医学教材 超声引导下乳腺真空微创旋切(VABB)

超声引导下真空辅助乳腺旋切2021年10月生产力的发展，物资生活的逐渐丰富，使现代人对生活质量的追求及对美得追求快速增长现代人对美得追求随着微创外科理念和技术的进步，乳腺疾病的手术治疗也逐渐向减少损伤和微创方向发展外科微创理念VABB背景FredBurbank发明了第一代VAB——麦默通VAB被引进韩国的一些大学医院和临床中心同时进入中国市场FredBurbank发明了第二代VAB——安珂安珂在中国上市19952000200220082002年之后，VAB在全球得到广泛推广随着VABB的发展，尤其超声引导下VABB的广泛使用，良性病灶的切除逐步被接受。2004年11月，FDA批准Mammotome可以进行totalremovalofimageevidence(切除影像发现的病灶）1.超声引导下VABB适应证

（1）超声可见的乳腺可疑病灶活检。（2）有手术指征的乳房良性病灶（病变最大径≤3cm）切除。（3）新辅助治疗后的疗效判定。2.超声引导下VABB禁忌证（1）有出血倾向、凝血机制障碍等。（2）合并严重的心脑血管、肝脏、肾脏等原发性疾病，难以耐受手术。（3）加压包扎困难。如为靠近乳头乳晕区皮肤的病灶及临近乳房假体的病灶，VABB易引起皮肤及假体副损伤。另外，伴有粗大钙化的病灶易引起旋切刀损伤。因此，对于上述情况，操作者应根据经验严格选择。超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南（2017版）工作原理注意事项1切口选择兼顾就近及美观原则，多发病灶应尽量减少切口。2麻醉药物使用注意局麻药物用量，利多卡因单次使用上限不超过400mg；局部浸润麻醉药物中可以按照1:200000或1:100000比例加入盐酸肾上腺素，以预防出血，有高血压、心脏疾病者应慎用。3旋切刀型号须根据肿物大小和手术目的选择合适型号旋切刀。（我院型号固定）4进针深度和角度穿刺过程中注意进针深度和角度，避免发生刺入胸腔等意外损伤。5旋切程序对较大病灶进行切除手术时，推荐在病灶基底部逐步作扇形、旋转、多方位切割，使切割平面从底部逐步上移；并且注意仔细分辨切除标本与正常腺体的区别。6双侧乳腺病灶或多发性病灶应考虑意外恶性肿瘤引起的污染问题。禁止使用同一个旋切刀切除双侧乳腺病灶。并发症的防范与处理1出血：出血是VABB手术最常见的并发症。发生原因除病人自身凝血机制障碍以外，多为术后处理不佳，包括按压时间不够、包扎松脱或移位等。因此，应严格掌握适应证和禁忌证以减少该并发症发生。对于已经发生术后活动出血者，经压迫无缓解应及时切开止血，并清除血肿。2皮肤、胸壁的损伤：对于小乳房、病灶表浅或深在的病人，VABB会增加损伤皮肤和胸壁的风险。在病灶周围与正常组织之间注射局麻药物或生理盐水以建立良好的组织间隙，有利于减少损伤发生。3感染：VABB术后较少出现伤口感染。术中应注意无菌操作；一旦发生感染，则按照外科学感染处理原则处理。4气胸：气胸的发生率极低。VABB操作应在超声引导下谨慎进行。并发症的防范与处理5乳腺外观改变：多因组织量切除过多所致，除严格掌握手术适应证外，病灶较为表浅时尤应注意。6病灶残留：对拟行切除的良性病灶，应严格掌握手术适应证，病灶不宜过大。术中无法确认能否切净病灶时，可改行开放手术。7针道肿瘤的残留：有文献报道经VABB确诊为乳腺癌的病人，有针道残留肿瘤细胞的可能，推荐再次手术时切除穿刺针道。8疼痛：局部麻醉时，在麻醉药物中加入适当比例的肾上腺素（1：100000或1：200000）可以帮助延长麻醉时间；术后疼痛逐渐加重应警惕手术区血肿的可能，应及时查看伤口给予处理。边界的确定与残留：目前确无一种最便捷的病理学方法能确定肿瘤已完全切除而无残留影像学切完≠病理学切完评判有无残留的标准多数以复发率为参照指标目前可利用的方法：在彩超直视下达到影像学切完，之后沿残腔旋切一周，将切出的标本用肉眼结合触摸法判定是否有残留对小于3cm的肿瘤而言，VABB与开放手术肿瘤残留率无明显差异DingB,ChenD,LiX,ZhangH,ZhaoY.MetaanalysisofefficacyandsafetybetweenMammotomevacuum-assistedbreastbiopsyandopenexcisionforbenignbreasttumor.Glandsurgery.2013May;2(2):69-79.出血、血肿据报道，血肿发生率约6-47%，为此术最常见的并发症之一如何减少发生率：1、肾上腺素的使用2、术前彩超探查粗大血管，刻意避开3、术中操作技巧，若遇较大量的活动性出血，需术中压迫止血，术毕前清除积血4、术后加压包扎的讲究

复发严重影响患者就医体验，社会效益。复发的概念：一些文献认为只要行肿块切除后再次出现肿块均为复发。（较笼统）我们认为：首先要排除疤痕及血肿（因患者信任等各方面原因，至不同医院就诊导致的检查结果及医生解读产生不同后果（内卷？）），肿块切除后在其他位置出现肿块为不能认为复发，这样定义有利于明确当时肿瘤是否切净。

因此对多发肿块的患者术前沟通极为重要。复查时详细询问病史，开单时对彩超科申请单标明手术后复查也极为重