妊娠期高血压课件

1、妊娠期高血压的护理护理查房记录 1.病史介绍 2.护理体检 3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史 5.健康功能形态评估6.护理问题及护理措施 7.拟提问题病史简介患者*，女，陕西省西安市人，25岁，高中文化，因“孕1产0孕39周+1，发现血压升高1月余”予2015年2月12日入院，孕妇平时月经规则，周期28天，经期4天，量中，无痛经。末次月经2014.05.10，经量、经期及性状如常，预产期2015.02.17。停经1月有明显恶心、无呕吐等早孕反应。停经28周+3建围产期保健卡，不定期产检，1月余前产检发现血压偏高，最高时131/99mmhg，未见其他明显异常。孕4月余自觉胎动至今。

2、否认孕期疾病、药物及毒物射线接触史，否认孕晚期头痛、头晕、眼花、皮肤瘙痒、黄染等。2015.02.09来我院复查B超示“单胎头位，双顶径为96.3mm,股骨长71cm,后壁胎盘1-2级，羊水量中等，脐带绕颈”。2015.2.11于我院产检时测血压147/102mmhg，查尿常规：尿蛋白阴性，胎心监护反应不满意，胎心140bpm，门诊拟“单胎（孕1产0孕39周+1，LOA，巨大儿？胎儿宫内窘迫？待产）”收住入院。护理查体辅助检查 入院后完善相关检查如三大常规、血生免、凝血谱、NST、心电图、B超等。入院查体：T37.3，P100次/分，R20次/分，BP153/95mmHg，心肺听诊无殊，肝脾肋

3、下未及，腹隆，无压痛。产科检查：骨盆外测量：髂前上棘24cm,髂棘间径23cm，骶耻外径18cm，坐骨结间径9cm。宫底高38cm，腹围114cm，后矢状径未测。胎位LOA，先露K，浅入，胎儿体重估计4.0kg。肛查未查。胎膜未破。宫颈评分未评。水肿（+）。2-12心电图提示：窦性心电过速。辅助检查：2015.2.12本院尿常规：尿蛋白阴性。2.13查生免提示：丙氨酸氨基转移酶4U/L，天门冬氨酸氨基转移酶11U/L，碱性磷酸酶189U/L,总蛋白57.5g/L，白蛋白34.1g/L，葡萄糖7.17mmol/L，肌酐41umol/L。甲状腺功能提示：TT3：2.83nmol/L，ipTH:97

4、.3pg/ml。凝血谱提示：纤维蛋白原5.04g/L,D-二聚体586ng/ml。既往史、社会心理史、婚育史既往史平时体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认重大手术、外伤、输血及中毒史，否认成瘾药物服用史。社会心理史出生于西安，来绍3年，高中文化，无业无烟酒等不良嗜好。否认性病冶游史，性格随和，家庭和睦。婚育史患者于23岁结婚，配偶年龄25，体健既往史社会心理史婚育史1.健康感知-健康管理型态:患者,高中文化,对疾病的相关知识缺乏理解。2.营养代谢型态:体态中等，营养良好，各项生化指标基本正常。3.排泄型态:排便排尿正常。4.活动-运动型态:术后带回导尿管,活动一定程度

5、受限。5.睡眠-休息型态:睡眠稍差。6.认知-感知形态:术后用麻醉止痛泵止痛,数字评分法疼痛3分。7.自我感知-自我概念型态:对疾病缺乏理解,但能积极配合治疗,自我概念充分。8.角色-关系型态:较好的适应病人的角色，家庭支持好,经济状况良好。9.性-生殖型态:术后三个月禁止性生活。10.应对-应激型态:家庭基本能满足对患者的健康需要,患者能适应角色转变.11.价值-信念型态:无宗教信念.健康功能形态评估护理诊断疼痛：与腹部切口及子宫收缩有关组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关体液过多、水肿：与水钠潴留有关有受伤的危险（母亲）：与子痫抽搐和硫酸镁治疗有关有受伤的危险（胎儿）：与胎儿宫内缺氧有关焦

6、虑：与担心妊高征对母儿的影响有关知识缺乏：缺乏妊高征相关知识护理措施疼痛：1.采取舒适卧位，2.及时系腹带，减轻伤口张力。 3.遵医嘱给予止痛剂。 4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。 5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。 6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。 体液过多，水肿：1.密切观察病情，评估水肿程度 2.指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入 3.每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿 4.遵医嘱测尿蛋白，24小时尿蛋白定量，记录24小时出入量 5.遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物评价：

7、产妇水肿减轻护理措施焦虑：1.理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 2.创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。 3.介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。 4.对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 5.在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。 5.鼓励家属给予爱的表达。 6.遵医嘱使用镇静剂。有大出血的危险：1按压宫底，.密切注意阴道出血情况 2. 按医嘱予缩宫素针静滴 3.密切监测生命体

8、征护理措施自理能力缺陷： 1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。 2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。 4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。 5.鼓励早下床活动，扶行入厕。 6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 7.观察输液情况，保证输液管通畅有感染的危险： 1、伤口腹部换药 2、勤擦洗下身，会阴护理2次/日 3、预防性使用抗生素 4、保持床单位的清洁干燥妊娠期高血压疾病简称妊高征，是妊娠期特有的疾病，表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头晕、眼花、恶心、呕吐、抽搐、

9、昏迷，甚至危及母儿生命。 是孕产妇死亡的重要原因。病 因妊高症的病因目前尚未确定，一般认为与下列因素有关。(1)子宫胎盘缺血多胎妊娠，羊水过多，初产妇，子宫膨大过度，腹壁紧张等，都会使宫腔压力增大，子宫胎盘血流量减少或减慢，引起缺血缺氧，血管痉挛而致血压升高。也有人认为，胎盘或蜕膜组织缺血缺氧后，可产生一种加压物质，引起血管痉挛，使血压升高。(2)免疫与遗传临床上经产妇妊高征较少见。妊高征之女患妊高征者较多。有人认为与孕妇隐性基因或隐性免疫反应基因有关。(3)前列腺素缺乏前列腺素类物质能使血管扩张，一般体内加压物质和降压物质处于平衡状态，使血压维持在一定水平。血管扩张物质前列腺素减少了，血管壁

10、对加压物质的反应性增高，于是血压升高。易发因素 1、遗传的力量是无穷的。调查显示40%的妊高症有家族史。特别是至亲的妈妈或骨肉相连的姐妹有高血压的孕妈更易患妊高症。2、A型准妈妈。A型性格不仅是多种疾病的始作俑者，对孕期健康一样不利。因为A型孕妈对刺激容易产生过度反应，使血压升高。3、年轻的孕妈(35岁)也是妊高症的高发人群。4、孕前已被确诊患有慢性高血压、肾炎、糖尿病的孕妈更要密切关注血压指数。5、孕前超重(BMI=体重(kg)身高m224)会增加孕后血压升高的危险。6、超重固然害处多多，但营养不良(如低蛋白血症、 严重贫血)同样也会引发妊高症。7、羊水过多、双胎、糖尿病、巨大儿及葡萄胎等都

11、会 使子宫张力过高，引起高血压。8、寒冷和气温的变化带来的不仅仅是感冒，也增加了准妈妈患上妊高症的危险。9、近年来的缺钙学说提示，血钙的降低也是妊高症易发的因素之一。病 理2.主要脏器的病理变化脑：脑水肿、脑血栓、脑溢血心：心肌缺血、坏死、心衰肝：出血、坏死肾：蛋白尿、肾功衰胎盘：胎儿发育迟缓、蜕膜坏死出血致 胎盘早剥血液系统：全身小动脉痉挛微循环灌注不足弥漫性血管内凝血（DIC）分 类妊娠期高血压疾病妊娠期高血压子痫前期子 痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压子痫前期BP140/90mmHg，孕20周以后出现.尿蛋白0.3g/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。轻度 12子痫

12、前期重度BP140/90mmHg，孕20周以后出现.尿蛋白2.0g/24h或（+）。持续性头痛、视觉障碍、持续性上腹不 适。12子痫发作过程子痫发作过程：眼球固定，瞳孔散大-头扭向一侧-牙关紧闭,口角及面部肌肉颤动-口吐白沫-迅速发生强烈抽动抽搐-停止-昏迷.治 疗 要 点1、休息与营养：保证休息10小时， 左侧卧位，加强营养,吸氧2、母儿监护（胎心监护）一、妊娠期高血压：治 疗 要 点二、子痫前期：镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、适时终止镇静：安定：10mg肌注或推注（ 2分钟）抽搐时不用。解痉：首选硫酸镁 正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L，有效治疗浓度为1.73mmo

13、l/L，如超 过3mmol/L，可发生镁离子中毒。胎心监护正常胎心监护异常胎心监护 硫酸镁使用注意事项膝反射必须存在尿量每24小时不少于600ml，或 每小时不少于25ml呼吸不少于16次分注意用药速度监测血镁浓度，备钙剂12345硫酸镁中毒膝反射消失中毒症状呼吸抑制肌张力下降心跳停止剖宫产术前护理手术前指导 (1)遵医嘱完善各项术前检查及治疗。（2）告知产妇各项术前准备的必要性，如饮食的配合，次日手术者10PM及次晨禁食，除去身上饰品，做好沐浴更衣，避免受凉，引起咳嗽。物品准备：腹带，口护棒，成人尿片等。（3）皮肤准备 整个备皮过程中动作要轻柔，切忌损伤病人表皮。（4）手术前1天做交叉配血试

14、验：了解病人有无过敏史，遵医嘱做好药物过敏试验。（5）手术前晚及术晨测量生命体征一次。（6）膀胱准备 手术前为病人留置导尿，插管动作应轻柔，严格进行无菌操作。（7）送手术室前应测胎心一次并记录。其它 送手术室前要取下饰品由家属保管，遵医嘱备术前药，核对手腕带，床号，姓名，手术带药及手术名称，将病人及病例，术中用药，腹带，成人尿片等交于手术室的人员。床单位准备 铺好麻醉床，备好输液架，全麻护理盘，抢救车等。 剖宫产术前护理术前护理 心理护理：使孕妇及家属了解妊高症的知识及其对母儿的危害，使孕妇保持精神放松，心情愉快也有助于抑制妊高症的发展。饮食护理：术前6-8小时禁食，术前4-6小时禁饮。专科护

15、理：（1）监护母儿状况：密切注意孕妇生命体征及病情变化，每4小时测一次血压，随时观察和询问孕妇有无头晕，头痛，视物不清，恶心等自觉症状。注意胎心变化以及胎动，子宫敏感性有无改变。（2）对于精神紧张，焦虑或睡眠欠佳者，遵医嘱给予镇静剂。（3）间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。左侧卧位：缓解子宫右旋，减轻对下腔静脉的压迫，预防胎儿宫内缺氧。（4）遵医嘱给予减痉药物，首选硫酸镁，用至分娩后24小时，预防子痫抽搐。（5）保持病房安静，光线暗淡，限制陪伴和探视人数，治疗护理操作应相对集中，避免各种刺激，保证充分睡眠。新生儿回病房的核对制度和观察要点核对：1.核对新生儿卡片上的信息是否

16、正确 2.护士、助产士和家属共同核对婴儿的生殖器官及各个部位有无缺损，核对无误后签名观察要点：新生儿面色、哭声、反应、四肢肌张力、缩宫素催产素应用的适应症 ： 用于引产,催产,产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血;了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)。不良反应：偶有恶心,呕吐,心率增快或心律失常. 可能引起过敏反应:皮疹,药热,面部潮红或苍白,气喘,心悸,胸闷,腹痛.过敏性休克,水潴留.新生儿可出现低钠血症,惊厥.静注后可能形成血栓. 剖宫产术后护理术后有哪些护理措施？患者回病房后了解其麻醉方式及术中情况。按麻醉方式安置好病人，询问有无头痛头晕等自觉症状，去枕平卧6小时，评估子宫收缩

17、及阴道出血情况，双下肢活动情况，腹部压砂袋6小时。6小时候取回砂袋，协助病人床上翻身，鼓励病人活动肢体，每15分钟做一次腿部运动，防止下肢静脉血栓形成。按医嘱使用心电监护，监测生命体征变化：接病人稳妥后即测量体温、血压、脉搏、呼吸一次，以后每小时测量一次连续3次，每2小时一次至12小时，每4小时一次至24小时止。生命体征有异常视病情而定。术后6小时内禁食禁饮，做好口腔护理，6小时后开始给予高热量流质饮食（忌牛奶、豆浆），鼓励患者饮水，同时静脉输液供给营养和水分，待肠蠕动恢复，肛门排气后可给予半流质饮食，排便后改软食。注意腹痛及阴道出血情况，按医嘱给静脉止痛剂，严密观察腹部切口渗血及阴道流血情况

18、。留置导尿期间，观察尿液性状及量，保持清洁及管道的通畅，会阴消毒每日2次鼓励产妇能进食后适当摄取高蛋白饮食，以增加身体免疫能力。止痛泵使用止痛泵应观察些什么？1).评估患者基本情况全面了解患者基本病情、结合手术类别、生理状况、智力水平、协助医师确定患者适合哪种镇痛泵。既往有镇痛药过敏史，主观不愿意接受镇痛泵治疗以及精神异常，瘫痪患者，应慎用镇痛泵。2)正确使用镇痛泵 1.指导患者及家属使用镇痛泵 解释镇痛泵的作用原理，亲自示范操作方法，向患者和家属讲解术后镇痛要避免不停的自行加药，不要担心不及时加药影响镇痛效果，效果不佳应及时与医护人员联系。 2.确保镇痛泵正常工作 静脉镇痛泵单独使用留置针通

19、道以确保通畅，硬膜外镇痛泵用抗过敏胶布讲将硬膜外导管固定后背，根据术后卧床要求保持正确卧姿，防止导管打折受压。 3.定时监测和记录生命体征，包括体温、脉搏、血压、呼吸。 4.记录镇痛方案，观察止痛效果，出现镇痛不全及时通知医生处理。 5.镇痛泵撤除 手术后维持2天撤除镇痛泵，长期使用应每2天更换1次镇痛泵。 6.防治并发症 密切观察有无皮肤瘙痒、便秘、尿潴留等并发症，配合医生处理。1.安静单人间，光线暗，避免声光刺激。2. 治疗操作等尽可能集中进行，减少刺。3.床边加床栏，防止孕妇跌伤。准备抢救器材，如开口器、压舌板、吸痰器、氧气等有假牙者应事先取下。4.严密观察病情，并详细记录。四、预防子痫发作的处理5.按医嘱及时、准确用解痉、降压等药物，同时观察药物效果。6.做好孕妇及家属的宣教工作，让其了解本病的基本知识，积极配合治疗。7.定时送检血、尿常规等各项检查。四、预防子痫发作的处理子痫的急救流程冬眠合剂的配制和使用的注意事项配制：哌替啶（度冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠灵）50mg、异丙嗪50mg。冬眠开始后须有专人守护，每隔3060min测定血压、脉搏、呼吸及体温1次，记