失血性休克专题知识讲座

1、失血性休克专题知识讲座失血性休克专题知识讲座第1页定义： 是因为急性大量出血所引发休克，它是低血容量性休克其中一个。失血性休克专题知识讲座第2页失血性休克病理生理改变失血性休克主要病理生理改变是有效循环血容量急剧降低造成组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤及内毒素易位、细胞损伤，最终造成MODS失血性休克专题知识讲座第3页依据血液丧失量可将休克分为三个阶段代偿期（轻度）可逆代偿期（中度）不可逆代偿期（重度）失血性休克专题知识讲座第4页代偿期：（轻度）失血量少于全血量20%交感神经兴奋和肾上腺素兴奋心输出量增加、周围血管阻力增加、确保心脏和脑血液供给肾素、血管担心素醛固酮担心素系统

2、增加、肾脏重吸收增加预防了体内液体丢失在出血早期、如出血量少于全血量20%经过交感肾上腺素系统强烈兴奋增加心跳和血管阻力、可使心输出量增加得以代偿因为这种血管阻力增是有相对器官选择，是全身血液取得重新分配，有利于确保心脏和脑等主要器官血液供给，另外肾素、血管担心素、醛固酮系统活动增加，使外周血管收缩，与垂体抗利尿激素均肾脏对钠离子和水重吸收增加，以预防体内液体丧失失血性休克专题知识讲座第5页可逆代偿期：（中度）失血量20%-40%心输出失代偿降低、组织缺血、缺氧趋于严重血压下降、少尿乳酸等酸性代谢物积聚血中酸中毒 血液流变学研究表明：血液成份改变在休克期微循环淤血发生发展起着非常主要作用，休克

3、期血液浓缩血浆粘度增加，血细胞比容增大，红细胞及血小板粘附聚集，都可造成微循环血液改变，血液瘀滞甚至血流停顿，同时白细胞在粘附分子作用下其变形能力显著下降，可滚动贴壁、粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管后阻力，使微循环更易受阻，微循环障碍愈加严重失血性休克专题知识讲座第6页不可逆代偿期（重度）失血量到达或超出全身血量40%心脏回心血量下降心脏管灌注量受影响酸中毒急剧加重全身反应增加、扩血管物质产生生命主要器官发生不可逆损害顽固性低血可致多脏器功效衰竭失血性休克专题知识讲座第7页失血性休克临床表现：程度 神志 血压脉搏尿量 预计失血量 对应临床表现轻度神志清楚精神惆怅表情痛苦收缩压正常舒张压增高1

4、00次/分、有力正常20%以下（800ml)以下冷汗、面色开始苍白口渴，恶心呕吐四肢远端湿冷中毒神志尚清反应迟钝表情冷淡收缩压 70-90mmHg100-200次/分细速小于25ml/H20%-40%(800-1600ml)面色苍白，很口渴，口唇、四肢发绀、四肢厥冷、呼吸浅表急促重度意识含糊嗜睡神志昏迷收缩压在70mmHg以下甚至测不到细弱或摸不到少尿或无尿40%以上（1600ml以上）面色晦暗、口唇、肢端青紫、四肢厥冷、呼吸急促或呈潮式呼吸，表当代偿性酸中毒、DIC及多器官功效障碍受损表现失血性休克专题知识讲座第8页辅助检验：血常规及生化检测休克指数尿量监测中心静脉压（CVP）测定肺毛细血管

5、楔压动脉血气分析凝血功效监测动态观察红细胞计数，血红蛋白（HB）及红细胞比量（HCT）数值改变判定失血量、休克程度反应肾灌注情况指标，可判断休克程度可判别休克类型，能反应血容量，并指导补液量可反应肺静脉、左心房和左心室功效状态判别体液酸碱紊乱性质、及时纠正酸碱平衡检验血小板计数，血浆钱圩蛋白原，凝血酶原时间3p试验、PT、APTT、D二聚体等失血性休克专题知识讲座第9页治疗：补充血容量紧急止血血液活性药品强心剂纠正酸中毒糖皮质激素抗生素应用治疗凝血功效障碍主动防治肾衰竭失血性休克专题知识讲座第10页一、补充血容量：1.及早发觉及早补充、2.必要时建立静脉通道3.应首选快速补充晶体液及人工胶体液

6、4.如失血过多在补液情况下给予输血5.初步液体量依据预计失血量进行计算，应为损失量3-4倍6.补液充分是否，主要依据临床表现和中心静脉压判断失血性休克专题知识讲座第11页中心静脉压和补液关系：中心静脉压 血压 原因 处理标准 低 低血容量严重不足补充液体 低 正 常血容量不足适当补液 高 低心功效不全或血容量相对过多强心药品、纠正酸中毒舒张血管 高 正 常容量血管过分收缩舒张血管 正常 低心功效不全或血容量不足 液体试验失血性休克专题知识讲座第12页二、紧急止血：在补充血容量上位同时应尽快止血对危重病人要先采取简单快速有效办法，如：压迫、宫腔纱条填塞等对休克初步纠正或血容量到达一定补充后再采取

7、彻底止血办法对必须要手术止血应在快速补液输血纠正休克同时马上手术失血性休克专题知识讲座第13页三、血管活性药品：注： 适合用于失血性休克血容量已补足、活动性出血已控制，而血压过低（收缩压小于85mmHg，不能维持脑、心、肺、肾供血者1.血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素、阿拉明等 2.血管扩张剂：适合用于补充血容量而血压仍未见好转， 而且出现交感神经兴奋体无尿，心力衰竭、高压等（酚妥拉明、东莨菪碱、山莨菪碱）失血性休克专题知识讲座第14页四、强心剂： 严重休克并发心衰或补液已足而动脉压仍不升高时，可考虑使用强心剂，常见：西地兰，心率过快大于或等于150次/分则不宜使用失血性休克专题知识讲座第15

8、页五、纠正酸中毒： 代谢性酸中毒发生时后可影响血管张力及血管对升压药品反应，使休克加重而难以逆转、应主动纠正酸中毒，轻度酸中毒输平衡盐即可，不另补碱，严重休克应依据检验结果及时输入碱性液体失血性休克专题知识讲座第16页六、糖皮质激素 休克时使用糖皮质激素可保护、改进机体反应性、改进微循环灌流量，稳定溶酶体膜，促进细胞能对氧及营养物质摄取、转化。 糖皮质激素应用于重度休克经普通治疗处理无改进或伴肺气肿、肾衰竭、DIC等情况。失血性休克专题知识讲座第17页七、抗生素应用 出血灶是细菌良好培养基，应使用抗生素预防感染，选取1-3中特意性强抗生素联合应用，但对于肾功效不全，肾衰竭等患者应慎用，肾毒性抗

9、生素应慎用、禁用 失血性休克专题知识讲座第18页八、治疗凝血功效障碍输新鲜全血、新鲜血浆和冰冻血浆输注血小板悬液，纤维蛋白原失血性休克专题知识讲座第19页九、主动防治急性肾衰竭 休克经主动处理且血容量基础补足时应仔细监测尿量及肾功效，如连续少尿应给予利尿剂，如尿量仍不增加或已经出现肾衰竭，应按急性肾衰竭处理失血性休克专题知识讲座第20页失血性休克护理目标病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常心排血量。组织灌注量得到改进。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现未发生意外损失。失血性休克专题知识讲座第21页失血性休克护理办法（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专员护

10、理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专员护理。2、建立静脉通路 快速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应马上行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人普通先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以降低晶体液渗透血管外第三间隙。失血性休克专题知识讲座第22页中心静脉压与补液关系CVPBP原因处理方法低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过分收缩舒张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验

11、补液试验:取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提醒血容量不足；若血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），则提醒心功效不全。失血性休克专题知识讲座第23页4、统计出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专员准确统计输入液体种类、数量、时间、速度等，并详细统计24h出入量以作为后续治疗依据。5、严密观察病情改变 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，冷淡迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提醒休克好转。（二）改进组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干

12、抬高2030，下肢抬高1520，可预防膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功效，并可增加回心血量及改进脑血流。失血性休克专题知识讲座第24页2、抗休克裤使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改进组织灌流，同时能够控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始迟缓放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超出5mmHg，应停顿放气，并重新注气。失血性休克专题知识讲座第25页（三）增强心肌功效：对于有心功效不全病人，应遵医嘱给予增强心肌功效药品，如静脉注射毛花苷C快速到达洋地黄化（0.8mg/d）。普通将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内迟缓静脉推注。有效时，可再给维持量。

13、用药过程中，注意观察心律改变及药品副作用。（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，勉励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。帮助病人作双上肢运动，促进肺扩张，以改进缺氧情况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，68L/min流量，以提升肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时去除。失血性休克专题知识讲座第26页（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、帮助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时给予去除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染发生。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。失血性休克专题知识讲座第27页（六）调整体温1、亲密观察体温改变。2、保暖：休克时体温降低，应给予保暖可采取盖棉被、羊毛毯等办法，也可经过调整病室内温度升高体温，普通室内温度以20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血