生命体征的观察和护理

1、第三章 生命体征测量技术Contents血压的测量4.呼吸的测量3.脉搏测量2.体温的测量1.2情景：患者，男，60岁，咳嗽、咳痰，发热3天，以支气管肺炎收入院。问题：1. 请为该患者测量生命体征。 3体温（temperature)脉搏（pulse)呼吸（respiration) 血压（blood pressure)生命体征的概念生命体征（vital signs)衡量机体身心情况的可靠指标4 第1节 体温的观察与护理5 异常体温的观察及护理 2113 体温的产生与调节 112正常体温及其生理性变化 114体温的测量技术 56体温（Body Temperature)体核温度（core tempe

2、rature）：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度；相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度/体表温度（shell temperature）：受环境温度和衣着影响。 6体温的产生糖、脂肪和蛋白质 能量50% 热量 维持体温50% ATP 热能散发到体外7产热与散热产热过程化学方式主要产热器官为肝脏、骨骼肌。主要活动为食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。散热过程物理方式主要散热器官有皮肤（70%）、呼吸（29%）和排泄（1%）。主要方式有辐射、传导、对流与蒸发。8体温的调节 自主性（生理性）体温调节下丘脑体温调节中枢温度感受器：外周和中枢体温调节中枢：前部为散热中枢、后部

3、为产热中枢行为性体温调节调整身体姿势和行为而达到调节体温的目的。9正常体温部位平均温度正常范围口腔37.0（98.6）36.3 37.2（97.3 99.0 ）直肠37.5（99.5）36.5 37.7（97.7 99.9 ）腋窝36.5（97.7）36.0 37.0（96.8 98.6 ）换算方式： =(-32) 59 =95+3210体温的生理变化昼夜年龄性别活动药物饮食环境11体温过高（hyperthermia）又称发热(fever)，由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常的范围。发热原因大致分两类：感染性发热和非感染性发热。12

4、临床分级（以口温为例）低热 37.338.0(99.1 100.4)中等热 38.038.9(100.6 102.2)高热 39.040.9(102.4 105.8)超高热 41(105.8)及以上1-1 生命体征的观察与护理13 发热的过程及症状14体温上升期高热持续期退热期产热散热骤升和渐升 畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗产热=散热 皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕散热产热体温恢复正常。 出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克以保暖为主对因，降温 观察病情 14 常见热型（fever type）体温维持在39 40 24小时温差1 稽留热 体温39 ，24小时温差 2 弛张热体温

5、骤升39 ，然后下降在正常以下间歇热 不规则热 15 发热患者的护理 加强观察，测量体温 高热者，4h一次；38.5（口温）以下时，4次/d；降至正常3d后，2次/d。降温：物理或药物降温饮食调养促进舒适，预防并发症16 体温过低（hypothermia）(1)定义：体温低于正常范围，35以下。(2)原因：散热过多；产热减少；体温调节中枢受 损。(3)临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血 压下降，脉搏细弱，心率慢， 呼吸减慢，反应迟钝，意识障 碍，甚至昏迷。17 体温过低（hypothermia）（4）护理措施。收集资料 ：一般情况，体温过低的原因。去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜

6、；新生儿置温箱中。密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定。心理护理。18 体温计的种类 水银体温表口表： 三棱柱形、水银球部 细长。可代替腋表。腋表： 扁平形、水银球部 细长。 肛表： 三棱柱形、水银球部 短粗。 19 体温计的种类 电子体温表可弃式体温表红外体温监测仪 20 体温计的消毒 常用消毒液：75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘溶液。浸泡于消毒液内，5min后取出清水冲洗。离心机甩下水银（35以下）。放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗。消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。21 体温测量方法 （1）操作前的准备。评估患者并解释。患者的准备：体位、情绪；运

7、动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴等，应休息30min后再测量。护士准备。用物准备。22 体温测量方法 口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋。 时间：35min。腋下测温法要点部位：腋窝深处。 时间：10min。直肠测温法要点部位：肛门内34cm。时间：3min。23 注意事项口腔测温法 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、呼吸困难的患者不宜采用该法。进食、吸烟、冷热饮、面部冷热敷后隔30分钟测量。不慎咬碎体温计，及时处理：立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔黏膜；口服蛋清或牛奶，以保护消化道黏膜并延缓汞的吸收；病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。24 注意事项腋下测温法 腋窝下有创伤、

8、手术、炎症、腋下出汗多、肩关节受伤或过度消瘦的患者不宜采取腋下测温法。 淋浴、腋窝局部冷热敷、剧烈运动患者安静休息30分钟后方可测量腋温。25 注意事项直肠测温法 戴手套，润滑体温计前端；患者一般取侧卧位；直肠肛门部疾病、手术、腹泻患者不宜测量肛温；温水坐浴或灌肠者30分钟后方可测量肛温；心肌梗死不宜采取直肠测温法；婴幼儿及意识不清者，护士应在旁守候，用手扶住固定肛表。 26第2节 脉搏的观察与护理27 异常脉搏的观察及护理 2113 脉搏的产生112正常脉搏及其生理性变化 114脉搏的测量技术 27脉搏的产生心脏收缩心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张管壁回缩脉搏动脉管壁随着心脏的舒缩而出

9、现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。 28 脉率 速率（pulse rate）：60100次/分；脉率与呼吸的比例约为41。影响 因素？ 性别 年龄 体形 活动 药物、食物影响29脉律：均匀规则，间隔时间相等。脉搏的强弱：每搏强弱相等。动脉管壁的情况：柔软、光滑、有弹性。 30常见的异常脉搏 （1）脉率异常。 速脉(tachycardia)。成人：P100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等。 缓脉(bradycardia)。成人：P60次/min 见于房室传导阻滞、药物。31常见的异常脉搏 （2） 脉律异常。间歇脉（intermittent pulse）：在一系列正常规则的脉搏中，出现

10、一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。脉搏短绌（pulse deficit）：在单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。32常见的异常脉搏 （3）强弱异常。洪脉（full pulse） 心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。细脉（small pulse）心输出量减少，周围动脉阻力较大时，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。交替脉（alternans pulse）节律正常，而强弱交替出现的脉搏。33常见的异常脉搏 （3）强弱异常。水冲脉（water hammer pulse）脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压偏高

11、，舒张压偏低而引起。奇脉（paradoxical pulse）吸气时脉搏明显减弱或消失，称奇脉 。1-1 生命体征的观察与护理34常见的异常脉搏 （4）动脉管壁的异常。正常动脉壁光滑有弹性。当动脉硬化时，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时动脉迂曲有结节。35异常脉搏的护理密切观察充分休息给予氧气急救准备健康教育36 测量部位体表可触到搏动的部位均可测量脉搏。如颞动脉、颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、国动脉、胫骨动脉、足背动脉等，临床上最常用的是桡动脉，因此处方便易测量。37测量方法规则脉搏 测量时间30s； 用食指和中指诊脉； 力度适中，不阻断血流。 测量1min； 可能同时需要测量

12、心尖搏动1min。不规则脉搏测量方法38注意事项1）勿用拇指诊脉。 2）压力要适中。异常脉搏测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。3）若有脉搏短绌，应有两人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，同时开始，计时1分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间。39第3节 呼吸的观察与护理40呼吸的测量 2113正常呼吸及其生理性变化 112异常呼吸的观察及护理 4041呼吸（respiration）机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。 41呼吸的调节呼吸中枢:脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质。呼吸的化学

13、调节 呼吸的反射性调节：肺的牵张反射；呼吸肌 本体感受性反射；防御性呼吸反射。血液中PaCO2 H+ PaO2 呼吸中枢呼吸加深加快PaO2 、PaCO2、H+42正常呼吸及其生理性变化正常呼吸：16 20次/分，节律规则，均匀平稳。生理性变化： 年龄 新生儿3040次/min 性别 女高于男 活动 剧烈活动可使呼吸加深、加快 情绪 强烈情绪波动可引起呼吸频率改变 其他 气压、剧烈疼痛等43常见的异常呼吸 频率异常 节律异常 深度异常 声音异常 形态异常 呼吸困难44常见的异常呼吸频率异常呼吸过速（tachypnea） 成人安静下呼吸频率超过24次/分。体温每升高1，频率大概增加34次/分。呼

14、吸过缓（bradypnea) 成人安静下呼吸频率小于12次/分。45常见的异常呼吸节律异常潮式呼吸 间断呼吸 叹气样呼吸 46常见的异常呼吸深度异常深度呼吸 浅快呼吸 47常见的异常呼吸声音异常蝉鸣样呼吸：高音调的似蝉鸣样的声响。鼾声呼吸：呼吸时发出粗大的鼾声。 常见的异常呼吸形态异常胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸48常见的异常呼吸呼吸困难 定义：指患者感到空气不足，呼吸费力， 并有呼吸频率、节律和深浅度的异 常及呼吸肌加强收缩的表现。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或 肺不张、心力衰竭等。类型： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难49异常呼吸的护理 心理护理 调节室内温湿度

15、保持空气新鲜，禁止吸烟。 调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓 解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量。保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰。 药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难。50 呼吸测量技术【目的】判断呼吸是否异常协助治疗及诊断。【评估】30smin【计划】【实施】 正常：呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min;危重病人，呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。51 第4节 血压的观察与护理52 异常血压的观察及护理 2113 112正常血压及其生理性变化 1 血压的测量技术 1-1

16、生命体征的观察与护理52血压的概念（BP）血压(blood pressure BP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。5353影响血压的因素内在因素外在因素每搏量年龄性别心率运动外周阻力精神因素主动脉和大动脉管壁的弹性体位（立位坐位卧位）循环血量和血管容积部位（下肢上肢；右上左上）昼夜和睡眠温度5454正常血压正常成人安静状态下（1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）55收缩压90139mmHg（12.018.5kPa）舒张压6089mmHg(8.011.8kPa)脉压3040mmHg(4.05.3kPa)5556血压水平的分类 分 级 收缩压（mmHg

17、） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140159 90992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 902004年中国高血压防治指南 56高血压（hypertension) 未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。575758（二）低血压（hypotension）血压低于9050mmHg，有明显的血容量不足的临床表现，如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。低血压

18、（hypotension)58异常血压的护理 心理护理 密切观察 充分休息 环境适宜 合理饮食 健康教育 5959血压计的种类水银式血压计表式血压计电子血压计60血压计的构造61输气球和调节压力阀门袖带61血压计的构造62测压计62测量方法【评估】患者年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。患者在30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。患者的心理状态、合作程度。6363测量方法【计划】 护士准备：着装整洁，洗手。 用物准备：检查设备是否良好。 环境准备：整洁、安静、安全。6464测量方法【实施】65体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线 65测量方法【实施】66 缠袖带：下缘距肘窝23cm，松紧以塞入1指为宜。 置听诊器：不可将胸件塞入袖带内。66测量方法【实施】67 缠袖带：下缘距腘窝35cm，松紧以塞入1指为宜。 置听诊器：不可将胸件塞入袖带内。67测量方法【实施】输气：充气至动脉搏动音消失后再升高2030mmHg。放气：缓慢放气，速度4mmHg/s。测得血压：第一声搏动音为收缩压，搏动音突然减弱明显或消失，此时为舒张压。整理：驱尽袖带空气，放入盒内，将