格拉斯哥评分课件

1、格拉斯哥评分（GCS, Glasgow Coma Scale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。 三方面的内容睁眼反应、语言反应和肢体运动 。 睁眼反应（E, Eye opening）4分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（to speech） 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain） 1分：对于刺激无反应（none） 0分：不能睁眼 肢体运动（M, Motor response）6分：可依指令动作（obey commands）。5分：施以刺

2、激时，可定位出疼痛位置（localize）。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）1分：无任何反应（no response）。 昏迷程度昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 护理查房韩婷&许静 4B区定义蛛网膜

3、囊肿（Arachnoid cyst）是脑脊液在脑外异常的局限积聚，分原发性与继发性两种，前者系蛛网膜先天发育异常，后者因外伤、感染等所致。脑出血（cerebral hemorrhage ）是指脑部小动脉、毛细血管破裂等原因引起的原发性非外伤性脑实质内出血。 病因先天性蛛网膜囊肿发生的相关知识是相当有限的。根据大多数可靠的病因学描述，蛛网膜囊肿源于蛛网膜母细胞发育失常导致一个隔膜分裂或重迭。继发性蛛网膜囊肿为出生后感染、外伤、出血等引起蛛网膜粘连,脑脊液被包裹形成的囊肿，内层隔膜存在炎性细胞和铁质。辅助检查 CT和MRI 是蛛网膜囊肿最佳的诊断方法, 不但可以明确蛛网膜囊肿的部位、体积以及与周围

4、结构的关系，还能做出定性诊断。治疗？手术治疗的目的是解除压迫 脑出血病死率高(4050) 。 病残率高(占生存者的5085) 。 致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化 。早期手术干预 病因： 高血压伴颅内小动脉硬化（最常见） 先天性动脉瘤 颅内动-静脉畸形 脑动脉炎及血液病临床表现 基底节区出血 脑桥出血 小脑出血 脑室出血 脑叶出血脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中 枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪 多于48小时内死亡 小脑出血 轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和 平衡障碍但无肢体瘫痪。

5、重者：发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。辅助检查 尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。 血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等 血常规：WBC。 头颅CT或MRI脑脊液：非常规检查，外观呈血性 脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征象病例摘要患者 ：石XX，男性 ，53岁，身高:175CM，体重：75KG主因：“右面部间断抽搐两年”发现枕大池蛛网膜囊肿一年，近期右面部抽搐加重，并伴有右耳耳鸣，近2日患者面部抽搐发作

6、长时间持续，并出现右颊部疼痛，遇冷热水后疼痛明显。为行手术治疗，于2012.4.7 入我院神经外科。既往史高血压：5年收缩压最高188mmHg,患者口服药物治疗，血压控制可。高血脂抽烟、饮酒史30年。诊断右面部抽搐枕大池蛛网膜囊肿高血压现状况神志清楚，双鼻导管吸氧5L/min血糖 mmol/l血钾 mmol/l术后治疗脱水降颅压抗炎补液止血降压镇静激素术后护理观察要点意识状态生命体征体液电解质平衡各种管路皮肤管理 意识意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，是脑内损害程度的直接指标，眼球运动和瞳孔变化对判断病情轻重和预后十分重要。 若发病时虽有意识障碍但程度较轻，不过很快加重，预示病情

7、危重、预后较差。 意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部位、脑干受压及脑水肿的程度有关。 瞳孔若瞳孔中度缩小，两眼球凝视病灶对侧，可伴有眼球震颤、眼球分离及外展麻痹，提示小脑出血; 若眼球固定，双侧瞳孔散打或不等大，对光反应消失，提示病情危重。生命体征体温：累及下丘脑体温调节中枢，致中枢性发热 脉搏：脑出血常伴有心功能异常 如给病人翻身后脉搏加快20/min以上，说明心功能不全。 如脉搏由缓慢充实变为快而弱，伴有血压下降，提示心功能失代偿，应及时通知医生，采取措施。 呼吸：舌后坠、吸入性肺炎 如呼吸由深而慢变为快而不规则提示呼吸中枢损害 血压：高血压是脑出血最常见的病因。 严重程度的高血压可加重

8、病情，诱发再出血。 如果血压降得太快太低，又可导致脑灌注不足，进一步加重脑损伤。 脑疝脑疝先兆 颅内压增高：剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、 两慢一高：血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则 意识与瞳孔：瞳孔改变、意识障碍加重 一旦发生，立即通知医生，配合抢救护理要点 一般护理 症状护理 管道护理 预防并发症一般护理 饮食：急性期保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄入；限制钠盐；喂食不宜过急；鼻饲者45次/d流质，200300ml。 体位：急性期应绝对卧床24周，抬高床头1530（减轻脑水肿，保持呼吸道通畅），翻身时注意保护头部。 大小便：未置尿管者定时给予便盆或尿壶；保留导尿者保持会阴部皮肤干燥。

9、保持大便通畅，忌用力大便，预防可增加饮食中的膳食纤维或给予软便剂。 活动：出血量小、血压稳定的患者2周后可下床走动，但要循序渐进。出血量大的患者，最好卧床1个月后再下床活动。 心理：多与患者及家属沟通，关心、安慰患者，；严格控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪的内容症状护理 头痛：安慰患者使其消除恐惧紧张心理，耐心解释头痛的原因，提供安静舒适的环境，知道患者使用放松术，护理操作动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。 保持呼吸道通畅：床单元配备吸氧及负压吸引装置，注意患者有无呼吸抑制、发绀、气道分泌物增加或粘稠，给予吸氧、吸痰等处理，必要时气管插管或气管切开，以及使用呼吸机辅助通气。

10、避免颅内压增高：变换体位时动作轻缓，记录24h出入量，每天入量限制在1500ml左右，以免加剧脑水肿。 协助患者独立处理日常生活管道护理 开颅术后引流管的护理 导尿管的护理： a.保持在位、通畅 b.防感染，每日行膀胱冲洗及会阴护理 ，导尿管每周更换1次,观察尿液的量、色、性，定期进行尿常规检查 c.膀胱功能锻炼，每34h夹放尿管一次 鼻饲管的护理：每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅。观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应暂停鼻饲;若病人有呃逆、腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即通知医生。 头部引流的护理若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20 cm30 cm;若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10 cm15 cm的水平面。 正确记录引流量及观察引流液的性状，一般在术后24 h48 h拔除引流管。 若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色泽逐渐加深，提示颅内再出血，应立即通知医生进行处置;若脑脊液混浊疑似颅内发生感染，应做脑脊液培养，选用敏感抗生素控制感染。预防并发症 上消化道出血：严密观察、绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导 脑疝：严密观察、绝