三级查房规范与要求课件

1、 三级查房规范与要求 经提议，院委会研究决定，从2014年3月1日起开展以“规范医疗行为，深化持续改进，全面提高医疗质量”为主题的三级医院师查房专项评比活动。活动目的 进一步提高我院医疗水平，强化医务人员的质量意识和安全意识，为将来实现教学医院远景目标打下基础。活动进程5月25前为查房前摸底阶段（已结束）；5月25日至6月15为培训阶段；6月15日至8月底为拍摄阶段；9月份以后为评比阶段。 一、查房纪律和注意事项 (1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。 查房前准备工作 住院医师医师携带查房

2、所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）。 行走规范 由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入； 各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时间 按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60分钟内。二、各级医师查房要求 主任医师（含副主任医师）查房 按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行。（2）查： 主任医师进行五项检查:询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况;检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;询问病人对疗

3、效的感受和意见。（3）问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。（4）讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解：结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析;结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料;结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：主任医师要解

4、决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 主治医师查房 按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。（2）查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：（5）定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。 住院医师查房 按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。（2）察： 病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见。 三、医嘱措施落实三级医生查房后医嘱一定要落实；治疗医嘱执行到位、规范；医嘱开具规范，内容清楚、完整。 查房病例选择内科抽查住院5天以上的相对危重病人；外科抽查入