睡眠科学管理

1、写在课前的话每个人在一生当中有三分之一的时间是在睡眠中度过的。如果睡眠出现了问题，会造成相当大的影响。一、概述（一）正常睡眠结构正常睡眠结构分两个时相，慢波睡眠和快波睡眠。、慢波睡眠（非快眼动睡眠），非快眼动睡眠是在一段时间内眼球没有活动，这一期是睡眠当中非常重要的时相。慢波睡眠促进生长，消除疲劳、恢复体力，而且会促进动作行为的记忆，占整个睡眠周期的 75% 到 80% 。慢波睡眠期分成 1 期、 2 期、 3 期、 4 期。 1 期是入睡期，随着进一步的加深，它可以进入到 2 期浅睡期， 3 期是中度睡眠期，最后进入深度睡眠， 即 4 期。、快波睡眠（快眼动睡眠期），这一期可以看到人的眼球在

2、不自主浮动。这一期与神经系统的发育和一些记忆的功能有关，以及伴发分娩、哮喘、心血管病、脑血管病等，该期占整个睡眠周期的 20% 到 25% ，总长度没有慢波睡眠长，每一个慢波睡眠大概需要 90 分钟左右时间，而快波睡眠一般是 10 到 30 分钟。（二）觉醒 睡眠时相的交替正常人晚上的睡眠是两个时相交替反复出现的。一般会交替 4 到 5 次左 右，形成一个完整的睡眠。在觉醒的状态进入睡眠，首先要进入慢波睡眠，然后经过 90 分钟左右，会进入下一个快波睡眠，大概经过 10 到 30 分钟，再反复回来进入慢波，如此交替出现。下图把一个晚上的睡眠周期展开，可以看到左侧轴的起点相当于夜间的 12点。淡

3、灰色的阶段就是慢波期，从清醒的状态进入慢波睡眠之后，先是 1 期、 2期、 3 期、 4 期逐渐进入了深睡眠。经过大概一个半小时左右，首先进入第一个快波睡眠，然后再进入下一个慢波、快波、慢波，一直持续到早上的8 点钟左右。从上图可以看到当第一次出现慢波睡眠的时候， 3 期、 4 期睡眠持续的时间也很长，当第二个轮回进入到慢波睡眠的时候，4 期几乎就没有了，只有 3 期睡眠。及至凌晨 4 、5 点以后，即使进入了慢波睡眠，也只有 2 期，甚至 1 期。真正的有效睡眠时间应该是在夜间的 12 点到凌晨的 4 点之间，凌晨 4 、5 点以后，有效睡眠已经没有了，只有浅睡眠。不同的年龄阶段，睡眠时间会

4、有一些不同。在婴儿时期，需要 24 小时的睡眠。随着年龄的增长，幼儿时期睡眠的时间会缩短为 9 到 12 个小时。成人时期一般 7 到 9 个小时。老年时期，即进入 60 岁以后，睡眠的时间会缩短为 5到 6 个小时。（三）失眠失眠既是症状，也是一种原发疾病。主要包括入睡困难、维持睡眠障碍或睡后无恢复感，至少每周 3 次并持续至少 1 个月。入睡困难指的是入睡半个小时之内不能进入到睡眠状态。原发性失眠发生率较低，大多数是继发性的，所以有很多的诱发原因。导致失眠最常见的原因有三大类：倾向性的因素、持续性的因素、促发性的因素。倾向性的因素指人格特征，性格比较内向，做事追求完美，比较在意周围人说法的

5、更容易出现失眠，同时随着年龄的增长，因为褪黑素分泌的减弱，可能出现睡眠的不足，以及睡眠和觉醒周期受到影响；持续性的因素指一些伴发的疾病，或者不良的生活习惯，滥用药品，包括兴奋剂、烟、酒、咖啡等兴奋性的物质；促发性的因素指遇到的环境变化，如环境嘈杂、过冷过热，睡眠环境当中的光线过于明亮，遇到重要的生活的事件都可能作为一种促发的因素。失眠症最容易出现的是白天功能障碍，包括工作能力、认知功能、精力下降， 增加患抑郁症及高血压、糖尿病、肥胖、心脏病、脑卒中的发病风险，可以导致很多意外的发生。如交通事故。共病性失眠（继发性失眠）占总失眠人数的 80% 90% ，原发性失眠仅占15% 。很多疾病都可能会出

6、现睡眠的问题，下图是一个两年的随访观察研究。下图是 2006 年中国六大城市睡眠状况调查结果。普通成年人 1 年内曾患失眠者占 57%, 其中 53% 症状超过 1 年。仅 13% 患者就医，5% 患者采用医师处方缓解失眠。2007 年中国医师睡眠情况调查，对全国 67 家医院的 2759 名医师做了睡眠问卷调查，结果发现 69.4% 的医生存在着睡眠的问题，明显高于普通工作人群，其中 51.7% 医生认为失眠对日常生活有影响。51.0% （ 976 例 ）医生曾尝试解决睡眠问题，以行为治疗最多 55.9% （ 546 例 ），服西药的医生占 15.8%（ 302 例 ），该组医生中服用苯二氮

7、卓类的有 174 例（ 57.6% ）、服用非苯二氮卓类 122 例（ 40.4% ）。调查结果表明，中国医师存在较为普遍的睡眠障碍问题，并对安眠药的正确使用缺乏了解。二、失眠的治疗（一）非药物治疗也称为行为干预疗法，作为失眠治疗的首选。非药物疗法包括以下几个方面：、睡眠卫生的健康教育问题早睡早起，生活规律，按时吃饭，每天应坚持进行有氧运动。睡前至少一个小时之内不再做任何可能会兴奋的事情，如果睡前没有任何困意，不要依靠看电视或者看书达到目的，最好静坐 30 分钟。这种静坐指不看、不听、不想、不动，闭上眼睛放松静坐 30 分钟，这有利于降低睡前大脑的兴奋性。、刺激控制训练当有困意的时候再上床睡觉

8、，可以稳定睡眠节律，更好的提高睡眠的效率。、放松训练，认知的疗法，光照治疗等。（二）药物治疗包括安眠药、抗焦虑抑郁药、抗精神病药物的使用。1 、催眠药物（ 1 ）催眠药物作用机制 - 氨基丁酸（ GABA ）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A 型受体（苯二氮卓类受体）结合，增加 GABA 的抑制作用。GABA-A 型受体，分三个亚型， 1 受体亚型：催眠、镇静； 2 受体亚型： 肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、精神运动； 3 受体亚型：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊。(2) 催眠药物的缺点：延续效应和蓄积作用，半衰期超过 3 小时。有耐药性，使用超过 2 周可逐渐失效。依赖性（

9、生理性、心理性）接受长期治疗的病人（ 15 ）。撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫痫、错觉、幻觉等。反跳性失眠：由于突然停药引起相同的症状。不良反应：多见于剂量不适当时。（ 3 ）药物种类巴比妥类1900 年开始应用，曾是有效的催眠药，但其治疗安全范围较小，有明显耐药性及依赖性，有呼吸抑制作用及过量致死作用，目前只用于控制癫痫发作（鲁米那 - 苯巴比妥） 。苯二氮卓类由于巴比妥类的药物毒性大，在 1960 年又出现了苯二氮卓类的药物，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特点，在很短的时间内取代了巴比妥类在失眠方面的治疗，仍是目前使用最广泛的催眠药。非选择性苯二氮卓类（ GABA ） A

10、受体激动剂，抗焦虑、肌肉松弛和抗癫痫，可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但改变睡眠结构、缩短慢波睡眠。苯二氮卓类药物的副作用有精神运动、记忆损害，滥用或长期使用可产生耐药性、依赖性及反跳性失眠，短效药物最易出现；而长效药物则有抑制呼吸作用与白日残留作用（宿醉等）。苯二氮卓类药物按照半衰期的长短分为短效、中效和长效。短效类半衰期一般是 1 、 2个小时， 10 到 20 分钟起效。常用的比如三唑仑、咪哒唑仑、去甲羟安定等。由于短效类代谢的比较快，在体内维持的时间可能也有 3 、 4 个小时。中效类药物的半衰期，一般都是 24 小时左右。也就是服用一次在体内存留的时间最少要超过

11、24 小时，才开始进入衰减。所以如果连续使用这一类的药物超过一个月，很有可能就会产生药物的依赖，一旦停药失眠会加重。这类药物包括劳拉西泮、舒乐安定、阿普唑仑、利眠宁等。长效类的药物半衰期更长，一种药物服用后要经过 2 到 3 天才能开始衰减。相应维持的睡眠时间也会很长。如地西泮、硝基安定、氯硝安定，氯硝安定有时经常会用来针对焦虑的病人，或者是严重失眠病人。中效和长效的安定类药物，都容易出现药物的依赖和次日残留作用，长期使用会引起记忆力的下降，注意力的下降，甚至可能会出现一些精神症状。新型非苯二氮卓类药物20 世纪 80 年代出现新一代的非苯二氮卓类药物，称为选择性苯二氮卓受体激动剂，能够选择性

12、的只与 1 型受体相结合，该类药物都属于短效类催眠药。佐匹克隆在治疗剂量主要跟与 1 型受体结合，有一部分与 2 型受体结合，半衰期持续的时间是 2.5 个小时，能够维持 5 到 6 个小时。由于佐匹克隆不是完全的单一受体拮抗剂，故又出现了唑吡坦，该药是单纯的 1 型受体结合剂，作用维持时间是 5 到 6 个小时。另外一种是扎来普隆，也是 1 型受体结合剂的单一选择性拮抗剂，维持时间只有 1 、 2 个小时。非苯二氮卓类药物选择性的与苯二氮卓类受体结合，避免了传统的安定类药物不加选 择，与所有受体结合的缺点，特异性的与苯二氮卓类 1 型受体结合，所以在催眠的同时不会有抗焦虑及肌肉松弛的作用，同

13、时它也不能再作为抗癫痫的药物使用。该类药物还有一个优点是不会影响正常的睡眠结构，治疗剂量时不引起反跳性失眠，经肝脏代谢，肾功能不全可不必调整剂量。唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著的副作用。、抗抑郁药（ 1 ）三环类抗抑郁药包括阿米替林，多虑平等，可用于继发于抑郁症的失眠，安全性差。因为与多种受体结 合，可能会引起口干、视物模糊，甚至便秘、尿潴留等，同时它可能具有阻断组胺受体的作用，因此可能出现一些镇静样反应，同时有可能影响到人的认知功能。还可能还会阻断 1 受体，引起血压的改变。（ 2 ）选择性的 5- 羟色胺再摄取抑制剂主要包括帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明，这类药物没有组胺

14、的阻断作用及特异性催眠作用。主要副作用是胃肠道反应，或者伴发一些性功能的异常。用法为半 片 / 日， 1 周后改为 1 片 / 日。（ 3 ）具有催眠作用的抗抑郁药物如肾上腺素能和特异性 5- 羟色胺能的抑制剂药物米氮平，可以提升慢波睡眠，然后改善总体的睡眠结构，是目前唯一的可以有促眠作用的抗抑郁药。它产生的促眠作用是通过组胺受体拮抗产生的，不具有成瘾性。、抗精神病药小剂量非经典抗精神病药与抗抑郁药合用可增效，比如奥氮平、喹硫平和利培酮。奥氮平具有一定的促眠的作用，它通过与组胺受体的结合引起促眠作用，同时也可以治疗双向情感障碍，是目前使用越来越多的非经典的抗精神病药，用来改善睡眠。、褪黑素外源

15、性的褪黑素一般很难通过血脑屏障，而且褪黑素主要是调节睡眠的周期改变，如睡 眠节律、倒时差或者睡眠时相延迟等。外源性的褪黑素能按时相 - 反应曲线影响内源性 MT 分泌，因此可治疗中老年人生物节律紊乱，如时差综合征、睡眠时相延迟等。关于其催眠效果的研究仍无定论，并且没有关于最佳剂量、服用时间、适应证、禁忌证和毒性的资料 。目前未列入处方药，为营养保健品。青少年长期服用，可能会抑制正常脑垂体分泌，抑制生 殖机能 。是不是需要每天晚上都需要服安眠药呢？失眠患者中 2/3 (53 %- 83%) 为慢性，需要长期治疗，长期每夜服用安眠药 ( 4 周 ) 增加药物依赖风险，72% 的失眠者的失眠非每晚发

16、生。、安眠药的使用原则（ 1 ）在病因治疗和认知行为疗法的基础上， 首选非苯二氮卓类药物。（ 2 ）安眠药的使用要按需服用。偶尔失眠时尽量不要用药，如果次日有重要的事情， 可以间断使用，上床后 30 分内未入睡时服药，必要时两种短效催眠药交替使用。临床的各种疾病都可能会伴发失眠，绝大多数的失眠是继发的症状。失眠的治疗原则一定要在病因治疗和认知治疗的基础上来进行，而且建议首选使用非安定类的药物，也就是非苯二氮卓类的药物，同时安眠药正确使用的原则就是按需服用。北京大学第三医院神经内科 沈扬写在课前的话当今社会，人们学习、生活的压力逐渐加重，一些性格内向、内心脆弱的人常常因为某种心理社会因素，如夫妻

17、争吵、工作困难、人际关系紧张等而诱发一种持久的心境低落状态，基本特征是情绪低落、兴趣索然，自感思维迟缓、反应慢，不愿与朋友、同事交往，严重时有悲观绝望、痛苦难熬、生不如死，甚至想通过自杀来了结自己无用的生命。一、概述（一）定义抑郁是以情绪低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退，以及思维、认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍。三大核心症状是情绪低落、持续疲乏和动力的缺乏。情绪低落即觉得委屈，悲伤失望，做事情自我评价降低。持续性的疲乏是在没有任何原因的情况下，白天总是疲乏无力。动力缺乏是做任何事情失去兴趣。心境恶劣是抑郁的最突出的核心特点。抑郁的伴随症状，首先最常见的是睡眠障碍，如入睡困难、早醒、睡

18、眠维持障碍，以及睡眠质量不好，缺乏睡眠感等。除睡眠外还出现紧张不安的情绪，担心害怕、坐立不安、恐惧，这属于焦虑性的症状。还伴有疲乏无力、情绪化，都是属于情绪低落的改变。还可以引起注意力的下降，认知功能的减低，工作能力的下降等，同时还经常伴有其他各种躯体症状。所有症状都出现也称为混合性的，既有焦虑性的症状，又有情绪低落抑郁方面的症状，大约能占到 34% ，另外 35% 的病人主要表现为情绪低落。焦虑的情况并不突出，主要表现为动力的缺乏。以及抑郁、疲乏、精力不够、情绪低落。31% 的病人主要是以焦虑为主，可表现为入睡困难、坐立不安、恐惧、担心害怕、容易饥饿、心烦易怒等。（二）焦虑焦虑是以发作性或持

19、续性情绪焦虑和紧张为主要症状，是内心的不安全体验（焦虑状态），常伴多种躯体症状，检查无相应的器质性基础。焦虑的病人往往会伴有躯体化的症状，躯体化的症状往往仅次于睡眠作为焦虑抑郁状态病人的突出主诉。可表现为交感神经系统的症状，焦虑的病人交感神经系统兴奋性增加，出现心慌、口感、容易出汗，身体发冷发热等症状。呼吸系统症状表现为呼吸困难，有憋气感，甚至过度换气。胃肠道表现为腹泻、便秘，还可以出现食欲低下，体重下降，甚至是腹部不适。躯体的疼痛和不适感，感觉到头颈部的肌肉不适、发紧，全身的肌肉发紧， 或者是感觉全身不适，疼痛。泌尿和生殖系统可以表现为尿频、尿急，有时会出现白细胞尿，还可出现性欲的减退，月经

20、的紊乱等。心血管系统可以出现胸闷、心悸，甚至是手足发麻、濒死感。严重的焦虑病人，还出现类似于惊恐发作的症状。（三）抑郁的发生机制人的大脑中有两种很重要的神经递质是与睡眠和情绪相关的，5-羟色胺和去甲肾上腺素。5-羟色胺是一种抑制性的神经递质，在外周血液循环中有明显的收缩血管的作用，中枢神经系统内 5-羟色胺的作用是与外周血液循环中不同的。外源性的5-羟色胺一般很难穿透血脑屏障，进入到中枢神经系统。在中枢神经系统内的 5-羟色胺分布很广，但主要分布在垂体和丘脑，右图红色的部位是丘脑的部位，5-羟色胺主要是分泌在松果体和下丘脑的位置。 5-羟色胺与维持慢波睡眠有很大的关系。当 5-羟色胺减少的时候

21、就会影响慢波的睡眠，造成慢波睡眠的缩短，病人会出现睡眠不佳、失眠的相关症状。除了睡眠之外，还与人的情绪，包括体温的调节，食欲，性行为，痛觉的调节等多种生理活动都相关。所以 5-羟色胺的分泌出现问题，躯体可以出现各个系统的异常表现。去甲肾上腺素是一种兴奋性的神经介质，在脑内主要存在于脑桥的蓝斑核。去甲肾上腺素可以收缩血管，使交感神经兴奋，除此之外也参与睡眠，可以维持快波睡眠，而且对睡眠觉醒的周期调整有作用，同时还会调节人的认知，包括注意力、意识的状态、警觉的情况，记忆等，同时与焦虑、疼痛、情绪以及神经内分泌等多项功能相关。焦虑或抑郁主要是由于脑内的 5-羟色胺或者去甲肾上腺素的分泌功能失调， 也

22、就是神经内分泌的功能失调，包括递质的分泌功能失调造成的。抑郁有遗传相关性，如果家族中有人有失眠或者焦虑抑郁的病史，更容易出现焦虑抑郁和失眠的情况。追求完美、个性内向、比较敏感体质的人，更容易出现这种情况。当遇到各种突发的生活事件，精神的压力，或者伴发了一些躯体性的疾病等因素的影响，可能会导致大脑内的 5-羟色胺、去甲肾上腺素分泌明显的下降，从而导致下丘脑、垂体、肾上腺轴的功能亢进，引发焦虑抑郁，甚至认知功能减退等症状。下丘脑垂体的肾上腺功能轴是通过边缘系统海马与额叶的皮质相关联的，当下丘脑、垂体、肾上腺轴的功能亢进会引起一些激素的分泌增加，可以产生神经的毒性作用，从而导致边缘系统和海马神经元的

23、损害，导致认知功能的减退。中国精神疾病分类方案的诊断标准规定的症状的标准有哪些情况呢？（四）抑郁的诊断标准中国精神疾病分类方案的诊断标准规定有几类症状的标准，分别是情绪低 落；对日常生活丧失兴趣、无愉快感；精力明显减退、无原因的持续疲乏感；自我评估过低、或自责、或有内疚感；联想困难、或自觉思考能力显著下降；精神运动性迟滞或激越；失眠、或早醒、或睡眠过多；食欲不振、体重减轻、性欲明显减退；反复出现想死念头、或有自杀行为。严重标准包括社会功能受损，给本人带来不良影响。至少符合以上四项症状和严重程度，连续超过 2 周就可以诊断病人出现了抑郁。2007 年公众人群网上问卷调查 4808 份、五城市 (

24、沪、京、穗、杭和南京） 工作人群抑郁症患者问卷调查 1007 份 , 发现明确诊断为抑郁症患者中工作人群的比例超过 60% ；失眠和抑郁常共存，75% 抑郁患者同时伴有失眠；抑郁伴失眠患者最普遍的症状（62%）是入睡困难，早醒并难以再次入睡占 52 。抑郁已经成为综合医院非常常见的一大类疾病，有资料显示在门诊就诊的综合医院的病人中，伴有抑郁症症状的病人能达到 920% ，住院患者中多达1/41/3 患者伴发抑郁，女性终身患病率 2025% ，男性终身患病率 712% 。慢性疾病往往会伴有焦虑抑郁的一些表现，比如心脑血管病、老年痴呆、冠心病、高血压、胃肠道的症状，肿瘤、肺心病、肺气肿、糖尿病、外

25、科手术以后等，功能性的消化不良中有 69% 是属于伴有抑郁状态，恶性肿瘤患者也有 24% 左右都会伴发焦虑抑郁的表现，所以在综合医院的很多病人，有可能都会伴发一些焦虑抑郁的问题。2000 年以后，随着国家睡眠医学的发展，已经越来越认识到综合医院焦虑抑郁对于躯体疾病的康复影响。有研究显示，抑郁可以导致躯干疾病的死亡率明显的升高。上图是 30 到 40 年的一个随访研究。当躯体的疾病不伴发抑郁焦虑的时候，66% 的病人是可以存活的。躯体疾病死亡的只占 34% 。伴发抑郁的躯体疾病的病人存活的部分只剩下 27% ，明显的降低。因病死亡的病人增加，可以高达 65% ，同时还有 8% 的病人因为自杀造成

26、死亡。所以这个资料明确显示，焦虑抑郁如果不进行很好的控制，会明显的加重相关其他病人伴有的一些躯体器质性疾病的死亡率，而且严重影响躯体疾病的康复。WHO 多中心合作资料显示，15 个国家或地区的内科医生对抑郁的识别率平均为 55.6% ，中国上海的内科医生对抑郁的识别率仅为 21% ，处于相当低的水平。二、抑郁症的治疗对于抑郁的治疗，包括心理及行为治疗、药物治疗、电休克治疗、中医中药治疗。（一）抗抑郁药物的发展史50 年代首先应用于抗抑郁治疗的是三环类的抗抑郁药，如阿米替林、氯丙嗪、乙丙嗪、去甲丙米嗪等，随着剂量的增加，很容易出现副作用。可以影响乙酰胆碱受体的功能，阻断了乙酰胆碱 M1 受体，引

27、起口感、便秘、视物模糊， 甚至出现泌尿系统的症状。还可以影响到组胺受体，使用量大或者长期使用，病人会出现震颤，甚至是癫痫类的症状，还可能会出现认知功能的损害，对肾上腺素 1 受体产生影响，造成血压的下降。50 年代首先应用于抗抑郁治疗的是（）A. 单胺氧化酶抑制剂B. 三环类的抗抑郁药C. 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂D. 双通道的药物60 年代出现的是单胺氧化酶抑制剂，如苯环丙胺、苯乙肼，这类药物目前使用的并不是非常多，因为有比较难控制的副作用，如可能出现高血压危象、中毒性肝损害。肝病和心 脑血管病的患者禁用，老年人特别要慎用。它主要是通过抑制单胺氧化酶活性来产生抗焦虑的作用。80 年代出

28、现选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、伏氟沙明和西酞普兰。主要的副作用是胃肠道的反应。它有很好的抗焦虑抑郁作用，但是对于重症的抑郁，或者重症的躯体化症状的病人，还是达不到更强的效果。90 年代出现双通道的 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，比如文拉法辛、米氮平等。这一类的双通道药物最主要的副作用是影响血压升高，所以要定期的检测血压。（二）5-羟色胺再摄取抑制剂1 、作用机制5-羟色胺再摄取抑制剂通过阻断 5-羟色胺的再摄取，通过与 5-羟色胺的所有的亚型受体结合兴奋以后，然后阻断 5-羟色胺的再吸收来增加 5-羟色胺的含量，从而提高它的作用。对其他的神经递质几乎没有

29、影响。如果 5-羟色胺 1 受体兴奋，可以产生抗焦虑、抗抑郁的作用，但是有可能会引起头晕。 5-羟色胺 2 受体激动，会有失眠、性功能的异常、焦虑不安，有些病人可能会出现激越，易激惹的症状。 5-羟色胺 3 受体可能会伴发头痛，特别是恶心、呕吐的症状。它的缺点可能会影响性功能，引起失眠和焦虑不安，早期可能会出现胃 肠道的反应，恶心、头晕。为了避免早期的胃肠道反应的出现，可以采用减半量使用药物， 一周以后再加量，对药物耐受的过程可以明显的减轻早期的胃肠道反应。胃肠道反应在连续 使用 2 到 3 周，甚至一个月以后就会明显的消失。5-羟色胺再摄取抑制剂会抑制 P450 同工酶，会干扰其他的三环类药

30、物和抗精神病药物的代谢，一般不主张 5-羟色胺再摄取抑制剂和三环类的抗抑郁药联合使用。5-羟色胺再摄取抑制剂对严重的抑郁，或者伴有自杀的治疗效果没有确切的把握，对轻中度的病人效果更好。此外，与三环类的抗焦虑抑郁药比， 5-羟色胺再摄取抑制剂费用要高的多。、5-羟色胺再摄取抑制剂的适应证帕罗西汀是所有的适应证当中作用最广的，除了抑郁治疗，包括惊恐、强迫、社交、创伤后的应激障碍、广泛性焦虑等，帕罗西汀在 5- 羟色胺再摄取抑制剂中，抗焦虑的作用是最强的，其次就是舍曲林，然后是氟伏沙明，最后是氟西汀和西肽普兰。从上图可以看出所有药物都有抗抑郁的作用，双通道再摄取抑制剂明显的抗焦虑作用更 弱。它的抗抑

31、郁作用是在使用量加大的时候才会出现。如果是低剂量，只有抗焦虑的作用。氟西汀和西肽普兰，它针对抑郁更重的病人效果会更好。氟伏沙明是美国 FDA 真正被批准可以用于儿童的。其他的抗焦虑药一定要注意：孕妇和儿童慎用。、5-羟色胺再摄取抑制剂对 P450 酶的抑制作用+最多的是氟伏沙明和氟西汀，影响最小的是舍曲林和西肽普兰，其次是帕罗西汀。在 临床使用当中，如果伴有明显的失眠障碍，特别是年龄大的病人，又伴有多种器质性疾病， 同时要使用各种其他疾病治疗药物的时候，舍曲林应作为首选。因为该药本身对改善焦虑症 状要优于西肽普兰，而且它对 P450 酶的影响程度要轻。氟西汀和氟伏沙明对于器质性疾病伴发的焦虑抑

32、郁的病人要慎用。（三）双通道的抗焦虑抑郁药1 、米氮平是 5-羟色胺和去甲肾上腺素能的特异性抑制剂，可以产生促敏的作用。该药可以拮抗组胺 H1 受体，使病人产生镇静、嗜睡的表现。可以取代安眠药作为睡前促眠的药物。不良反应为病人白天比较困倦，使体重增加。由于米氮平是所有的抗焦虑抑郁药中唯一明确有催眠作用的药物，注意一定在晚上睡前服用。2 、文拉法辛它是 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，低剂量时主要影响 5-羟色胺再摄取，当剂量加大才会影响两个神经介质。当去甲肾上腺素能受体受影响的时候，影响到血压以及交感神经系统，所以需要定期监测血压。对于综合医院的器质性病变的病人，特别是有心脑血管病的病人要特别的注意，使用的时候要对血压加强监测。（四）抗精神病药物奥氮平作为抗精神病药物用于治疗抑郁的优缺点有哪些？对严重的抑郁病人，现在推崇的办法是小剂量的非经典的抗精神病药物与抗抑郁药物合用，它可以增加抗抑郁药的疗效的效果。、奥氮平属于多种受体的拮抗剂，可以对多巴胺、5-羟色胺能、胆碱能受体产生拮抗。它的适