中国第四次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读-最终版

1、中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读第一页，共六十七页。共识要重点解决的问题哪些病人应该治疗如何诊断Hp感染如何有效治疗适应证检测方法治疗方法第二页，共六十七页。新共识的内容：三局部幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染铲除适应证铲除治疗检测第三页，共六十七页。 第一局部：铲除适应证幽门螺杆菌感染铲除适应证有争议的问题铲除的益处第四页，共六十七页。铲除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族

2、史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）个人要求治疗第五页，共六十七页。铲除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状治疗作用第六页，共六十七页。慢性胃炎、非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图慢性胃炎强调内镜或组织学改变 NUD或FD强调消化不良病症 刘文忠. 中华消化杂志 2002; 22: 581-2第七页，共六十七页。铲除幽门螺杆菌的适应证

3、2幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）第八页，共六十七页。铲除适应证的新内容Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）第九页，共六十七页。 早期胃癌 息肉 上皮肉瘤变 （异型增生） 内镜黏膜下剥离 （ESD） 内镜下黏膜切除 （EMR）早期胃肿瘤已行内镜

4、下切除或手术次全切除第十页，共六十七页。长期服用质子泵抑制剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。第十一页，共六十七页。计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林） HP感染 服用NSAIDS风险增加第十二页，共六十七页。铲除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）治疗作用第十三页，共六十七页。铲除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推 荐个人要求治疗 情况不同 获

5、益各异 有一定潜在风险第十四页，共六十七页。个人要求治疗应经过严格评估: 年龄45岁, 无报警病症者，支持铲除治疗; 年龄45岁或有报警病症者那么不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反响等。第十五页，共六十七页。幽门螺杆菌感染铲除适应证有争议的问题是否实施“Hp检测和治疗策略铲除Hp对GERD的影响第十六页，共六十七页。幽门螺杆菌感染的“检测和治疗策略“test and treat strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度疑

6、心假阴性第二十八页，共六十七页。13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。第二十九页，共六十七页。第三局部：铲除治疗幽门螺杆菌感染铲除治疗背景第三十页，共六十七页。标准三联疗法A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四环素,B-铋剂,F-呋喃唑酮O-奥美拉唑，L-兰索拉唑，R-雷贝拉唑第三十一页，共六十七页。标准三联疗法铲除幽门螺杆菌国际、随机、双盲、抚慰

7、剂对照铲除幽门螺杆菌研究Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44第三十二页，共六十七页。全球标准三联的Hp铲除率 符合Maastricht III标准三联PPI+A+C 成人初治Graham DY, et al. Gut 2022 59: 1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法第三十三页，共六十七页。耐药率上升是铲除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530第三十四页，共六十七页。幽门螺杆菌耐药率 (562株细菌)第三十五页，共

8、六十七页。江西Hp耐药的变化情况近15年耐药率变化20222022年耐药率第三十六页，共六十七页。如何提高幽门螺杆菌铲除率？无铋剂第三十七页，共六十七页。Maastrichr-4第三十八页，共六十七页。标准三联疗法第三十九页，共六十七页。序贯疗法第四十页，共六十七页。序贯-标准三联方案铲除幽门螺杆菌比照多中心研究第四十一页，共六十七页。伴同疗法 第四十二页，共六十七页。左氧氟沙星三联疗法第四十三页，共六十七页。铋剂四联疗法第四十四页，共六十七页。经典铋剂四联疗法铲除幽门螺杆菌 第四十五页，共六十七页。标准三联疗法加铋剂可提高疗效方 案根 除 率ITT%(n)PP%(n)LCA三联75.0 (2

9、7/36)79.4 (27/34)LCA三联+铋剂85.7 (30/35)93.8 (30/32)LCM三联73.2 (30/41)78.9 (30/38)LCM三联+铋剂81.8 (27/33)90.0 (27/30)牟方宏、胡伏莲等. 胃肠病学 2007:12:531-534第四十六页，共六十七页。幽门螺杆菌铲除治疗多中心研究Lv NH,et al. Helicobacter 2022; 16 (Suppl. 1): 87 方 案根除率 (n)ITT分析PP分析三联疗法7天73.8 (107/145)79.7 (107/134)三联疗法10天79.3 (115/145)85.2 (115/

10、135)四联疗法7天 82.8 (120/145)86.9 (120/135)四联疗法10天 86.9 (126/145)91.3 (126/138)第四十七页，共六十七页。铋剂四联疗法疗效与疗程 方 案根 除 率ITT%(n)PP%(n)标准铋剂四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44)郑青 等. 胃肠病学 2022;12:531-534第四十八页，共六十七页。标准三联加铋剂14天疗法有很高幽门螺杆菌铲除率 方 案 根 除 率ITT (n)PP% (n)四联-7天80.0 (64/80)82.0 (64/78)四联-

11、14天93.7 (75/80)97.4 (75/77) p值0.010.01Lu H, et al. Helicobacter 2022; 15: 233-238第四十九页，共六十七页。铋剂四联疗法疗程与疗效 第五十页，共六十七页。Maastrichr-4第五十一页，共六十七页。第五十二页，共六十七页。新共识幽门螺杆菌感染铲除治疗含铋剂的四联方案方案推荐第五十三页，共六十七页。铲除幽门螺杆菌的药物 RBC第五十四页，共六十七页。铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素第五十五页，共六十七页。推荐的铲除幽门螺杆菌方案初次

12、治疗 (initial therapy) 补救治疗 (rescue therapy) 一线方案first line?二线方案 second line?第五十六页，共六十七页。推荐的铲除幽门螺杆菌方案青霉素过敏者初次治疗 失败后，抗菌药物选择余地小 第五十七页，共六十七页。新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法 方案 抗生素1 抗生素2 1a四环素750mg或1000mg bid甲硝唑400mg bid 或tid 1b四环素750mg 或1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林1000mg bid克拉霉素500mg b

13、id 4阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素第五十八页，共六十七页。二次治疗失败后的处理第一次治疗第二次治疗第五十九页，共六十七页。两次治疗失败后的推荐需评估再次铲除治疗风险-获益比: 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因根底上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。第六十页，共六十七页。 实施中需注意的问题既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等) 药物阿莫西林过敏史和潜在不良反响史 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反响)年龄 (高龄者药物不良反响增加，而某些铲除指证获益降低) 铲除指证 (PUD铲除率高于NUD; 获益大小) 吸烟 (降低疗效)第六十一页，共六十七页。 实施中需注意的问题第六十二页，共六十七页。 实施中需注意的问题第六十三页，共六十七页。受CYP219基因多态性影响较小的PPI20mg bid20mg bid第六十四页，共六十七页。铲除治疗共识推荐总结第六十五页