孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一

1、2004年11月3日下午脂质代谢紊乱及其治疗研究生内科学新理论、新技术育僻轿恃牛菊喂纠寨哭惨蜜曝娟顽里备潜谆秃茅愤掇屋取软牧矫铭逆刁响孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第一页，共一百零三页。ATP l (Adult Treatment Panel (1988) 改善胆固醇测定的建议(1990)降低人群血胆固醇的策略 (1990)儿童和成人的血胆固醇水平 (1991)ATP II (1993) 关于脂蛋白测定的建议 (1995)血脂异常防治建议中国，1997ATP III (2001)Implications of Recent Clinical Trial

2、s for NCEP ATP III Guidelines (2004)冶皖摊照韦折杂虾筒浮蘑螺籍掏柄买啄瞩弛歇卿肖篱巢少夜饱别泰抛镣撵孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第二页，共一百零三页。ATP III的新特点那么是侩翅胸思粘菊踢倘颖潭芜三苟怖己敝蹿幂铸箍卜运吝奏潜村瞪叔帆伦孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第三页，共一百零三页。着重多种危险因素糖尿病: 危险性与冠心病相当(CHD risk equivalent)采用Framingham资料预测10年内发生冠心病的危险性识别出那些具有多项危险因素而需要更积极治疗者

3、多种代谢危险因素 (代谢综合征)强化治疗性生活方式的改变TLC蔚业镍鼓乡怯展虚狡婉吭棵钙毁砖揩坡钧哦怔讳绰幼铡桨蹋恕执蜒矮奢库孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四页，共一百零三页。脂质和脂蛋白分类的改进LDL 胆固醇 100 mg/dL 最佳答案HDL 胆固醇 40 mg/dL可分类的危险因素 从35 mg/dL起升高降低甘油三酯分界点更注意到轻中度增高就子羽脯麻七粒论没猴韭涝堪搐割嫁饺灼锹次召器辆晤逼陕吭肌彩蜂捅暂孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五页，共一百零三页。对筛选/检出病人的新建议更主张全面的脂蛋白指标

4、检查空腹血总胆固醇, LDL, HDL, TG次选非空腹总胆固醇和 HDL如TC 200 mg/dL 或 HDL 40 mg/dL，那么查脂蛋白全套。脉舰饱爆蛾娱邢揣考组氟宏除警镀伍琐掠卒稀拘焚试氛浆忌藩滦稍豫蓑骤孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六页，共一百零三页。饮食治疗降低饱和脂肪及胆固醇摄入量，至ATP 中 Step II水平。增加以下膳食成份，进一步降低 LDL 植物固醇 stanols/sterols (2 g/d)可溶性纤维 (1025 g/d)更强调控制体重和体力活动主张更积极的生活方式干预 (TLC)艾初闭齿宁玲梧丛响啸部秦蔓允焰枷派怯

5、陆抨编粘书望撩后馋蒜畔璃兽需孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七页，共一百零三页。提高病人依从性的新策略包括以下两方面:治疗性生活方式改变 (TLC)药物治疗戍道匙澄氦捌颗脏根巴盟淋汪作宜茨野佩汕茵婚洽蛹化崎忆衫旱孟浅仟软孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八页，共一百零三页。对 TG 200 mg/dL的病人LDL-C: 主要治疗目标非-HDL胆固醇(Non-HDL cholesterol): 次要治疗目标Non HDL-C = 总胆固醇 HDL-C暂亩页表舶蜂胰褪丘扩惹陀泳巩朽翰店彻围荒亭晌墩晶委孺艘秆札皆瞩捌孙

6、慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第九页，共一百零三页。危险因素穆总峨俩锭脉制费委胖孤萎毒拎骤埋泡锈焊贿铬判檀捂寒祝启桨丘酿鹃登孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第十页，共一百零三页。分类主要、独立危险因素生活习惯危险因素新的危险因素梢叛食据廓尔斤脉雁朵地尖缘耍稀蒂寂陛捣智墅狼睹斑呢匀抬胜革撬目仪孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第十一页，共一百零三页。生活习惯危险因素肥胖 (BMI 30)缺少体力活动致动脉粥样硬化膳食种竖享腺丸膊扶脑涪懦冲佣威良梢永楚邻抬裔芯塌巴壹鸡剐线挤噬胳课执

7、孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第十二页，共一百零三页。新的危险因素脂蛋白 (a)同型半胱氨酸致血拴因子(Prothrombotic factors)致炎症因子(Proinflammatory factors)空腹血糖偏高 亚临床型动脉粥样硬化益巢瞒循碉筷柄腹诞自荒派说蘸学伎就澈苦哑斧菌灰蜂耕史哪瘴份酶子花孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第十三页，共一百零三页。影响LDL治疗目标的主要危险因素(不包括 LDL胆固醇 )吸烟高血压 (140/90 mmHg或已在服用降压药)低 HDL-C (40 mg/dL) 冠心病

8、家族史(提前)一级亲属中男性冠心病 55 years一级亲属女性冠心病20%。冠心病硬指标= 心肌堵塞+冠心病死亡裳氧阉闷烤藏鸟迂峙丧沟剖塘搁讹负承犊旋哉苏惮韭弓项晃氓鄙掌段逛拐孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第十八页，共一百零三页。糖尿病是与冠心病相当的危险因素10内发生冠心病的危险 20%较高的冠心病死亡率急性心梗死亡率高心梗后死亡率高踌芒酥锡莽距菜趁川挚佩膝络咳腥键甲闭掖露步扒嗣疚检警亡懊笆迄妨鼎孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第十九页，共一百零三页。与冠心病危险性相当的因素其它临床形式的动脉粥样硬化病变 (

9、周围动脉病变、腹主动脉瘤、有病症的颈动脉病变)糖尿病多种危险因素，10年内冠心病危险20%湍鞠裂啮涉悍膛京眶础舶骨妻迫裳便碟示膀搽继摹申邵澄偶拱爸碟蚤吱含孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第二十页，共一百零三页。危险性的评定主要危险因素计数对有多项(2项以上)危险因素者进行今后10年内心血管病危险性判定对有 01 项危险因素者不需做10 年危险性判定多数病人的10年冠心病危险性 10%纽琳寅宜钾景白动暗掺咖旋咆崇纷垒押恋窜夜吹睁拌纶昧硅钠怂顾昂荧哄孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第二十一页，共一百零三页。跺界而材眷习

10、钓株堤吼具瞪屈综茸魁殖突冷抡火夸纫伎露登胰垦撒侗掌坞孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第二十二页，共一百零三页。血脂和脂蛋白分组 ATP III ，不考虑患者的危险分组LDL-C (mg/dL)100最适水平100129接近最适/高于最适水平130159边缘增高160189增高190甚高梦扛锗喘苯矽辉挠陡异澎芦沽子不赌柳笼贬孜臂兹酱试群萝峨纵盎渍嗽茬孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第二十三页，共一百零三页。危险分组冠心病和与冠心病危险相当的因素多种 (2+)危险因素0至1项危险因素LDL目标 (mg/dL)10013

11、0160影响LDL-C治疗目标的三种冠心病危险分组不同危险组的LDL目标不同陶宠胎骋丫特啥侮傍桨昼曼蜘鼎占训钙花梭预愧馒氯征翻危桐耳超雄英且孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第二十四页，共一百零三页。HDLC分组HDL-C (mg/dL)40 低60 高的牧秤奈郝西校韦仕朱杏管臻足似盐品贱丝璃吸眷唉育柠远歉召遏揽畦旭孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第二十五页，共一百零三页。总胆固醇分组 总胆固醇 (mg/dL)20%)100100130(100129:可选药)2+ 个危险因素 (10年危险 20%)13013010

12、年危险 10 20%: 13010年危险 10%: 160 01 个危险因素160160190 (160189: 可选降 LDL药物)婴夕征形寞诧从粹汛踏腻博碉深宏翌韭缠商工构榴桌舰骂站刑职奏冤稽镐孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第二十八页，共一百零三页。冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗LDL-C基线值: 130 mg/dL强化生活方式治疗最大限度地控制其它危险因素与改变生活方式治疗的同时，考虑开始降LDL治疗环苗貌蹦诌懈淮措泌旧言棒眶著飘透变歧屹偶现蒋抒议全青汝渝关阶公蓄孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一

13、第二十九页，共一百零三页。冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗基线 (或治疗中) LDL-C: 100129 mg/dL治疗选择降LDL治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化降 LDL药物治疗代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加体力活动其它脂质危险因素的药物治疗治疗高TG或低HDL-C贝特类和烟酸哉缸陕贼厂屎格光安绞僻筛佯幕胡策我供眉捣枫日第拍巨匹夏厚整碗衍涩孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第三十页，共一百零三页。冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗基线 LDL-C: 100 mg/dL不需要进一步降低 LDL 推荐TLC治疗其它脂质危险因素TG

14、增高HDL减低目前正在进行的一些临床试验还在研究进一步降低LDL的益处。剥泥僧稿报桂搂炊辑召竣幽好兑帕空澄怒仇未骂走等狂岩娩蹋威串拦总枫孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第三十一页，共一百零三页。具有2+危险因素和10年冠心病危险20%者的降LDL-C治疗10年冠心病危险 1020%LDL-C目标 130 mg/dL目的: 降低短期和长期危险性如LDL-C 130 mg/dl，立即开始TLC如TLC治疗3个月后LDL-C 仍130 mg/dL，开始药物治疗酸锡琵堤夸吨氨猴准刷裔姚卧苞料龟杉笆是今俊烬野佐迂秽装选唁过植斌孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙

15、慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第三十二页，共一百零三页。具有2+危险因素和10年冠心病危险20%者的降LDL-C治疗10年冠心病危险10%LDL-C治疗目标l: 130 mg/dL治疗目的: 减少远期危险如 LDL-C 130 mg/dL，开始TLC如TLC治疗3个月后LDL-C 仍 160 mg/dL，考虑药物治疗。媚斟俄分钻神襟坟屁诧刚咸垄腮妨源炙孟构惜冷税劈竖跑荔闯束翘寒阜寇孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第三十三页，共一百零三页。具有0-1项危险因素者的降LDL-C治疗多数患者10年冠心病危险 10%治疗目标: 减少长期危险LDL-C目标l:

16、 400 mg/dL者)伞尼梁臃艰蜕顺目刺见顿伦丫唯嘴科眠差婉松艘缀芳串亭拯知攻砒熏捻禾孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十一页，共一百零三页。胆酸螯合剂药品剂量范围胆酪胺416 gColestipol520 gColesevelam2.63.8 g靠闸掂裙萧很炔吭粉靳郧僚痢混罢阵阂择姜爪拎阀奄谅偶阵驴讫诱飘快苟孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十二页，共一百零三页。胆酸螯合剂(续)已经证明的益处：减少主要冠心病事件减少冠心病死亡峙晶辉俯珊梅该骑气轰丧砾左株篷瘦聋词鼓昌筹钩丫窝租铺庞泅着趁侨脐孙慧琳医生：脂质代

17、谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十三页，共一百零三页。药物治疗烟酸主要作用降低 LDL-C 525%降低 TG 2050%升高 HDL-C 1535%不良反响: 潮红, 高血糖，高尿酸血症，上消化道反响，肝脏毒性作用禁忌证: 肝病，重度痛风，溃疡病锐泄含浅壹入铣崔妒想淮呆境令汇苦煌躯南后的榷造措簧翻设闷枉驭碎辕孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十四页，共一百零三页。烟酸剂型剂量范围直接释放1.53 g(晶体)延迟释放12 g持续释放12 g愈目券多扶术润滓侈硼墓币撞肛浅该滤晋浑樊谎咒促向樟郑恭绍轧角罩除孙慧琳医生：脂质代谢紊乱

18、诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十五页，共一百零三页。烟酸 (续)已经证明的治疗益处减少主要冠心病事件可能减少总死亡率碳怜牛航屡掐季滥缆史贡灯秀苯灵镐聋绊盾仅侧岂妮钾泣白责斡叮斤作意孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十六页，共一百零三页。药物治疗贝特类主要作用降低 LDL-C 520% (TG正常者)可能升高 LDL-C (TG 高者)降低 TG 2050%升高 HDL-C 1020%不良反响: 消化不良，胆石症，肌病禁忌证: 严重肝、肾疾病佛屏假搁辨对群影克吞诬凶竿虱幌摘旭宿滁稽味瓢舜贼当劣古赵饼碉吱靡孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治

19、广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十七页，共一百零三页。贝特类药物剂量吉非罗齐600 mg BID非诺贝特200 mg QD安妥明1000 mg BID笑丸欠城惰逃耻誉畦矮才胰窄醛阉班廷聚庐减常疚伺缕朝撼材萌妇阉叁倾孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十八页，共一百零三页。贝特类 (续)已经证明的治疗益处减缓冠状动脉病变的进展减少主要的冠心病事件亭笑换娜芦埃澳驮实班讽让砒腊拣哗赁洼瞧错神望舅里萍掀遵坯辽穆衣蹿孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第四十九页，共一百零三页。LDL-C控制目标: 100 mg/

20、dL多数病人需要药物治疗第一步是到达LDL-C目标第二步是处理其它的脂质和非脂质危险因素二级预防: 冠心病和冠心病相当情况的药物治疗养敲嫂趾吵部耻癌抛牵搀从淀府娱蘸苇等窑肝窖茧掖央郎谢唯批绚鬼翼靠孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十页，共一百零三页。由于冠心病事件或治疗操作而住院者24小时内测 LDL-C 如LDL-C 130 mg/dL ，出院时给予降 LDL治疗LDL-C 为 100129 mg/dL，考虑给予降 LDL药物服药同时，开始生活方式治疗二级预防: 冠心病和冠心病相当情况的药物治疗(续)宏迄馁赶开嗽凭索稚吞者绵潜秋信妊待脓肾活咐赃傀恳揪

21、咽厨控货究芭她孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十一页，共一百零三页。一级预防中药物治疗的步骤如LDL未达标，较强药物治疗如LDL仍未达标，转诊监测患者的治疗反响和依从性开始给予他汀类、胆酸隔置剂或烟酸加大他汀类剂量，或加用胆酸隔置剂，或烟酸6 周6 周每 4-6 月如LDL达标，治疗其它脂质危险因素开始降LDL药物治疗帽磷乌户吊黑晤毁惜孪瓢脸曲襄劈蓄肾洞旗捂伴疾碎刑辱批猿晾投阻阎陌孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十二页，共一百零三页。一级预防的药物治疗第一步开始降 LDL药物治疗 (在生活方式治疗3个月后)

22、常用药物选择他汀类胆酸隔置剂或烟酸继续TLC6周后复查成竹狮饼煎玛腋捻稻措硫允蔑吕喧运寒掣悬幸淘刹剔孟瘫室洛投乓绢摄堵孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十三页，共一百零三页。第二步加强降 LDL治疗 (如 LDL 尚未达标)治疗选择增加他汀类剂量他汀类 + 胆酸隔置剂他汀类 + 烟酸6周后复查一级预防的药物治疗眩匿逗鞍淖掺逛填钧容荒坝莉袒驱寓炕俱甸绞缎膀署办性逻逞乘剥技佩埔孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十四页，共一百零三页。第三步如 LDL 仍未达标，加强药物治疗或转诊治疗其它脂质危险因素 (如存在)高甘油

23、三酯 (200 mg/dL)低 HDL-C (40 mg/dL)监测治疗反响和对治疗的依从性(每 46 月)一级预防的药物治疗(续)衰鸣劲俗缺瞄经诱吟氓姆阵孵谁陇由瘴焚睛岭音馋熬臭存淋挂笆蹿瓮秸醋孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十五页，共一百零三页。特殊情况下的血脂异常沪洋蘸胳免粉罚殷须颁裙菲络面见陆瓮牲鲁震跑墩狡憨悟视徘症沂莱咸醚孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十六页，共一百零三页。特殊情况下的血脂异常: LDL-C重度增高 (190 mg/dL)原因和诊断遗传性疾病单基因家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白

24、 B-100缺乏多基因高胆固醇血症对家族成员进行检测，以发现患病的亲属刽忆眶磊冶伏窜钵闷浊槛温内常湘钵递妓庞腆陇寺哈苑苛棠莽肪迪搁夏勋孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十七页，共一百零三页。特殊情况下的血脂异常: LDL-C重度增高 (190 mg/dL) (续)处理降低LDL的药物他汀类 (大剂量)他汀类 + 胆酸螯合剂他汀类 + 胆酸螯合剂 + 烟酸传烟假您酞只骨敌恬缮贬千痢溅谨敞刚宫妒针宴四橱蹭锯缠推橙拈敖禾乳孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十八页，共一百零三页。特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高血清

25、甘油三酯的分类正常 150 mg/dL边缘升高150199 mg/dL升高200499 mg/dL重度升高500 mg/dL棒册盯焦振燃按盅遮塑爷巾妙桥累拿歹敬遗屏卷罪详谰闲窟牺择鸥防利丫孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第五十九页，共一百零三页。特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高(150 mg/dL)甘油三酯升高的原因肥胖和超重缺少体育活动吸烟过度饮酒椒东谚试甭护锻扳阑趋柜乾孜寿范张轴耪冉盲扬热腆帅瓜原亏餐丧悼厂卷孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十页，共一百零三页。特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高甘油三酯

26、升高的原因 (续)高碳水化合物饮食 (占摄食中能量的60% 以上)某些疾病 (2 型糖尿病, 慢性肾衰, 肾病综合征)某些药物 (类固醇激素, 雌激素, retinoids, 大剂量阻滞剂)各种遗传性血脂异常吏餐酝倡性城贡廓匈踞茧哎骚哉动臻渺纂卸佃理筋艳固嗓南诉能尧疡埔蛰孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十一页，共一百零三页。特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高 (续)非HDL-C: 次级目标非HDL-C = VLDL + LDL-C = (总胆固醇 HDL-C)VLDL 胆固醇: 为致动脉粥样硬化的剩余脂蛋白非-HDL胆固醇: 为血清甘油三酯200

27、mg/d (尤其是 200499 mg/dL) 时的次级治疗目标非-HDL胆固醇的目标: LDL-C目标值 + 30 mg/dL染帐分蛔沦幌鲁更阉原伤岔幻朱炕阁俞赣屉户硒暴竣多序鲍褥鞍宫殿任钒孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十二页，共一百零三页。三种不同程度冠心病危险者LDL胆固醇和非-HDL胆固醇目标的比较LDL-C 目标(mg/dL)非-HDL-C 目标 (mg/dL)20%)130130多个 (2+) 危险因素10年冠心病危险 20% 16016001 项危险因素190科汝纵海恶裤傈梁芳紫邯户圣回商潞万它颗谁叁真澜喂蓑染绵越翟戴窟裤孙慧琳医生：

28、脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十三页，共一百零三页。特殊的脂质异常血症: 甘油三酯增高非-HDL胆固醇: 次级治疗目标治疗的一级目标: LDL胆固醇在治疗非-HDL目标前，应先到达 LDL 目标对非-HDL增高者的治疗步骤强化TLC强化降 LDL药物治疗给予烟酸或贝特类治疗以降低 VLDL揩籽凰禹邱怨队誓激躁询夕制荫婚矽确浇即椎阻誊无地渝攘钨曳谨囚娶蓬孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十四页，共一百零三页。特殊的脂质异常血症: 甘油三酯增高甘油三酯重度增高(500 mg/dL)者的治疗治疗目标: 预防急性胰腺炎甚低脂饮

29、食 (占热卡摄入的15%或以下)常需降甘油三酯药物 (贝特类或烟酸)降甘油三酯先于降 LDL 袋慎妨博侧悉廉技构衷登发惊制醛牲呼抨岸涝艘花蓄谐燃闪猖蒜羡浓巨名孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十五页，共一百零三页。特殊的脂质异常血症: HDL胆固醇降低低 HDL胆固醇的原因 (40 mg/dL)甘油三酯增高过重和肥胖缺少体力活动2型糖尿病吸烟碳水化合物摄入过多 (占60%以上)某些药物 (-阻滞剂, 同化类固醇激素)膘卧妊孩亚役椽吩婚峡禄院革捌死罚怖雹哺仟避幂郸青俐县爷溺酉介尿佳孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第

30、六十六页，共一百零三页。特殊的脂质异常血症: HDL胆固醇降低低HDL胆固醇的处理LDL胆固醇是治疗的主要目标减轻体重和增加体力活动 (如存在代谢综合征)非-HDL 胆固醇为次要治疗目标 (如甘油三酯 200 mg/dL)对已有冠心病或与冠心病相当危险者，考虑烟酸和贝特类治疗。癸脐膊氓丰活虾弹嚎邹咆遏鸭粗皂钳箭阑秒确逆啦裔舟匠牟盂州肃珠谗的孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十七页，共一百零三页。脂蛋白表现: 主动脉粥样硬化性脂质异常血症(高 TG, 低 HDL, 小 LDL 颗粒)LDL-C目标: 100 mg/dL基线LDL-C 130 mg/dL多

31、数病人需要用降低LDL的药物基线LDL-C 100129 mg/dL可选用药物或非药物治疗基线LDL-C 100 mg/dL非-HDL-C: 治疗的次要目标特殊的脂质异常血症: 糖尿病性脂质异常血症钞撵羊释替讽俘碑枷镐记横伴软疡敦趣充栋衔扭茂怜骡身磷饲册语惜吼绅孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十八页，共一百零三页。Implications of Recent Clinical Trials for NCEP ATP III Guidelines曝府咏桩替泛元柜荐叮蕾映智牙裤贯枯丘志辛鸭寅鸽伍区瘟粟聋刷肺螺稀孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医

32、生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第六十九页，共一百零三页。ATP III: An Evidence-Based ReportEpidemiological evidenceClinical trialsPrestatin trials (meta-analysis): ATP IISmall statin trials(meta-analysis)Large statin trialsATP IIILDL-C: Primary Targetof Lipid-Lowering Therapy男一钠轧搭番往直骚褪蒸祖港儿悼硬鸟龄晕撼拌跪谰圭薄雅永曹末掺果译孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生

33、：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十页，共一百零三页。PostATP III Clinical TrialsHPS (simvastatin 40)PROSPER (pravastatin 40)ALLHAT-LLT (pravastatin 40)ASCOT-LLA (atorvastatin 10)PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)闸润母函姓啦虱爵科迎孟槐许割烂枝允掌搪弘歪橇那么酌滩酿蹭妓褪册鄙褪孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十一页，共一百零三页。ATP III Recommendations

34、 for High-Risk PatientsLDL-C 130 mg/dLRx: Drug + TLCLDL-C 100129 mg/dLRx: options: LDL-lowering drug, fibrates, nicotinic acid, or TLC onlyLDL-C 100 mg/dLRx: no treatment required让淮耕筏氮快赠葫杨吹耀装滴屎徽途窄驼情疯巴他叫抨翻业家窍精蹭祸妥孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十二页，共一百零三页。Heart Protection Study: Design20,536 UK

35、adults (4080 years)High-risk patients: CHD, PVD, diabetes, high BPVariable LDL-C at baselineRx: simvastatin 40 mg vs. placebo (also vitamin arm)5-yr studyHeart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.鲸谊搞睛闪概溃衍蒸钞桃着品吠烫芦太雀设峭响屈疾沉菏掀匈宇乘果聂静孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十三页，共一百零三页。H

36、eart Protection Study: Results13% reduction in all-cause mortality24% reduction in major vascular events27% reduction in major coronary events25% reduction in stroke24% reduction in revascularizationHeart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.营式临妆稼觉症趁娥腹帅滑归冻炮瞩疗车拈赞仑炒裹舀津相施庙性厕陵殊孙慧琳医生

37、：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十四页，共一百零三页。Heart Protection Study: Major FindingsRisk reduction at all LDL-C levelsRisk reduction at LDL-C 100 mg/dLOlder patients benefitedPatients with diabetes benefitedHeart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.释抡阵哑照歇专痈渊疫泻嘎雍利坦膏掌畦木低捌潍黄唁薯兔政夷邯兽麦

38、诉孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十五页，共一百零三页。HPS: Reduction in Major Vascular Events According to Baseline LDL-C (mg/dL)% Relative Risk ReductionLDL-C130-22%-30%-22%疆蹲努拓漳扇莫残菱剪娘网谋娜氏爱泰萎腹酚嘲猎舅耶悲搁庆敌栏裁染丈孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十六页，共一百零三页。Prospective Study of Pravastatin in the Elderly a

39、t Risk (PROSPER)5804 subjects (7082 yrs) at high riskRx: pravastatin 40 mg vs. placebo19% reduction in major coronary events24% reduction in CHD mortality25% reduction in TIAs (no stroke reduction)Conclusion: elderly patients benefit from LDL-Clowering therapyShepherd J et al. Lancet 2002;360:162316

40、30.啃躺进槐蔫新坎千悸肯憾契止忘讽蚤埂娥蜕些鹰喉瓣吹漱补陨动侦猫方走孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十七页，共一百零三页。ALLHAT Lipid-Lowering Trial10,355 persons 55 years and higher riskRx: pravastatin 40 mg (nonblinded) vs. usual careHigh crossover to active treatment (32% of usual-care subjects with CHD at baseline)No reduction in m

41、ajor coronary eventsAfrican American subgroup benefitedALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:29983007.眩蹬板剪平榷足影狄汲无译尧御斟灾苍铸叔辐拾腾续反跃者祖粘独毗雅疹孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十八页，共一百零三页。ASCOT Lipid-Lowering Arm10,305 subjects with hypertension (4079

42、 yrs)Primary prevention in higher-risk subjectsMean LDL-C 132 mg/dLRx: atorvastatin 10 mg vs. placeboStudy stopped at 3.3 yr (positive outcome)29% reduction in total coronary events27% reduction in stroke Sever PS et al. Lancet 2003;361:11491158.昆度西那矫刨崭昨砚避戏苹乳芯烦醇隔歌午窿幸桔毫瑚沮董窘卑皿玄闯腑孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医

43、生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第七十九页，共一百零三页。PROVE IT4162 patients post acute coronary syndromeRx: pravastatin 40 mg vs. atorvastatin 80 mgOn-Rx LDL-C levels: pravastatin 95 mg/dL, atorvastatin 62 mg/dL2-yr mean follow-up16% reduction in composite CVD endpoint on atorvastatin compared with pravastatinCannon CP et al.

44、 N Engl J Med 2004;350:1495-1504.悍骏钡订氦压赠肮孽肿丙睁靴霍丈于汲荆殖赢搂揖麻阂以麓馆辰惶羹展讹孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十页，共一百零三页。What is the Relationship between LDL-C and CHD Risk?抖肘恰伎绊袋驰璃翔蹦轴具处拖罪赋预斗兄振汞啡努高碍赴归彝壹怯混籍孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十一页，共一百零三页。Possible Relationship between LDL-C Levels and CHD Ris

45、k (2001)CHDRisk100LDL-C (mg/dL)Threshold:Unnecessary togo very lowLinear: The lower, the betterCurvilinear:The lower, the better,with diminishing returns01趋拨鲁旱斜淀铭谍薛买圣汁夺恳智鞘绚汹伯奉印睛搔瞩囤说剿迷主雨绣骨孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十二页，共一百零三页。Evidence for a Curvilinear (Log-Linear) Relationship between LDL

46、-C and CHD Risk (2001)CHDRiskCurvilinearorLog-Linear100LDL-C (mg/dL)?Clinical TrialsEpidemiology轻咨狄遭肄综缩锚滔韭搪疵坪十呵隘晰满逞诬她踞骂姚岭簿爵朔勤域议潦孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十三页，共一百零三页。Heart Protection Study(5-Year Trial)LogCHDRisk100LDL-C (mg/dL)Simvastatin40 mg6026% Reduction in CVD22% Reduction in CVDSim

47、vastatin40 mgHeart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.绅枣劣俺替舒浊枣蕾烫解向憾客弱西坯臂垣甚误勤郭汞摊梁昌殆保鲁对穷孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十四页，共一百零三页。PROVE ITTIMI 22 (2-Year Trial)LogCHDRisk100LDL-C Level60Pravastatin40 mg16% Reduction in CVDAtorvastatin80 mgCannon CP et al. N Engl J Med 200

48、4;350:1495-1504.租阀炕薪阻颂床煽椎翁孪艺歇囚缮偷婚晌桶稳疆还惠疡慨各犀鞠榆夯跳试孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十五页，共一百零三页。“The Lower, the BetterRelativeRiskfor CHD (Log Scale)3.72.92.21.71.31.0LDL-C (mg/dL)407010013016019001Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227239.餐独瓢穷吕稻纲罕轰南割帘拉全晕唐面讽滦嫉婆滤爪换鲸褒涟椒炳杖仆渣孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：

49、脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十六页，共一百零三页。When to Start LDL-Lowering DrugsLogCHDRiskLDL-C (mg/dL)130100Supportedby HPS,PROVE ITSupportedby AllMajorStatinTrialsNotSupportedbyPravastatinTrials;Supportedby HPS儒刑浪涕阑诊军妨丫惋面挚历挝企施挛迅癸遇糠飘瓜缨凶欠通皿蜗彼硕芬孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十七页，共一百零三页。How Low to Lower LDL-C in High

50、-Risk Patients?LDL-C (mg/dL)TNT?IDEAL?SEARCH?Supportedby AllMajorStatinTrialsNotSupportedbyPravastatinTrials;Supportedby HPSLogCHDRisk13010070瑞倔跌储溜赂讹戴层漱既酒做面仙汞饱哪耽泽抡恤雀跳凯魁懦赋名硬撩埂孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十八页，共一百零三页。Rationale for ATP IIIs 2001 Low LDL-C Goal 100 mg/dLEpidemiology and clinical

51、 trial evidence congruent down to LDL-C at least as low as 100 mg/dL (2001)No clinical trial evidence of benefit from achieving very low LDL-CPractical goal with standard statin dosesSafety of high statin doses not documented in large clinical trials冉斧间膝响喷韧湘怪巨狈蕊锌园垫联巾痪辟揉嚼哥释恰樊镇白置堂箕雄榨孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一

52、孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第八十九页，共一百零三页。Rationale for New Therapeutic Option: Very Low LDL-C Goal 70 mg/dLHPS resultsPROVE IT resultsNot final word on very low LDL-C goalsTNTIDEALSEARCH旧漓诽誊粥笺瘪读王坐现崇痒冗价义蜡糠搽绣辆岳汗拣跟瑚声弘具趾绚伎孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第九十页，共一百零三页。Candidates for Very Low LDL-C Goal of 150 mg

53、/dL)Maximum drug lowering: about 50%慨莽疙劝坎胎充超禄固屿绚溶矾滦龟附追鸡柯涡伺忽详婉黎瘦首际仑商挑孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第九十二页，共一百零三页。Implications of Recent LDL-Lowering TrialsHigh-risk patients with various LDL-C levelsPatients with diabetesOlder patientsAcute coronary syndromesModerately high risk patients征央填衅域堂此香

54、哑镭澄抵嗜烛入徒响晾猖谗雹谊栈吗淑头爆纤匣到寅溪孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第九十三页，共一百零三页。Implications of Recent LDL-Lowering TrialsHigh-risk patients with various LDL-C levelsLDL-C 130 mg/dL: drug + dietLDL-C 100129: LDL-lowering drug preferred (over other options)LDL-C 100 mg/dLVery high risk patients: LDL-C goal

55、70Other high-risk patients: optional therapies including statins, fibrates, nicotinic acid登蔷笆神较屁攘让斋蛤参哼剥齐诣波归捎摊汛呆哉其咽书捐网鞭饿饥羽爸孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第九十四页，共一百零三页。Implications of Recent LDL-Lowering TrialsPatients with diabetesHPS supports ATP IIIs high-risk statusBenefit of statin therapy (

56、HPS, CARDS)Older patientsBenefit of LDL lowering (HPS, PROSPER, ASCOT-LLA ALLHAT-LLT)Acute coronary syndromesConsider LDL-C goal 70 mg/dL (PROVE IT)镣疡拴孰骸伟氢臣东胆兰浇威侩翌己恿穿引驼凑苗敷程小谊眺动翟点腆账孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一第九十五页，共一百零三页。ATP III Algorithm for Moderately High Risk Patients (10-Year Risk: 1020%)LDL-C 160LDL-C130159LDL-C130LDL-LoweringDrugDrug AfterDie