胎盘早剥专题知识讲座

1、胎盘早剥专题知识讲座胎盘早剥专题知识讲座第1页2此次讲课目标与重点要求：1 了解本病常见病因及发病机理2 掌握临床表现、诊疗关键点及处理标准3 熟悉本病对母儿危害及掌握针对性处理基础标准胎盘早剥专题知识讲座第2页3 定 义：妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前，个别或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，假如处理不及时，可危及母儿生命。胎盘早剥专题知识讲座第3页4 常见病因 1. 血管病变 a.重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。机制为子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引发远端毛细血管缺血、坏死而破裂出血，在底蜕膜层和胎盘

2、之间形成血肿。 b.晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，子宫静脉淤血，静脉压升高，子宫胎盘血管破裂而发生胎盘剥离。 胎盘早剥专题知识讲座第4页52. 机械性原因 外伤、性交、外倒转术矫正胎位、脐带过短（30cm）或脐带缠绕牵拉胎盘，均可引发胎盘早剥。3. 宫腔压力骤减 多胎分娩时前一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快 等，使子宫腔内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。胎盘早剥专题知识讲座第5页4.其它原因（第九版更新）：高龄多产、既往胎盘早剥病史、吸烟、吸毒。、绒毛膜羊膜炎、接收辅助生殖技术助孕、有血栓形成倾向等。6胎盘早剥专题知识讲座第6页7病理改变及类型胎盘早剥主要病理

3、改变是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种。（第九版剔除混合性剥离分类，将其归类于显性剥离。）胎盘早剥专题知识讲座第7页8显性剥离（外出血）：若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离个别不停扩充，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。胎盘早剥专题知识讲座第8页9隐性剥离（内出血）：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。胎盘早剥专题知识讲座第9页10混合性剥离（第九版剔除混合性剥离分类） ：因为血

4、液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血到达一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。胎盘早剥专题知识讲座第10页11胎盘早剥专题知识讲座第11页12胎盘早剥专题知识讲座第12页13胎盘早剥专题知识讲座第13页14子宫胎盘卒中 胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，因为胎盘后血肿压力加大，使血液浸入子宫肌层，引发肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面展现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。 有时血液可深入渗透阔韧带、输卵管系膜或经输卵管流入腹腔。胎盘早剥专题知识讲座第14

5、页15严重胎盘早剥可发生凝血功效障碍，详细机制分以下2步。1.胎盘早剥处胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，造成DIC，在肺、肾等器官内形成微血栓，引发器官缺氧及功效障碍，即高凝期；2.早剥连续时间越长，DIC继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物（FDP），大量FDP含有复杂抗凝作用，引发继发性纤溶亢进，即纤溶亢进期。 最终造成严重凝血功效障碍。胎盘早剥专题知识讲座第15页16 临床表现及分级 当前第九版则已采取Page分级标准，分为0级、I级、II级、III级。世界妇产科界还有采取谢尔（Sher 1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、II

6、I度。（在我国还有少个别地域则以轻、重两型分类，轻型相当于谢尔I度，重型相当于谢尔II、III度，当前多以弃用。）胎盘早剥专题知识讲座第16页胎盘早剥Page分级标准分级标准0级分娩后回顾性产后诊疗I级外出血，子宫软，无胎儿窘迫II级胎儿宫内窘迫或胎死宫内III级产妇出现休克症状，伴或不伴DIC17出现胎儿宫内死亡患者胎盘剥离面积常超出50% ；靠近30%胎盘早剥会出现凝血功效障碍，需警觉！胎盘早剥专题知识讲座第17页谢尔（Sher 1985）分类法I度：以显性出血为主，多见分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或轻微腹痛。查体特征不显著，子宫无压痛或剥离处轻微压痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心音多正

7、常，常靠产后检验胎盘发觉胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹才得以确诊。18胎盘早剥专题知识讲座第18页谢尔（Sher 1985）分类法II度：以隐形出血为主，亦可为混合性出血，胎盘剥离面积约为胎盘面积1/3，多见于子痫前期、慢性高血压等有血管病变孕妇。主要症状：突发连续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，常无阴道流血或流血不多，贫血程度与流血量不成正比。腹部检验：子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿肿大而增高，子宫多处于高张状态，压痛，以胎盘剥离面为著，但子宫后壁胎盘时压痛可不显著。胎位可扪及，胎儿多存活，19胎盘早剥专题知识讲座第19页谢尔（Sher 1985）分类法III

8、度：胎盘剥离面普通超出1/2，临床表现较II度加重，出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降等休克征象，且休克严重程度与阴道流血量不相符。腹部检验：子宫硬如板状、宫缩间歇期不能放松，胎位扪及不清，胎心消失。20胎盘早剥专题知识讲座第20页21辅 助 检 查 1B超检验 ：准确率50%,即使阴性也不能排除胎盘早剥。主要表现为：(1)胎盘后方出现液性低回声区或较大范围异常血流信号；(2)胎盘增厚；(3)若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 2试验室检验 ：主要了解贫血程度与凝血功效。主要行以下检验：a、DIC筛选试验，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量等；b、纤溶确诊试验，如

9、凝血酶时间等；c、情况紧急时，可急查血常规（急送检验科后15分钟出结果）了解血小板计数等，并做全血凝块试验（取肘静脉2ml放干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎凝血块提醒凝血功效障碍）粗略预计凝血功效及血纤维蛋白原含量。胎盘早剥专题知识讲座第21页辅 助 检 查胎心监护：早期表现通常以胎心率异常为首发改变，对隐性胎盘早剥或不经典胎盘早剥诊疗有主要参考价值。胎心监护主要表现为：基线变异减小或消失、正弦波形、变异减速、晚期减速、胎心率减缓、NST无反应型、OCT/CST试验阳性、宫缩曲线提醒宫缩过强，如连续时间2分钟等，均应警觉胎盘早剥发生可能。22胎盘早剥专题知识讲座第22页23诊疗与判别

10、诊疗（第九版）依据病史、症状、体征与B超检验、胎心监测等检验综合分析不难确诊。0-I级胎盘早剥症状不显著，主要首发症状为阴道流血，产前诊疗胎盘早剥准确率不高，主要与前置胎盘相判别，借助B超可排除。II级胎盘早剥症状经常不经典，常易误诊或延误诊治，经过借助症状、体征与B超检验、胎心监测及试验室检验等综合分析可提升准确率，常于先兆子宫破裂相判别。III级胎盘早剥症状、体征经典，诊疗多无困难，但应借助试验室检验、综合判断及早判断其严重程度，确定有没有凝血功效障碍及肾功效衰竭，尽早终止妊娠。主要与先兆子宫破裂相判别（详见下表）。胎盘早剥专题知识讲座第23页24 II、III级胎盘早剥与先兆子宫破裂判别

11、 II、III级胎盘早剥 先兆子宫破裂 、诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及子宫瘢痕史腹痛 发病急，猛烈 强烈宫缩，阵发性腹痛出血 隐性出血或阵发性出血， 少许明道出血，出现血 贫血程度与外出血量 尿，也可出现腹腔内出血 不成正比 、 子宫 硬如板状，有压痛，较孕 子宫下段有压痛，出 周大，宫底继续升高 现病理缩复环 、胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫 、胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊改变 、化验 血红蛋白进行性降低 无特殊改变 、B 超 胎盘增厚、胎盘后血肿 无特殊改变 、胎监 II、III类胎监、宫缩时常2 II、III类胎监、宫缩时常 分钟 无显著改变 、胎盘早剥专题知识讲座第24页

12、25常 见并 发 症 1胎死宫内； 2弥散性血管内凝血（DIC）； 3失血性休克； 4急性肾功效衰竭； 5. 羊水栓塞（第九版新增）：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放子宫血管进入母体循环，出发羊水栓塞。胎盘早剥专题知识讲座第25页26 预 防（1）加强产前检验，主动防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。（2）妊娠晚期防止长时间仰卧位与外伤。（3）不能强行行外倒转术。（4）分娩时防止宫内压骤减。人工破膜应在宫缩间歇期，高位穿刺迟缓放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。胎盘早剥专题知识讲座第26页27 处 理1纠正休克 对处于休克状态危重患者，主动开放静脉通路，补充血容量，

13、输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。2. 检测胎儿宫内情况 连续检测胎心及判断胎儿宫内情况。对于有外伤史产妇，疑有胎盘早剥时，应连续胎心监护，以早期发觉胎盘早剥。胎盘早剥专题知识讲座第27页处 理3及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿生命，时间越长，病情越重，所以一旦确诊II、III级胎盘早剥，必须及时终止妊娠。 依据孕妇病情轻重、胎儿宫内窘迫情况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。28胎盘早剥专题知识讲座第28页29（l） 阴道分娩：适合用于0-I级患者，以显性出血为主，宫口已扩张，经产妇，普通情况很好，预计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 人工破膜，使羊水迟缓流出，缩小子宫

14、容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静滴缩宫素缩短第二产长。 分娩过程中，亲密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血、胎儿宫内情况及产程进展情况，发觉异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。胎盘早剥专题知识讲座第29页对孕20-不足35周合并I级胎盘早剥患者，尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用糖皮质激素促进胎肺成熟。注意亲密监测胎盘早剥情况，一旦出现显著阴道流血、子宫张力高、凝血功效障碍及胎儿宫内窘迫是应马上终止妊娠。30胎盘早剥专题知识讲座第30页31（2）剖宫产：I级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；II级胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；III级胎盘早

15、剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能马上分娩者；破膜后产程无进展者。产妇病情急剧加重，危急生命时，不论胎儿是否存活，均应马上行剖宫产术。胎盘早剥专题知识讲座第31页32剖宫产中注意事项：A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若发生子宫胎盘卒中，可边按摩子宫，边用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫转佳，出血量降低；C:若属不能控制严重出血，或发生DIC，应快速输血、凝血因子，同时果断行子宫切除术。胎盘早剥专题知识讲座第32页33 3并发症处理（1）产后出血： 胎儿娩出后应马上给予连续按摩子宫，同时给缩宫素、米索前列醇、麦角新碱等，促进胎盘剥离。 注意预防DIC形成，若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功效障碍，马上行必要化验同时按凝血功效障碍处理。 另可采取子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等伎俩控阻止血。胎盘早剥专题知识讲座第33页（2）凝血功效障碍： 在快速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环基础上，同时纠正凝血机制障碍，采取以下方法： a.抗凝治疗：如肝素等（第九版已删除）。 b.补充血容量及凝血因子：及时、足量同等百分比红细胞悬液、血浆和血小板等，也可酌情输入冷沉淀，