危重病急救医学：第7章 循环功能监测与调控

1、1循环功能监测与调控2前言循环不止，生命不息。明察秋毫，对因下药。其实循环调控就像解一团麻，始终有解不开的小疙瘩；我们处理问题时要看一步走一步，而不是走一步看一步。 31血压2心率3血容量有效循环血容量毛细血管充盈时间尿量、体温胃肠黏膜内pHi4Contents血流动力学监测与异常诊疗1心电监测与相关疾病诊疗2急性心力衰竭及循环功能支持35 第七章 血流动力学监测 （与异常诊疗）6危重(V)重(IV)中(III)轻（I-II)ASA分级病情与监测选择有创(IBP,CVP,PCWP,SPO2,ECG,TEE)微创(IBP,CVP,SPO2,ECG，TEE)无创(NIBP,SPO2,ECG)无创（

2、NIBP,spo2)血压心功容量71. 血流动力学监护器械的知识: 何种器械才能给予我关于病人的正确信息呢？2. 血流动力学监护器械的技术: 我所获得的这些信息是否及时，是否可靠？3. 有关血流动力学监护条件和病人治疗方案的知识: 病人正处于什么样的状况下，我该做些什么？血流动力学的优化管理正确了解和决策带来正确的治疗用足够的知识、技术与技能优化管理您的高危病人，给予正确的治疗决策，使病人的氧平衡始终处于氧供适合的范围内。8第一节 动脉压监测9基本定义收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉压(PP) 、平均动脉压(MAP) 10Contents血压参考值1测量方法及产生机制2围术期高血压及处理

3、3围术期低血压及处理411一、血压参考值12何为正常值正常血压（可接受血压）：狭义上 90/60mmHg 血压目标值140/90 mmHg（中国高血压防治指南）广义上 患者没有感到不适，甚至没有并发症出现（脑血管意外，低血压肾衰等）131. 与年龄相关14小儿血压正常值-于钦军，李立环心血管麻醉实践 15成人血压正常值16老年血压正常值老年人血压变化尊重基础值:有症状需调整，无症状需调整要缓慢 （具体问题具体分析）172.与生理心理相关家族性高血压、运动性高血压、精神性高血压、妊娠性高血压体质性低血压183.与疾病所需相关冠心病血压控制： 左主干病变一般保持较高水平的血压 非左主干病变常维持较

4、低水平的血压 194.与手术所需控制相关控制性低血压脑灌注压：MAP安全低限度为50至55mmHg冠脉灌注压： MAP安全低限度60 mmHg 肾灌注压：MAP安全低限度75 mmHg （是否损伤还要看低血压时限）20二、血压测量方法21测量方法感官机械电子微机中医脉象NIBP连续.手动法22八维脉法 脉位 脉宽 脉长 脉率 脉律 脉力 脉流 脉体 浅深 宽窄 长短 速度 节律 弹力 流畅 张力 空间 时间 搏动状态-刘文娜八维脉象与血流动力学的相关性研究 1.中医脉诊23 2.手动测压法摆动法听诊法触诊法 24 患者因素患者紧张、寒战肥胖患者读数偏高病理-肢体测量不一致 仪器因素血压计定期校

5、对袖带窄或松读数偏高小儿覆盖上臂长度2/3 肢体挤压 测量者因素视线平面：俯视过高放气过快测量值偏低(3mmHg/s ) 测定影响因素多角度思考问题 25 3.无创自动测压法间断NIBP连续NIBP 容积脉搏法动脉张力法动脉搏推迟检出法多普勒法振荡技术264.有创血压测量法适应证：危、重、急患者。途 径：左侧桡动脉首选，肱、股、足背和腋动脉。并发症：血栓、栓塞、出血、感染 Allens试验：判断尺动脉功能。 正常15s 清醒患者：握拳三次，压迫尺桡A，松开尺A。 昏迷患者：被动握拳，余同清醒。 压迫尺桡A，SPO2维持正常水平。27 桡动脉穿刺技术28动脉波形意义2930不同部位的动脉压存在压

6、差（近远-SBPDBP）换能器定标（器零点与心脏在同一水平 ，呈反向）测压系统的阻尼测压管道（冲洗300mmHg ，24ml/h)有创血压测量影响因素31直接测压和间接测压的比较：收缩压在100150mmHg范围之间，结果相仿其他直接测得的收缩压比间接法略高出520mmHg。有创血压测量影响因素32三、血压产生机制33血压产生机制心功能后负荷前负荷血容量血管张力收缩力/心率化学感受器压力感受器神经内分泌34动脉血压的调节因素静脉血管顺应性有效循环血容量前负荷心肌收缩力每搏量心排量心率平均动脉压系统阻力肾脏的钠离子和水的处理神经和体液因素组织的因素血管的因素血管的解剖35四、围术期高血压及处理3

7、6高血压定义（1）绝对高血压 大于140/90 mmHg，且有高血压相关症状（中国高血压防治指南）。（2）相对高血压 大于基础值20%为高血压，大于基础值30%为严重高血压。处理时： 积极消除应激性高血压 慎重降低器质性高血压371.患者疾病相关高血压原发性高血压产科疾病（妊高症）内分泌疾病（甲亢、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症）血管性疾病（主动脉狭窄、大动脉炎）肾性高血压（肾炎、肾结核、肾肿瘤）颅脑性疾病（脑瘤、颅脑损伤）38原发性高血压 心功能后负荷前负荷血容量血管张力心肌收缩力39原发性高血压作用部位作用选择心脏兴奋抑制+/-血管收缩舒张血容量增加减少+/-40妊娠高血压综合征 心功能后负荷前

8、负荷血容量血管张力心肌收缩力全身小动脉痉挛 41妊娠高血压综合征作用部位作用选择时机及理由药物心脏兴奋+/-妊高征合并心衰毛花苷丙0.2-0.4mg 抑制急性右心衰竭 -血管收缩急性左心衰竭 -舒张降低后负荷硫酸镁 硝酸甘油 血容量增加+/-舒血管后晶体胶体血制品减少+/-妊高征合并心衰呋塞米2040mg 42嗜铬细胞瘤 心功能后负荷前负荷血容量血管张力心肌收缩力儿茶酚胺分泌过多 43嗜铬细胞瘤 作用部位作用手术前手术后心脏兴奋+/-抑制+/-血管收缩舒张血容量增加+/-减少44甲状腺危象 心功能后负荷前负荷血容量血管张力心肌收缩力儿茶酚胺活性增强甲状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca

9、2+，使心肌收缩力增强，心率加快45甲状腺危象作用部位作用选择时机及理由药物心脏兴奋+/-房颤或室率过快洋地黄抑制 诱发心衰血管收缩诱发心衰舒张血容量增加+/-减少+/-46容量依赖型-肾性高血压心功能后负荷前负荷血容量血管张力心肌收缩力水钠潴留-血管改变47容量依赖型-肾性高血压作用部位作用选择心脏兴奋+/-抑制+/-血管收缩舒张血容量增加减少48肾素依赖型-肾性高血压心功能后负荷前负荷血容量血管张力心肌收缩力肾动脉狭窄肾素肾素-血管紧张素-醛固酮49肾素依赖型-肾性高血压作用部位作用选择心脏兴奋+/-抑制+/-血管收缩舒张血容量增加减少502.医源性高血压自身因素:原有高血压疾病。麻醉因素

10、： KTM;气管插管拔管;疼痛;术中知晓; 意外事件早期反应：缺氧和CO2蓄积外科因素： 体位；止血带； 肾上腺素局部应用、缩宫素应用; 挤压牵拉特殊组织（额叶,脾)；51四、围术期低血压及处理52低血压定义（1）绝对低血压 小于90/60mmHg，且有低血压相关症状。（2）相对低血压 小于基础值20%为低血压，小于基础值30%为严重低血压。531.医源性低血压术前准备：自身脱水、禁饮食，肠道准备麻醉因素：药物、椎管内麻醉、脱水及低体温手术因素：失血、迷走神经反射、压迫心脏大血管542.休克作用部位作用心源性怀疑失血性感染性心脏兴奋+/-抑制+/-血管收缩+/-舒张+/-血容量增加+/-减少+

11、/-55失血性休克治疗1.补充血容量（兼顾红细胞，渗透压，电解质）2.止血血管状态（完整性，通透性）血小板异常（数量，功能）凝血因子缺乏（遗传性和获得性）纤溶蛋白溶解亢进56丢失计算： 脱水症状:贫血貌（望闻问切） 丢失估计:术前，术中，术后； 监测测算:BP,CVP,?（危重患者，如大量输血，老年患者，心功能较差？）治疗方法： 补充（量与质） 堵漏失血性休克治疗57容量过负荷可能引发水肿加剧和延长呼吸功能不全对血管活性药物的控制性依赖可能引发心动过速每博量SVSV降低可能引发胃肠道缺血心功能低下心功能亢进心功能正常前负荷 Preload恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后理解液体管

12、理的模型补充-量58补充-量International Panel Point of View Article; 200915% 10% 每 搏 量前 负 荷陡峭的上升支和缓的平台每搏量变异度 SVV前负荷反应性指标59FloTrac 判断前负荷反应性三种方式前负荷/ 容量负荷每搏量SV每搏量变异度 SVV被动抬腿试验 PLR SV(Passive Leg Raising)液体负荷试验(冲击疗法)SV补充-量60补充容量（质）： 渗透压平衡；水电解质平衡；酸碱平衡； 红细胞（携氧能力）； 凝血功能恢复。补充-质61堵漏外部力量： 压迫止血；手术止血。内因参与： 凝血机制启动。62止血的生理63

13、产妇仰卧位综合征： 产妇，25岁，入室平卧，胸闷，BP90/40mmHg，HR120bpm，前列腺电切术中膀胱穿孔： 患者，男，79岁，腰麻后25min达T10-s5,手术进行20min后，诉双肩疼痛，喘憋，血压下降，出现室早二联律。 失血性休克: 患者，男，23岁，75kg，深夜打架，面部、腹部、下肢多处刀刺伤，急诊入院多科室协作手术。CT检查无颅脑及胸部损伤，入室意识淡漠，面色苍白， BP90/40mmHg，HR120bpm，CVP 1cmH2O。诱导后，随血压下降逐渐减少镇静镇痛药物泵注量，并间断给予多巴胺使收缩压维持在90mmHg左右，艾司洛尔控制心率在100bpm以下，手术结束前30

14、min停用阿曲库铵，手术历程3个小时，共输注晶体液1000ml，胶体液500ml，手术结束有微弱呼吸，但血压及心率都下降，给予多巴胺血压没有升高迹象，生命体征维持不住，死亡！ 呕血： 患者，男，59岁，60kg,平时在饲料厂加工饲料，查体及化验检查基本正常，胃癌放疗后准备出院，突然呕血1000ml，依托咪酯乳剂20mg,芬太尼0.2mg,罗库溴铵50mg诱导，15min外科迅速开腹止血完毕，补胶体500ml，晶体1000ml ，BP90/40mmHg，HR120bpm，给予多巴胺10ug/kg/min，心率上升至140bpm, BP70/30mmHg，为提高血压,加大多巴胺至13ug/kg/m

15、in，心率上升至170bpm, BP65/30mmHg,请示上级医师，处理意见停多巴胺，血压上升至110/70,HR至90bpm,低血压一定需要多巴胺升压吗？64第二节 中心静脉压监测65一、中心静脉压概述661.中心静脉概述定 义：指腔静脉与右心房交界处的压力，反映右心前负荷路 径：颈内V、锁骨下V 、颈外V 、股V 、PICC适应症：监测、营养。并发症：感染,出血和血肿,气胸,气栓,血栓,心包填塞参考值： 512cmH2O672.中心静脉产生右心室充盈压静脉内壁压（静脉内血容量）作用于静脉外壁的压力静脉毛细血管压683.中心静脉波形693.1中心静脉单个波形心房收缩右房舒张右室下拉三尖瓣开

16、放三尖瓣关闭右房充盈703.2中心静脉整体波形71二、中心静脉压测量721.测压器材与方法影响因素导管位置标准零点胸内压测压系统通畅性732.解剖特征颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，行走于颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 743.中心静脉穿刺体表定位75定位： a. SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平） b. 颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进针： 针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入颈内静脉。3.

17、1颈内静脉前路法763.2颈内静脉中路法定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指 b.颈总动脉前外侧进针： 针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头77 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。78定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。3.3颈内静脉后路法7980体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕

18、，取头低位1015消毒、铺巾局麻定位 a.1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度81穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管82固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行83 注意事项 进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁84 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315c

19、m，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅85 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾86穿刺过程8788第三节 肺动脉压监测89基本定义PAP ：肺动脉压,在肺动脉干测得的压力。 PASP 18-30mmHg，PAMP 717mmHg，PADP 6-12mmHgPAWP：肺毛细血管楔压，在肺小动脉楔入部所测得的压力。 正常值512mmHg。90适应证、禁忌症与并发症适应证ARDS患者的诊治。低血容量休克患者的扩容监测。指导与评价血管活性药物治疗效果急性心肌梗死患者的预后估计。区别心源性与非心源性肺水肿。禁忌症三尖瓣狭窄或肺动脉瓣狭窄右心房或右心室内有血栓法洛四联症严重心律失常凝血障碍近期置起搏器患者并发症心律失常、气囊破裂、肺动脉破裂出血、感染、肺栓塞、导管打结等9192输注端口(七腔)距离标志球囊球囊充气阀热敏导丝热敏导丝接头SvO2热敏电阻接头热敏电阻肺动脉漂浮导管结构PAPCVP