急性心肌梗死经桡动脉行急诊PCI患者围术期护理观察

1、急性心肌梗死经桡动脉行急诊PCI患者围术期护理观察【关键词】急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;围术期护理急性心肌梗死(ai)是内科常见的急危重症,尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。经皮冠状动脉介入治疗(pi)已经成为治疗ai的重要方法。经桡动脉入径直接冠脉介入治疗具有痛苦孝部分出血少和血管并发症少、住院时间短等优点。本院共对124例患者经桡动脉行急诊pi治疗，将相关护理措施体会介绍如下。1资料与方法1.2方法术前口服氯吡格雷600g,阿斯匹林300g。术前行allen试验：压住患者右上肢桡、尺动脉，嘱其紧握拳头再松开,反复数次至手掌发白,松开尺动脉,假设手掌在10s内颜色恢复正常为allen

2、试验阳性,说明桡尺动脉间有良好的血管网,可经桡动脉入路行介入治疗2。穿刺侧上臂外展至3060部分消毒后，按seldinger法穿刺桡动脉，穿刺成功后留置6f鞘管。首先选用5fteru桡动脉多用造影导管行冠脉造影术，必要时更换其它类型造影导管。冠状动脉造影显示,堵塞相关血管病变为,左前降支病变69例、右冠状动脉病变36例、左旋支病变19例。按指南标准方法行急诊经皮冠脉血运重建术3。2结果本组124例患者术前准备时间为2961in,平均(406)in,经pi获得梗死相关动脉再通119例，到达tii3级血流114例。其中对于血栓负荷重者应用血栓抽吸导管吸栓，冠脉内注入硝酸甘油、维拉帕米及盐酸替罗非班

3、，血流恢复tii3级。梗死相关动脉未到达tii3级血流5例。因梗死相关动脉钙化迂曲未能植入支架，仅行球囊成形术3例。心源性休克、泵衰竭死亡2例。梗死相关动脉再通后即刻产生再灌注性心律失常47例。51例下壁心肌梗死中39例发生窦性心动过缓、房室传导阻滞,其中31例伴有交界性逸搏和逸搏性心律,同时伴有动脉血压下降,27例应用阿托品、多巴胺静注15in后恢复窦性心律,4例置入临时起搏器至术后111h恢复窦性心律。69例前壁心肌梗死中23例(33.3%)发生室性逸搏或加速性室性自搏心律,19例(27.5%)出现室性早搏或阵发性室性心动过速，前者均为一过性312in自然消失,后者立即予以胺碘酮静脉注射后

4、24in终止。总共发生室颤6例，全部给予300s非同步电除颤成功。术后无1例并发桡动脉动静脉漏及假性动脉瘤。3护理体会3.1术前护理3.1.1心理护理:心理护理是现代医学形式转变过程中的高层次护理手段,是整体护理中的重要组成部分,贯穿于整个护理过程。急诊pi患者由于发病急、病情重、疼痛持续不缓解、对疾病和介入诊疗知识的缺乏等,患者难免出现紧张,焦虑甚至恐惧的心理反响，这是引起冠脉痉挛而造成急性冠脉再闭塞的常见诱因4,增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率;同时也容易导致桡动脉痉挛收缩，从而降低穿刺成功率及影响术中导管的操作。护士要做好患者的心理护理,向其解释急诊pi的迫切性、必要性,介绍手术

5、方法并指导术中及术后的考前须知。积极获得患者及家属的配合,消除不良心理因素。3.1.2术前准备:急诊pi术必须在急诊入院后尽早完成,护士要争分夺秒做好各项术前准备工作：右前臂和手腕部清洁备皮,嘱咐患者去除手表、手镯、戒指，同时腹股沟区域备皮备用;检查各种抢救药物,检查各种仪器、起搏器、除颤器,迅速建立静脉输液通路。除准备常规冠脉造影导管外,还要准备多种型号的引导管、球囊、支架及各种性能的导丝。3.1.3桡动脉痉挛的预防:防止桡动脉痉挛是pi顺利操作的保证5。痉挛的预防包括3个方面,即心理、药物和操作。术前给予一定量的镇静剂,如安定等;穿刺前舌下含服1粒硝酸甘油,这在第1次穿刺失败后行再次穿刺时

6、尤为有效;进导管前经动脉鞘注射200g硝酸甘油或500g维拉泊米。3.2术中护理3.2.1观察心电图变化：ai患者心电变化快，pi术中必须严密观察。ai冠状动脉再通时可出现再灌注心律失常，前壁心肌梗死多发生室性心律失常;下壁心肌梗死多发生窦性心动过缓或度以上传导阻滞。护理人员要严密进展心电监护，发现心律失常，迅速报告术者及时处理。留神率60次/in，可嘱患者咳嗽，以进步心率，必要时给予阿托品0.51g静脉注射或用临时起搏，直至心率恢复6。应确保除颤器及临时起搏器处于紧急备用状态。本组有4例置入临时起搏器;6例因再灌注心律失常而发生室颤，电复律成功。3.2.2压力变化的监测：ai时,广泛的室壁缺

7、血和坏死可造成节段性室壁收缩和舒张障碍,部分患者还会出现频繁呕吐和疼痛、出汗等导致血容量缺乏;心律失常和右室心肌梗死等，会引起动脉压力改变。pi时导管对冠脉的堵塞可引起冠脉内压力的降低,假设压力明显下降,应及时提醒术者。动脉压力图形改变常在严重心律失常之前出现,因此,亲密观察压力变化并及时处理,可防止严重心律失常的发生7。3.3术后护理3.3.1拔除鞘管的护理:桡动脉鞘管一般于术后24h拔除,拔除鞘管时有时会引起疼痛,拔鞘管前应向患者做好解释,嘱患者深呼吸,轻柔地将其拔除;拔除鞘管后直接徒手按压510in后再加压包扎。包扎后应注意部分有无渗血,如部分渗血,提示压迫不到位或过松,需重新压迫包扎;

8、如患者上肢、手指颜色发紫,并主诉手部发麻,提示压迫过紧,影响静脉血液循环，应逐渐放松包扎紧张程度。3.3.2手及上肢的观察护理:术后应严密观察手指的色泽，温度。如手指颜色由红润变为苍白,说明处于缺血状态,可由动脉痉挛或栓塞引起。还要注意上肢有无瘀青及动脉瘤形成。嘱患者术后6h内腕关节制动;3d内注意穿刺部位的清洁，防止感染。护士应亲密观察部分异常情况及时配合医生处理。部分患者出现手部或上肢肿胀、疼痛,此时可给予25%硫酸镁部分敷用以及部分按摩,假设疼痛剧烈可口服止痛药。3.3.3生命体征的监测:术后常规心电血压监护,监测心率、心律、血压的变化,及时发现各种心律失常,尤其注意患者的心电图改变。经

9、常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适病症。对于血流动力学不稳定、心律失常、心绞痛、血压下降的患者应适当延长监测时间。鼓励患者进食饮水,防止因出汗、呕吐等引起的血容量缺乏;促进造影剂排泄。但应防止加重心脏负荷。ai患者直接行pi治疗,能及时有效地开通梗死相关血管,是ai患者获得早期再灌注的首选治疗措施8，9。经桡动脉途径进展冠状动脉介入诊治,具有容易压迫止血,出血少;大多数患者术后即可下床活动,防止了因严格卧床给患者带来的不适和痛苦;缩短了住院时间,降低了住院费用;进步了患者的舒适性及依从性。但是桡动脉穿刺操作比拟困难,其管腔小,较易发生血管痉挛等,部分患者肘部血管弯曲或变异,操作不慎可能造成血管损伤10,术后压迫止血不当可造成桡动脉闭塞。这也给围术期护理提出更高的要求，加强术前、术后穿刺部分管理,亲密观察手部血液循环情况,对于预防及减少并发症的发生有着重要意义;护理措施和技术支持也是急诊pi手术成功的重要组成部分。