多重耐药菌课件

1、多重耐药菌横峰县人民医院检验科一.多重耐药菌的定义 多重耐药菌（MDRO） 主要是指对临床上使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 泛耐药（PDR） 是指对几乎所有种类抗生素均耐药； 有些文献定义为对五种或五种以上抗生素均耐药；还有的定义为对除了多粘菌素外的抗生素均耐药。多重耐药菌的危害 多重耐药菌的特点主要表现在两个方面：即复杂性和难治性，其危害有以下几方面：1.社会危害：多重耐药菌不仅对人类健康影响重大，而且被视为全球未来主要的安全威胁和一些地区的不稳定因素；2.费用增加：多重耐药菌患者往往需要使用更有效却更昂贵的药物治疗，同时患者的病程和住院时间的延长、频繁反复住院以致医疗纠纷

2、的增加、以及高死亡率等，从而导致医疗费用的增加；3.有可能成为无法控制的灾难性的生物武器。所以我们要高度重视多重耐药菌的危害，加强预防和控制多重耐药菌感染。那么，是哪些原因导致了多重耐药菌的快速增加呢 多重耐药菌的产生 1.不合理的使用和滥用抗生素是耐药率不断上升的主要原因，另外医学领域外的抗生素滥用也是一个不可忽视的影响，是获得性耐药的重要因素。2.细菌耐药蔓延迅速：多重耐药菌的耐药基因可以在不同细菌间转移，也可以通过医疗行造成多重耐药菌在病人间传播，病房与病房间、医院与另一个医院间，跨地区、跨国界蔓延；3.对多重耐药菌监测不力：主要表现为我国耐药监测水平低、监测网覆盖不广、缺乏系统性、实验

3、室监测标准不统一。4.多重耐药菌感染控制困难5.易感人群的增加：由于大型手术、肿瘤化疗和免疫抑制剂的应用、免疫力低下患者（如HIV患者）的快速增加，导致院内感染特别是多重耐药菌感染的易感人群的增加，尤其对婴幼儿和老年人的威胁更大。6.个人的不良卫生习惯、公共卫生条件差容易导致多重耐药菌的感染。与院内感染相关的常见多重耐药菌 1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）2.对万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）3.对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）4.对万古霉素耐药肠球菌（VRE）对高浓度氨基糖甙类耐药肠球菌5.产

4、超广谱-内酰胺酶的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌6.产AmpC酶的沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌7.产碳青霉烯酶的嗜麦芽窄食假单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌8.多重耐药的结核分枝杆菌重要的监测目标（一） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的-内酰胺类抗生素均耐药，MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制 对多种抗生素产生耐药，包括-内酰胺酶类（如甲氧西林、苯唑西林、 阿莫西林、头孢菌素等）、氨基糖甙类（庆大霉素、 丁胺卡那等）、氟喹诺酮类（

5、如环丙沙星）、四环素类、大环内酯类（如红霉素、克拉霉素等）、林可霉素、磺胺类、利福平等多种抗菌药物耐药，可能仅仅对糖肽类（如万古霉素）敏感，通常被称为“超级细菌”，极易造成严重感染及引起菌血症等。是院内感染的重要病原菌，给临床治疗带来极大麻烦。对此种细菌感染的治疗首选万古霉素，可选择的药物还包括利奈唑胺、替考拉宁等，但更为严重的是现在已经出现了耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA），兼有 MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药，只对利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀敏感。临床应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和小儿科的病人。同时细菌室应

6、选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。重要的监测目标（二） 超广谱-内酰胺酶（ESBLs）介导多重耐药菌肠杆菌科细菌： 超广谱-内酰胺酶是能水解第三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟及单环酰胺类抗生素如氨曲南，并介导细菌对这些抗生素耐药的-内酰胺酶，但不能水解碳青霉烯类和头霉素类抗生素。 不合理应用第三代头孢菌素治疗是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素。若临床出现产ESBLs菌株，会在病人和医院之间及不同菌株间相互传播，导致临床高死亡率及高比率持续性定殖，应引起充分的重视。目前大肠埃希氏菌（大肠杆菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常见的产ESBLs菌株的细菌，其次，

7、阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单孢菌也可出现产ESBLs菌株的细菌。 一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素(头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松等)及单环酰胺类抗生素（氨曲南）进行治疗。对付产ESBLs菌株，目前最有效的抗生素为碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等），其次，头孢西丁及含酶抑制剂的复合剂（舒普深等）、氨基糖甙类部分有效。重要的监测目标（三） 多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌（MDR-AB和PDR-AB） 多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)是指对5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，为多重耐药菌株，包括头孢菌素类(如头孢他啶或头孢吡肟)、碳青霉烯类(

8、如亚胺培南)、-内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)、氟喹诺酮类(如环丙沙星)和氨基糖苷类(如阿米卡星)。若对以上抗菌药物均耐药，包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星则称之为泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)(但不包括对多粘菌素及替加环素)。鲍曼不动杆菌科广泛定殖于医院内各种干燥或潮湿物体表面(如窗帘、门把手、机械通气设备等)和人体皮肤，往往是造成该菌在医院内传播的重要原因。目前治疗有效的方案：例如亚胺培南、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类；亚胺培南、多黏菌素B及利福平三联治疗等。重要的监测目标（四） 多重耐药（泛耐药）铜绿假单胞菌（MD

9、R-PA和PDR-PA） 由于存在膜通透性低、产生物被摸、产头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗生素天然耐药。对5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，为多重耐药株，包括头孢菌素类(如头孢他啶或头孢吡肟)、碳青霉烯类(如亚胺培南)、-内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)、氟奎洛酮类(如环丙沙星)和氨基糖苷类(如阿米卡星)。若对以上抗菌药物均耐药，包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星则称之为泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)。铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长，氧气湿化瓶、沐浴头、医疗器械等常有铜绿假单胞菌的污染，常常为造成医院内感染暴发的主要

10、原因。1.首先判断定植与感染：部分痰培养铜绿假单孢菌不一定要治疗2 选择敏感的或未用过的抗生素3 注意消除诱因：如排痰、机械通气早日脱机4 增加机体免疫力：营养支持5 联合用药：根据药敏试验结果选择-内酰胺类、碳青霉烯类、多粘菌素类、大环内酯类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类等联合用药6 尽量避免易诱导铜绿假单孢菌多药耐药的抗生素7 确保相对安全的情况下，加大抗菌药物的使用剂量。铜绿假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以一般治疗3-4天后需重新分离细菌做药敏。重要的监测目标（五） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 肠球菌属通常存在于人体肠道和女性生殖道中，而且常常存在于外界环境中，这类细菌亦可造成感染。

11、万古霉素常常作为治疗肠球菌属感染的最后有效抗菌药物，某些情况下，肠球菌属对万古霉素产生耐药，这类细菌称为耐万古霉素肠球菌（VRE），大多数的VRE感染通常发生在院内。 对耐万古霉素肠球菌（VRE）的治疗应采取联合用药原则，根据药敏实验找出具有协同作用的抗生素联合使用，如替加环素、利奈唑胺、磷霉素、利福平、咪唑环素、氟喹诺酮类等，对于不同部位感染VRE，综合抗菌药物敏感性及抗菌药物在该组织的聚集浓度，决定使用何种抗菌药物。预防和控制多重耐药菌传播的措施 1.加强多重耐药菌医院感染管理2.加强医务人员手卫生3.严格实施隔离措施4.遵守无菌技术操作规程5.加强清洁和消毒工作6.合理使用抗生素7.建立

12、和完善多重耐药菌的监测预防和控制多重耐药菌传播的措施 多重耐药菌的预防：首先是合理使用抗生素，目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。早期检出带菌者，临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早明确病原学诊断，及早发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行一、加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作

13、时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒预防和控制多重耐药菌传播的措施 二、严格实施隔离措施。医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操

14、作后，必须及时脱去手套和隔离衣。减少患者的病房装运和转换，如必需转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人数，提醒进入者应注意预防隔离，在出病室千做好手卫生患者标本连续2-3次（间隔大于24小时）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈无标本可送，方可解除隔离并对房间进行终末消毒。 预防和控制多重耐药菌传播的措施 三、切实遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素四、加强医院环境卫生管理。医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治

15、多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次预防和控制多重耐药菌传播的措施 五.多重耐药菌的监测对于存在多重耐药菌感染和定植的高危因素-长期入住ICU患者；-接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染；-留置各种插管如气管插管或切开；-合并慢性基础病患者；应常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌感染和定植预防和控制多重耐药菌传播的措施 六.加强抗生素的合理使用以减少多重耐药菌的诱导产生1.根据临床微生物检测结果合理选择抗生素。在未获得药敏试验结果之前可根据选择药物。但经验用药与药敏试验结果不符，应及早更改。经验用药时间尽可能缩短，以避免病原菌被抑制而影响培养结果。2.尽量选择对病原菌有效的窄谱抗生素。广谱抗生素不可长期使用，也不可多种药物同时使用，以避免杀灭正常菌群导致菌群失调，诱发二重感染；3.不可在皮肤、粘膜伤口处用药，一避免细菌少量多次接触药物，诱发耐药；4.严格执行围手术期抗生素预防用药的相关规定；几个建议1.没有一种抗生素能完全避免耐药问题；2.尽量减少不必要的使用；3.尽量避免使用高选择性的