机械通气我们必须要用抗生素吗课件

1、 机械通气我们必须要用抗生素吗?山东省立医院重症医学科 王春亭内容概要定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略 2005年ATS/IDSA有关VAP的定义呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管后4872小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. 呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48h 后和停用MV，拔除人工气道导管后48h内发生 的新的感染性肺实质炎症。 中华医学会呼吸病分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（1999年草案）内容概要定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策

2、略 2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准临床诊断 出现新的肺部浸润加上浸润为感染来源的临床证据。必要条件：影像学发现新的或进展性浸润同时满足下列至少两项：发热38 白细胞增多或减少气道脓性分泌物 敏感性69%，特异性75% Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎或致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106 cfu/mL支气管镜BAL诊断阈值为10

3、4或105 cfu/mL PSB诊断阈值为103 cfu/mLAm J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.内容概要定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略 VAP对预后的影响增加MV患者病死率延长住院时间加重经济负担 Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:867-903.Crit Care Med 2005, 33:2184-2193.病死率(%)ICU住院时间(d)VAP发生机制误吸入口咽部或胃腔内定植细菌胃肠内容物反流误吸吸入含有细菌的微粒远处感染灶的血行感染周围脏器感染扩散气管导管

4、细菌生物被膜形成减少口咽部或胃腔内定植细菌选择性肠道去污（SDD）：通过口服肠道不吸收的抗生素以清除肠道病原微生物。SDD降低VAP发生率多中心、随机、安慰剂对照、双盲研究（n=213）VAP发生率(%)Am J Respir Crit Care Med Vol 2001SDD促进定植菌清除SDD促进咽部定植细菌的清除SDD促进气管内定植细菌的清除Am J Respir Crit Care Med Vol 2001SDD降低MV患者死亡率死亡率(%)P=0.02 Lancet 2003;362:1011-1016. SDD增加耐药菌感染SDD会引起耐药G+细菌感染的增加，如MRSA近年来VAP

5、病原学中G+球菌的感染率及其耐药性也日趋增加 J Hosp Infect 1998;39:195-206. 不推荐常规应用益生菌减少胃肠道病原菌在咽部的定植含有益生菌Lactobacillus plantarum 299的漱口液能明显减少机械通气患者胃肠道病原菌在咽部的定植咽拭子标本中肠菌的检出率(%) Critical Care 2008; 12:R136益生菌减少VRE在消化道定植选择存在耐万古霉素肠球菌(VRE)在消化道定植的肾病患者口服含有活性益生菌Lactobacillus rhamnosus GG的酸乳4周后消化道VRE的转阴率(%)Med J Aust 2007;186:454-

6、457.5项RCT研究主要特征Synbiotics/合生元: 益生菌和益生元的合称。结果：益生菌降低 VAP发病率研究终点:主要指标主要指标1主要指标2VAP发生率MV后VAP发生时间咽部、消化道G+细菌定植率及对抗生素耐受性的变化The multicenter study of probiotics for prevention of VAP in Shandong1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖 2)改变细胞表面糖基化模式 3)促进粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽5)抑制炎症反应Current gastroenterology report 2007;9:393-400益生菌作用机制作用机制1、

7、3、4使益生菌代替SDD用于预防VAP成为可能。口腔护理洗必太漱口牙菌斑上积聚的细菌进入下呼吸道是导致呼吸机相关性肺炎的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上细菌的生长。临床研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以显著降低心脏手术患者呼吸机相关性肺炎的发病率，对抗生素耐药致病菌的局部定植及由其导致的呼吸机相关性肺炎也十分有效。洗必太溶液漱口简单可行、费用不高，对高危患者应使用 口腔护理Fields等前瞻性对照研究发现，与常规的口腔卫生相比，接受每8小时一次口腔卫生的机械通气患者的VAP发生率可降为零。 Fields LB. Oral care intervention to reduce inci

8、dence of ventilator-associated pneumonia in the neurologic intensive care unit. J Neurosci Nurs, 2008 ;40:291-298.口腔护理也有研究发现采用如下的口腔卫生程序可预防VAP的发生，包括口腔情况的评估、每天刷牙两次、口腔组织的清洁每4小时一次或按需进行，抽吸口咽部分泌物每6小时一次。 Garcia R, Jendresky L, Colbert L, et al. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral

9、-dental care: a 48-month study. Am J Crit Care, 2009 ;18:523-532.口腔护理还有，临床研究和荟萃分析均证实采用0.2%氯已定的漱口水进行口腔护理是一种有效的、患者易耐受的预防VAP方法，但氯已定对患者的机械通气时间没有改善作用。 1.Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumoni

10、a, Infect Control Hosp Epidemiol, 2008;29;1316. 2.Chan EY, Ruest A, Meade MO, et al., Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis, BMJ, 2007;334:889. 3. Chlebicki MP, Safdar N, Topical chlorhexidine for prevention of ventila

11、tor-associated pneumonia: a meta analysis, Crit Care Med, 2007;35;595602.健康人胃液PH 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、制酸药物治疗的患者尤为常见。病原微生物从胃到下呼吸道被认为是发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。预防应激性胃肠道损伤的利与弊预防应激性胃肠道损伤的利与弊机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻制剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。但H2受体阻制剂提高胃液PH的同时，使得胃内定居的病原菌大

12、量繁殖，可能引发肺炎。西咪替丁已被临床研究证实是医院获得性肺炎的危险因素之一。硫糖铝保护胃粘膜、预防应激性溃疡的同时不改变胃液PH，与抗酸剂和H2受体阻制剂相比能够明显减少医院获得性肺炎的发生。鼻胃肠管、PEG、PEJ研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。建议选用直径更小的鼻胃管。胃过度膨胀使易造成胃内容物反流，可以采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管、PEG、PEJ进行管饲。无创通气

13、时尤其应避免胃潴留和腹胀。尽管15年前就已经证实呼吸机管路是细菌定居和播散的重要场所，却没有找到很好的解决办法，频繁更换呼吸机管路也未见改善。热湿交换器可以最大限度的减少呼吸机管路内冷凝水的积聚，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。大多数患者都能耐受热湿交换器，且使用简便，因此热湿交换器可以取代传统的加湿器。其它用于呼吸道治疗的仪器在使用完后，应彻底清洗并消毒，防止院内军团菌的传播流行。热湿交换器 人工气道相关预防策略防止气管导管生物被膜形成：镀银导管 气管插管可以破坏气道的自然防御功能，有利于细菌在气管黏膜和气管导管内壁聚集定植形成细菌生物被膜。生物被膜存在可能与VAP病原体有一定相关性，它可能

14、是细菌再定植或感染的主要来源。近年为了避免生物被膜的形成出现了一些新的方法，如镀银气管导管。现有资料显示镀银气管导管能减少细菌生物膜的形成，延缓细菌的定植。 人工气道相关预防策略气管插管途径 气管插管的途径可选择经口和经鼻。与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险。 梅小丽,喻文亮. 呼吸机相关性肺炎防治循证医学指南.实用儿科临床杂志, 2008;23:479-480. 人工气道相关预防策略气管切开的时机人工气道相关预防策略声门下分泌物引流（subglottic secretion aspiration,SSD）避免气囊上方分

15、泌物吸入15 mm 接头连接病人负压吸引口声门下区域导管背侧腔开口气囊充气口Nellcor Hi-Lo Evac 气管导管人工气道相关预防策略气管插管破坏了正常呼吸道的解剖结构，导致呼吸道的分泌物不能及时清除，不能被清除的分泌物就可能积聚在患者声门下和气管导管的气囊上，导致细菌和真菌定植于此。该分泌物可持续存在，其渗漏至下呼吸道是VAP发生和病情反复的重要机制之一。因此，采取防止该积液渗漏至下呼吸道的措施对预防VAP的发生有着不可忽视的作用。 Ramirez P, Ferrer M, Torres A. Prevention measures for ventilator-associated

16、 pneumonia: a new focus on the endotracheal tube. Curr Opin Infect Dis, 2007;20:190-197.人工气道相关预防策略SSD。研究和荟萃分析结果均显示SSD能够预防一半的气管插管患者发生VAP，并且能够使VAP发生的时间延迟及缩短患者住ICU的天数。 Dezfulian C, Shojania K, Cllard HR, Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associate pneumonia: A meta-analysis. Am J

17、Med, 2005;118:11-18.人工气道相关预防策略分类CASS 导管(n=49)普通气管导管 (n=56)VAP 发生率 (P=0.029)2 (4.1%)10 (17.9%)VAP/使用呼吸机1000 日6.421.3住ICU 时间(天)11.9 8.814.2 11.1死亡率910A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Smulders K, et al. Chest. 2002;

18、121:858-862. 人工气道相关预防策略结果：声门下分泌物持续吸引降低VAP发率，是经济有效的方法。 A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858-862.人工气道相关预防策略封闭式气道内吸引系统保护帽通路转向阀滴注/灌洗接口（即将安装单向阀）双向旋转弯管接头保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管带安全盖的负压吸引控制阀

19、包装中还有:9 cm 连接管支气管镜检查专用帽导管封帽Ty-Care exel: 外观人工气道相关预防策略开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比，两者对呼吸机相关性肺炎发生的危险性是类似的。但密闭式多次使用吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。最近的研究还显示密闭式吸痰管并不需要每日更换，因此可进一步降低住院费用。人工气道相关预防策略 气囊压力有人工气道存在时不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致医院获得性肺炎。因此维持合适的气囊内压力对于防止微误吸非常重要。Rello等研究发现气囊内压力小于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。维持适宜的气囊内压简单易行，推荐临

20、床常规使用。 Sierra R, Gordillo A. Prevention of hospital-acquired pneumonia, In: Rello J (ed.). Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management. Chichester: Wiley & Sons, 2007;11-42.人工气道相关预防策略气囊压力 合适的气管导管气囊压力，是指既能有效地隔断上下呼吸道以防止渗漏，但同时又避免因能气囊压力过高导致的粘膜溃疡、气管食管瘘等并发症。有研究发现若气管导管气囊的压力保持在25cmH2O左右就能够防止气囊上滞留物渗漏至下呼吸

21、道，而若气囊压力持续30。）也可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。Kollef等提出机械通气第一个24h内，仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导致患者死亡的独立危险因素。也有研究者提出半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但死亡率和病死率未见明显降低。若无禁忌症，无论患者是否机械通气和肠内营养，应放置3045的半卧位。半卧位半卧位半卧位（3045）是一个低成本、低风险的预防措施，研究证实它可以减少VAP的发生，其中的作用机制与它能够减少口鼻腔分泌物的误吸和胃内容物的反流有关，因此可以预防VAP的发生。特别是对于实施肠内营养的患者而言，这种预防作用更明显。半卧位（3045）的实施方便易行，因此指南中建议

22、若无禁忌症，机械通气患者均应行半卧位。 Efrati S, Deutsch I, Antonelli M, et al. Ventilator-associated pneumonia: current status and future recommendations. J Clin Monit Comput. 2010;24:161-168.翻身床动态改变患者体位促进分泌物引流可以预防呼吸机相关性肺炎。无论对于创伤还是非创伤的患者在ICU的前5天通过翻身床自动改变体位能有效降低呼吸机相关性肺炎发病率，但不减少机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间和住院病死率。此外翻身床价格昂贵，使其临床

23、应用受到限制。翻身床每日评估能否撤机、拔管VAP是与机械通气密切相关的疾病，尽可能地减少机械通气以尽早地拔除气管插管是预防VAP的根本。研究已经证实每日进行撤机方案（weaning protocols）可以减少患者机械通气的时间。Dires 等报道每日进行撤机方案（包括评估能否脱机）可减少患者的机械通气时间（机械通气天数/住ICU天数）从0.47降至0.33，并降低VAP的发生率。 Dries DJ, McGonigal MD, Malian MS, et al. Protocol-driven ventilator weaning reduces use of mechanical vent

24、ilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia. J Trauma, 2004; 56:943-951.每日评估能否撤机、拔管同时，Giard等探讨了每日评估能否撤机联合每日中断镇静剂的优势，发现两者联合较单用每日评估能否撤机方案能使患者机械通气时间减少3.1天，住ICU时间减少3.8天，住院时间减少4.1天。 Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator w

25、eaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2008;371: 126-134.镇静与唤醒误吸性肺炎是昏迷病人的常见感染，因此在机械通气病人中镇静剂的使用建议每日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。每日中断使用镇静剂患者的平均机械通气时间较持续使用镇静剂者明显缩短。 Strm T, Martinussen T,

26、 Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet, 2010;375:475-480镇静与唤醒每日唤醒并进行脱机试验：持续镇痛、镇静，根据镇静一躁动评分(sAs，目标为2-4级)调整药物泵入速度，维持恰当的镇静深度。每日上午停止泵入所有镇静药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验(SBT)进行脱机筛查，观察患者自主呼吸参数，评价患者脱机指数，达到脱机条件者脱离呼吸机，不能脱机者继续镇静、镇痛治疗。院（科）内

27、感染控制严格执行各种无菌操作规程环境：净化、通风、监测彻底消毒拖把：分类、分三池涮抹布：分类、分开涮洗手很重要洗手很重要：费用核算、多个非手控洗手盆、干手纸、洗手液在仪器设备内寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是导致医院获得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤为突出。病原微生物可以寄居在呼吸机内、呼吸机管路的冷凝水收集器中。医护人员对呼吸机及其管路进行操作时，可能会使其成为播种定居病原微生物潜在的污染源。因此医护人员洗手可以防止致病菌的交叉传播，是预防医院获得性感染最有效的措施，但往往被忽视。一些研究表明与无抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能明显降低ICU医院获得性感染的发病率。基于洗手的有效性、简便易行和较低花费等优点，推荐常规使用。穿隔离衣、带手套与洗手类似，跟患者接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染