临床超声治疗学：05-超声治疗胰腺肿瘤

1、临床超声治疗学超声治疗胰腺癌 HIFU Therapy of Pancreatic Cancer内 容超声治疗胰腺癌概述；治疗前准备；（重点）HIFU治疗； （重点）治疗后处理；疗效随访。胰腺癌概述胰腺解剖胰腺解剖胰腺癌概述超声影像解剖胰腺癌概述CT影像解剖胰腺癌概述MRI影像解剖胰腺癌概述 胰腺癌：主要起源于胰管上皮细胞， 少数起源于胰腺腺泡细胞，分布于胰头、 胰体及胰尾，胰腺外分泌腺的一种恶性程 度较高的肿瘤。胰腺癌概述胰头部最多，70%左右胰体胰尾部;导管腺癌占的8590 ；早期发生转移的因素 ： 胰腺无真正意义上的包膜； 血管、淋巴管丰富，肿瘤生长快； 胰腺区域腹膜薄，癌细胞易于突破。

2、 胰腺癌病理胰腺癌诊治现状发病率上升，51010万 ； 早期诊断困难；手术切除率低，15% ；放化疗低度敏感；治疗预后差，1年生存率 10% ，5年生存率5% 。超声治疗胰腺癌特色 HIFU: High Intensity Focused Ultrasound 超声治疗胰腺癌特色超声治疗胰腺癌特色非侵入性；适形治疗；治疗剂量实时调节；治疗效果实时监控；无放射线损伤；机体免疫功能的正性调节作用。超声治疗胰腺癌特色胰腺组织对高温敏感；可同时治疗肝脏转移灶；（约50%）安全性高，有效性好，临床优势明显。破坏腹腔神经丛分支减轻疼痛提高生活质量；消融肿瘤控制进展延长生存期；胰腺癌概述腹痛：最常见，60%

3、首发症状；黄疸：胆管梗阻；胰头癌为主；“三部曲”；肝肿大：50%，淤胆；胆囊肿大：淤胆；食欲减退、消瘦： 体重下降，乏力；腹部肿块；发热、腹水等。临床表现胰腺癌概述影像学检查彩超；CT；MRI及MRCP；上消化道造影；EUS；ERCP.胰腺癌概述肝功能：胆红素代谢，酶谱；胰腺内分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰岛素，血清C肽；胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激试验；肿瘤标志物：CA-199，CA-724，CA-125。实验室检查适应症与禁忌症不能手术切除的中晚期胰腺癌；无明显的梗阻性黄疸；无感染；机载超声能清楚地显示病灶；病人一般情况好，预计生存期大于3月；能耐受治疗所需要的麻醉或镇静镇

4、痛方案。适应症适应症与禁忌症肿瘤侵犯重要的血管；超声不能清楚地显示肿瘤；有梗阻性黄疸、胰腺炎、消化道梗阻和出血；病人一般情况差，预计生存期少于3月；不能耐受治疗所需要的麻醉或镇静镇痛方案；病人存在感染而未得到控制者；声通道上有大的血管钙化，老年女性有明显的骨质疏松者HIFU治疗应谨慎。禁忌症治 疗 前 准 备单纯HIFU治疗；新辅助化疗+ HIFU治疗+辅助化疗。 Gemcitabine 1000mg/m2ivgtt d1,d8 q3w6辅助治疗方案治 疗 前 准 备三大常规，肝肾功能，生化血糖，凝血功能；胸片、心电图；彩色超声、增强CT或MRI。术前准备治 疗 前 准 备皮肤清洁，脱脂，脱气

5、准备；肠道准备：治疗前3天连续进食无渣、产气少、易消化流质饮食和口服肠道不易吸收的抗生素，治疗前1天 行导泻和清洁灌肠， 术前再次清洁灌肠，术前安置胃管。 术前准备治 疗 前 准 备 治疗前定位：病人俯卧于治疗床上，首先确定肿瘤的位置，然后治疗头上移，将腹壁挤向肿瘤， 胃肠道常被推挤离开或被完全压扁，超声可清楚的显示肿瘤的位置和毗邻关系，并可显示治疗头的焦域位置。然后，将治疗头下降，在治疗头与腹壁之间置入一推挤水囊，上升治疗头，将肿瘤周围的胃肠道挤开或压扁，使肿瘤和其毗邻关系显示清楚。根据治疗头焦域与肿瘤的位置关系，确定治疗头的焦域。术前准备HIFU 治 疗麻醉 持全身静脉复合麻醉或持续硬膜外

6、麻醉或镇静镇痛。体位 常规选择俯卧位。HIFU 治 疗 定位：同HIFU治疗前定位。 选择监控超声的成像方向： 胰头的肿瘤，纵切（=90）或横切（=0） 胰体或胰尾的肿瘤，纵向断层（=90）。 确定治疗范围：采用囊内“切除”或边缘“切除”。HIFU 治 疗 预扫描：确定治疗区的起点和止点的X轴坐标，调整Y和Z轴坐标，治疗层面的层间距常规定为5mm，启动预扫描。 扫描方式：点扫描和直线扫描。 治疗方式：间隔层面治疗或连续层面治疗。HIFU 治 疗 治疗参数：功率参考范围80200W。 扫描治疗时间：28遍。 治疗剂量的调节：根据治疗区的反应和皮肤变化情况，增减功率和扫描时间。超声治疗胰腺癌特色

7、HIFU胰腺癌术中灰度变化HIFU 治 疗 胰腺癌HIFU治疗后治疗区的回声常以弥漫性 增高为主，偶有团块状回声增高；回声增高 多数是延迟性的，偶有治疗后立即增强。 确定肠系膜上血管的位置，是否有钙化，避 免HIFU直接照射肠系膜上血管。 注意保护和识别胆总管和十二指肠。注意事项HIFU 治 疗 治疗中严密观察肠道的位置和其内的气体的变化， 特别是在焦点向浅面移动时更应注意。预防的关 键是保持推挤水囊有一定的张力。 治疗过程中应定时松解或更换水囊。 焦点距肿瘤浅面的最短距离1.5 cm。 肝脏表面的小转移病灶可在原发病灶治疗后立即 进行治疗。注意事项 治 疗后 处 理 禁食：留置胃管状态下禁食

8、4872小时，在没有腹膜刺激征和肝门通气的情况下方可开始进食，流质 半流质 软食 普通饮食。 治疗区皮肤间断冰敷。 抗感染、保肝、支持治疗。注意事项 治 疗后 处 理发热 一般不需特殊处理。疼痛 注意有无肠道梗阻、出血或穿孔，警惕继发坏死性胰腺炎，给止痛药要排除上述疾病 。皮肤损伤 一般肿胀不需特殊处理，适当应用活血化瘀扩血管药物。 并发症处理 治 疗后 处 理 后续治疗方案 根据患者的一般情况和治疗意愿来决定。 建议药物：吉西他滨（Gemcitabine，健择） 1000mg/m2/qw3w ivgtt疗 效 随 访影像学随访 CDFI、CT、MRI和PETCT；建议以增强的MRI或CT为主

9、；详细观察病灶的大小和血供变化情况。 疗 效 随 访胰腺癌HIFU治疗后平扫和增强CT的影像学变化疗 效 随 访 Before HIFU 2 m after HIFU 6 m after HIFU 9 m after HIFU 疗 效 随 访 Before HIFU 2 m after HIFU 6 m after HIFU 9 m after HIFU Before HIFU 2 m after HIFU 6 m after HIFU 9 m after HIFU 疗 效 随 访HIFU治疗前后MRI对比疗 效 随 访疗 效 随 访实验室检查随访 肝功能，生化肾功糖，CA-199；临床症状随访 疼痛的改善情况，数字评分法；黄疸的改善情况；生存期随访。 疗 效 随 访疗效判断标准 临床有效 疼痛减轻；黄疸改善；生存期延长。 课 堂 习 题A型题1，目前胰腺癌最多见的发生部位是：胰头部；胰体部；胰尾部；整个胰腺覆盖。A型题2，临床上胰腺癌最多的病理类型是：浆液性囊性癌；粘液性囊性癌；导管腺癌；腺泡细胞癌。课 堂 习 题A型题3，目前胰腺癌诊断特异性最高的标志物是：CEA；CA-199；CA-125；AFP。A型题4，临床上胰腺癌最常见的转移部位是：脾脏；肾脏；胆囊；肝脏。课 堂 习 题X型题1，超声消