页图：一个经典美国卫生保健月度数据（年）1000 人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替换医学提供者看病 21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照料13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院全科医疗临床思维训练教案第20页以问题为导向统计方式（POMR）POMR(problem-oriented medical record)SOAP统计形式(subjective data, objective

12、data, assessment, plan)ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类个人健康档案（individual health record）家庭健康档案小区健康档案全科医疗临床思维训练教案第21页三、全科医疗中诊疗与治疗思绪全科医疗临床思维训练教案第22页 全科医生作为基层医生最主要作用就是对产生症状最可能病因做出初步诊疗，并在同时排除严重疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关主要，可据之对80%问题做出诊疗。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样主要。体检应该依据诊疗假设

13、和病史有选择性地进行。细致检验对捕捉早期和含糊体征十分主要。 全科医疗临床思维训练教案第23页全科医疗基础诊疗纲领：1. 细心倾听病人陈说症状。2.了解症状性质（特点、加重和缓解原因）和病程特点（急性、重复发作或慢性）。3. 判断病人症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不论怎样，任何症状均可能指示着一个严重病症，必须及时识别出少见而危险，但又可治疗疾病，咱们必须对此保持警觉； 在疾病发展过程中，还要警觉新问题-合并症发生。全科医疗临床思维训练教案第24页4.依据病人症状和个人信息如年纪、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会造成该种类型症状判

14、别诊疗（通常25个）。判别诊疗清单应包含： （1）依据各种疾病患病率而订出最有可能诊疗，考虑每种疾病引发该症状可能性，以及该症状由某种疾病所引发机率有多大； （2）一定不可漏诊严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有各种表现而易漏诊疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。全科医疗临床思维训练教案第25页澳大利亚五步诊疗法1.什么是最可能诊疗？ What is the probability diagnosis?2.哪些是不能漏诊主要疾病？ What serious disorders must not be missed? 3.哪些是经常被漏诊疾病？ What conditions

15、are often missed (thepitfalls，盲点)?4.这位病人是否患有能伪装其它病情疾病？ Could this patient have one of the masquerades in medical practice?（masquerades，伪装，有意或非有意）5.该病人就诊是否还有另外一层原因？ 见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice， 全科医疗临床思维训练教案第26页利用常见7种masquerade问题核查清单检验结果序号问题有或无1.抑郁症2.糖尿病3.药品引发问题4.贫血5.甲状腺疾病6.脊柱问题7.泌尿道感

16、染全科医疗临床思维训练教案第27页举例：打嗝症状判别诊疗（1）按概率诊疗： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功效 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可遗漏严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功效衰竭全科医疗临床思维训练教案第28页（3） 易漏诊疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然温度改变 颈部囊肿和血管异常（4） 还需考虑其它问题： 药品问题 病人情感原因全科医疗临床思维训练教案第29页5.依据对所列举判别诊疗特定症状和体征了解，深入搜集病史，进行适当

17、身体检验，以找出能确认可能性最大诊疗和排除其它诊疗。 6.当诊疗不清、需要排除潜在严重疾病时，才需深入化验。应切记全部检验和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为小区严重疾病患病率普通较医院低。全科医疗临床思维训练教案第30页7.每次接诊后应产生出可行诊疗，用于指导对病人下一步治疗。有时不一定能做出准确病理学或病因学诊疗，但全科医生应能确定排除了严重问题，如病人胸痛不是由心绞痛引发。8.伴随时间推移和数次就诊后取得更多信息，能够对诊疗进行修订以及考虑新判别诊疗。全科医疗临床思维训练教案第31页四、临床推理、诊治思维方法全科医疗临床思维训练教案第32页l流程图算法推理（algorit

18、hmic clinical reasoning），利用尽可能客观、准确数据在系统诊疗流程各个步骤分支点处一步一步进行临床决议l穷极推理法(exhaustive reasoning)l模型识别(heuristic reasoning, or pattern recognition )l假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning)（一）临床推理基础方法全科医疗临床思维训练教案第33页 确定诊疗 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假

19、设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上应用图示全科医疗临床思维训练教案第34页假设-演绎诊疗程序图修订提出问题/可能疾病诊疗列表（假设）病人主诉医生所掌握医学信息与经验经过补充采集对应病史所取得信息给予验证解释现有信息：修改或重新排序可能诊疗列表使用适宜物理检验、试验室检验和时间等进行判别诊疗，寻找确诊依据不支持上述诊疗假设形成诊疗决定处理方案治疗结果满意治疗结果不理想不支持没有进展假设-演绎诊疗程序图全科医疗临床思维训练教案第35页l从症状入手诊疗思维方法： 刻画诊疗法，为印象诊疗，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、连续时

20、间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊疗法 菱形诊疗法 症状三联诊疗法（diagnostic triads） （三）三种基础诊疗思维方法：全科医疗临床思维训练教案第36页症状三联诊疗法举例心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征腹痛 + 腹泻 + 发烧 = 克隆病（Crohn病，不足回肠炎）疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症全科医疗临床思维训练教案第37页脑膜炎诊疗三联征比较三联征（Triads）CasesFrequency (%)发烧（定性）、头痛（定位）、颈抵抗（特异指征）19565.22发烧、头痛、 呕吐*175

21、58.53头痛、颈抵抗、呕吐15752.51发烧、颈抵抗、精神情况改变*7224.08全科医疗临床思维训练教案第38页 基于小区卫生服务机构工作条件，没有高级影像学检验和众多试验室化验检验，怎样提升全科医师疾病识别能力，怎样快速有效地进行疾病判别诊疗呢？ 借助35种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证实是行之有效。 全科医疗临床思维训练教案第39页英国医学杂志（BMJ）年12月报道：澳大利亚医生研究证实Google (GS)能够帮助疑难病症判别诊疗，准确率达58% 澳大利亚布里斯班亚历山大公主（Princess Alexandra）医院 Hangwi Tang和他同事

22、从新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine），找出26件个案统计，从每件个案中挑选25个关键字（症状、体征、辅助检验结果等），输入Google ，检视前30项搜寻结果，然后选择与关键字相符诊疗判断。然后和期刊中登载诊疗方式比对，发觉在26种疾病诊疗中，有15个答案是正确， Google网站提供资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗最新工具医生。全科医疗临床思维训练教案第40页检索关键词/主题词数例数错判例数正确率（%）二个主题词8450.0三个主题词9366.7四个主题词6350.0五个主题词3166.7累计261157.7

23、全科医疗临床思维训练教案第41页检测26种疾病 感染性心内膜炎，硬变性胃炎伴肠梗阻，继发于肾上腺腺瘤库欣病，骨样骨瘤，埃里希体病，鸟型结核分支杆菌性热浴肺病，淋巴瘤，1型神经纤维瘤病，脉管炎，轻链淀粉样变性，嗜铬细胞瘤，急性胸腔综合征，子宫内膜异位症，吸入性肺炎和脑脓肿，西尼罗河热，门静脉炎，肥厚性梗阻性心肌病，克雅(氏)病，Churg Strauss综合征，继发于非何杰金(氏)淋巴瘤皮肌炎，猫抓病，冷球蛋白血症，MADH4基因突变病，中毒性上皮坏死综合征，MELAS综合征，Brugada综合征 全科医疗临床思维训练教案第42页辅助诊疗工具：清华同方知网（北京）技术有限企业行业信息企业开发中国

24、经典病例大全-辅助诊疗系统中国工具书网络出版总库（医药卫生专集） 全科医疗临床思维训练教案第43页从疾病入手诊疗思维方法：程序诊疗法（诊疗依据、判别诊疗、分型、程度、并发症、伴随病）除外诊疗法、目录诊疗法、经验诊疗法、靠近诊疗法从系统入手诊疗思维方法全科医疗临床思维训练教案第44页常见症状在人体系统中反应系统症状意识障碍呼吸困难胸闷/胸痛腹部不适/腹痛头痛恶心/呕吐皮肤头眼耳鼻喉（HEENT）心血管系统（CV）呼吸系统（RS）胃肠系统（GI）泌尿生殖系统（GU）代谢/内分泌系统（ME）药品血液系统（HE）神经/精神系统（NP）肌肉骨骼系统（MS）全科医疗临床思维训练教案第45页 诊疗思维程序：

25、 诊疗思维扩展阶段（使用穷极推理法） 排除阶段（除外诊疗法） 认定阶段（归缩诊疗法） 治疗思维程序： 治疗方案扩展阶段 不适合方案排除阶段 最正确治疗方案认定阶段全科医疗临床思维训练教案第46页五、流行病学判断方法全科医疗临床思维训练教案第47页当地人群疾病流行病学资料和数据（发病情况：散发与暴发，有没有聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中含有十分主要意义。如在诊疗工作中，概率统计方法常见于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生机率）例：（一）概率方法在临床诊疗中应用全科医疗临床思维训练教案第48页概率推断举例一位65岁女病人前

26、来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重降低了30斤。医生想：感冒可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。全科医疗临床思维训练教案第49页金标准病例非病例累计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合 计A+CB+DN（二）诊疗试验和筛检试验评价真阳性(A)是指金标准确诊有该病病例组中，筛检试验检出阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病非病例组中，筛检

27、试验检出阴性例数 假阳性(B)是指无该病非病例组中，筛检试验检出阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病病例组中，筛检试验检出阴性例数，全科医疗临床思维训练教案第50页灵敏度 灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊病人中筛检试验阳性或异常人数所占百分比。 为筛检试验检测阳性而实际有病人数，是真阳性人数，为“金标准”确诊病人总数 灵敏度又称为真阳性率（true positive rate），它表示筛检试验能将实际有病病人正确地判为患者能力。灵敏度=AA+C100全科医疗临床思维训练教案第51页特异度 特异度（specificity）是指按“金标准”确定非病人中筛检试验阴

28、性或正常人数所占百分比。特异度= 为筛检试验检测阴性而实际无病人数，是真阴性人数， 为“金标准”确定非病人总数 特异度又称为真阴性率（true negative rate），它表示筛检试验能将实际无病人正确地判为非患者能力。 DB+D100全科医疗临床思维训练教案第52页高灵敏度诊疗试验适合用于：疾病严重但又是可治疗；排除某病诊疗：筛检病人，当试验结果呈阴性时，高灵敏度试验对排除某病临床价值最大。高特异度诊疗试验适合用于：假阳性结果会造成病人精神和肉体上严重危害时，比如诊疗病人患癌，而准备实施化疗；必定某个诊疗时，高特异度试验阳性结果临床价值最大。 全科医疗临床思维训练教案第53页假阴性率 假

29、阴性率（false negative rate）又称漏诊率 “金标准”确诊病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这个别病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊病人。 假阴性率是指按“金标准”确定病人中筛检试验检验为阴性或正常人数所占百分比。假阴性率= 假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。CA + C100全科医疗临床思维训练教案第54页假阳性率假阳性率（false positive rate）又称误诊率。“金标准”确定非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这个别病人错误地判断为阳性

30、或异常，是假阳性者，被误诊非病人。假阳性率是指按“金标准”确定非病人中筛检试验检验为阳性或异常人数所占百分比。 假阳性率=假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。 BB + D100全科医疗临床思维训练教案第55页5似然比 （likelihood ratio）似然比为病人中出现某种检测结果概率与非病人中出现对应结果概率之比。计算公式以下： positive likelihood ratio阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性概率是非病人多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性， negative likelihood

31、 ratio阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性概率是非病人多少倍。阳性似然比越大筛检试验真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能含有临床价值，阴性似然比越小筛检试验真实性越好。阳性似然比=A /（A+C）B /（B+D）阴性似然比=C / (A+C）D / (B+D）全科医疗临床思维训练教案第56页心血管疾病一些症状、试验室检验似然比对照表心血管疾病一些症状、试验室检验似然比对照表诊疗试验结果似然比 LR似然比 LR经典心绞痛症状阳性（男）115阳性（女）120不经典心绞痛症状阳性（男）14阳性（女）15心电图运动试验ST段降低：2.5390.8122.49

32、110.681.51.994.20.5911.492.10.390.050.990.920.180.050.23血清学检验肌红蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶2.80.75CK（肌酸激酶）3.00.03全科医疗临床思维训练教案第57页（三）预测值 predictive value 是评价筛检试验收益指标 预测值计算及意义 阳性预测值（positive predictive value）指试验真阳性人数占试验阳性人数百分比，即试验阳性者中实际有病者百分比，表示筛检试验结果阳性者患病可能性或概率。 阴性预测值（negative predictive value）。阴性预测值是指试验真阴性人

33、数占试验阴性人数百分比，即试验阴性者中实际无病者百分比，表示筛检试验结果阴性者未患病可能性或概率。全科医疗临床思维训练教案第58页阳性预测值阴性预测值（）用四格表资料进行计算，公式表示为：全科医疗临床思维训练教案第59页 （）经过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值 Bayes定理，用公式表示为：全科医疗临床思维训练教案第60页六、判别诊疗(differential diagnosis)全科医疗临床思维训练教案第61页 诊疗分类：l 病因学诊疗l 病了解剖学诊疗l 病理生理学诊疗l 家庭诊疗l 综合诊疗l 暂时诊疗（临床印象），如，发烧待查。 全科医疗临床思维训练教案第62页VINDICATE

34、判别诊疗法-成组思索问题：1. 循环、血管疾病（ vascular disease）；2. 炎症（inflammatory disease ）；3. 新生物、肿瘤（neoplasm）；4. 退行性变（degenerative / deficiency）；5. 中毒（intoxication ）；6. 先天性疾病（congenital disease ）；7. 本身免疫病（autoimmune disease ）；8. 创伤（trauma）；9. 内分泌、代谢性疾病（endocrine disease ）全科医疗临床思维训练教案第63页七、临床辩证思维与逻辑思维 全科医疗临床思维训练教案第64页

35、（一）临床辩证思维： 1. 有病与无病 2. 器质性与功效性 3. 疾病一元与多元，病因是单个，还是多个？ 4. 常见与少见 5. 全身与局部 6. 个性与共性，经典与非经典 “ 同病异症，同症异病” 7. 良性与恶性 8. 诊疗问号与句号 9. 动与静 10.诊疗与治疗，观察治疗结果是否支持现诊疗。全科医疗临床思维训练教案第65页（二）逻辑推理 l基础定律：同一律、矛盾律、排中律 l 普通逻辑方法应用：演绎，从普通到个别推理归纳，从个别到普通推理 l 穆勒（Mill）准则判断因果联络：全科医疗临床思维训练教案第66页八、诊疗工作流程全科医疗临床思维训练教案第67页（一）首先要识别或排除可能会

36、威胁病人生命问题在卫生服务中，怎样维护病人安全是第一位主要，面对病人主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备基础功。 全科医疗临床思维训练教案第68页（二）诊疗判别分类和危险问题标识法1诊疗判别分类（diagnostic triage）中triage一词原意是指，对伤员负伤程度进行判别分拣，是依据紧迫性和救活可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗方法。借用这一标准，在接诊病人时一定要在得出正确诊疗假设之前，依据病史和查体结果判断病人症状轻重缓急，随即进行对应处理。 尤其要判断是危、急、重病人吗（high risk）？全科医疗临床思

37、维训练教案第69页 症状类型及其相关症状比如咳嗽、乏力或失眠功效性问题器质性问题急性慢性家庭或生活事件详细精神病症急性慢性最可能/严重/易漏诊误诊疾病 最可能/严重/ 易漏诊误诊疾病危险症状/病情是否紧急？First things first 全科医疗临床思维训练教案第70页Anaesthesia ,60():547-553 早期预警分值（EWS） 4 时转诊 3 2 1 0 1 2 3体温,35.035.0-35.936.0-37.437.5-38.438.5心率4040-4950-99100-114115-129130收缩压7070-7980-99100-179180呼吸1010-1920

38、-2930-3940意识清醒意识混乱声反应无反应SatO2,%8585-8990-9495尿量*无3全科医疗临床思维训练教案第71页全科医疗临床思维训练教案第72页2危险问题标识法（red-flag approach），是在疾病判别诊疗时，依据一定症状、主诉、病史和其它临床线索判断病人有没有主要危险问题一个很有效成本-效果好方法。In the UK they are labelled alarm symptoms, and in the US we call them red flags: signs or symptoms in clinical care that are thought

39、to predict serious disease and often lead to specialist referral. 全科医疗临床思维训练教案第73页“red flags”法举例，如：“red flags”提醒乏力病人患有进行性或危及生命疾病： 诊疗“red flags”重症忧郁症出现自杀念头，社会活动降低、退缩戒断综合征有长久酒精、烟草或精神药品滥用史，最近突然停用危及生命感染体温39.5、脑膜炎、休克严重心衰端坐呼吸、心脏扩充、心脏杂音控制不良糖尿病烦渴、多尿全科医疗临床思维训练教案第74页“red flags”提醒腰痛病人患有进行性或危及生命疾病： 诊疗疾病“red fla

40、gs”临床表现源自腹部、腹膜后、骨盆结构牵涉痛排尿障碍、发烧、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛骨折有外伤史、骨质疏松症、长久使用糖皮质激素，年纪70岁脊柱肿瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年纪50岁感染（骨髓炎、脓肿）发烧、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或连续活动降低、免疫抑制、年纪50岁强直性脊椎炎或相关关节炎长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征急性发作尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全方面进行性下肢远端肌无力全科医疗临床思维训练教案第75页超急性发作危险问题： 1) 疼痛; 或2)组织、器

41、官功效突然丧失，以系统类归法(systems approach)举例以下：1. Integument(体表): laceration2. HEENT（头颈眼耳鼻喉）: subarachnoid hemorrhage3. Respiratory: pneumothorax4. CV: aortic dissection, rupture of aneurysm5. GI: (1) halo/solid organ rupture/perforation: esophagus, stomach, intestines, spleen, liver; (2) gall stone6. GU: ure

42、terstone, ectopic pregnancy, ovarian torsion7. Musculoskeletal: tissue laceration, bone fracture, tendon rupture全科医疗临床思维训练教案第76页（三）管理临床主要问题和不确定问题时相关要求1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理病人要及时转诊。2对于留下来继续观察和治疗病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标识在病历和接班统计上；（2）通知病人可能（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了深入确定诊疗，你要连续观察他病情；（4）在此过程中，一定注意不可遗漏主要检验项目或拖延了

43、宝贵时间，预防病人健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊疗过分依赖各种诊疗试验检验项目标不良习惯。 全科医疗临床思维训练教案第77页流程图优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊疗、治疗等关键步骤与基础工作框架，临床判断思绪清楚、逻辑性强、工作管理程序明确，尤其适合于工作繁忙临床医务人员使用。流程图（algorithm）在数学中意思是运算法则，用这一词是为区分于普通意义上工作流程图（flow sheet或flow chart），因为在这种流程图中每前深入都要求医生依据病人详细情况加以认真思索、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确开始与结束，中间是一系列过程及主要决议点，其开发编制基础程序以下列图所表示。例：急性腰痛管理流程图（依据新西兰急性腰痛指南修改） （四）全科医疗基础诊疗流程 全科医疗临床思维训练教案第78页 病人临床表现 评价 / 诊疗性检验 是急重病人吗？ 是 否 开始治疗是需要深入检验吗？ 否 深入处理 再评价否恢复了吗？ 转诊给专科医生 是已康复 全科医疗临床思维训练教案第79页小区高血压病例管理流程图(中国小区卫生协会)全科医疗临床思维训练教案第80页小区2型糖尿病病例管理初诊流程