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文档简介

□工作负责人□工作许可人电气第一种工作票□低风险□一般风险□较大风险□重大风险编号：部门：班组：附页：张1．工作负责人（监护人）：电话：工作联系人（外委工程）：电话：2．工作班成员：共人3．工作地点：4．工作内容：5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6．安全措施：下列由工作票签发人（或工作负责人）填写：下列由工作许可人填写：应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）：已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）：1）.1）.2）.2）.3）.3）.……应装设接地线、隔板、隔罩（注明确切地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）：已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编号和地点），已合上接地刀闸（注明双重名称）：编号1）.1）.2）.2）.3）.3）.……共组应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施：已设遮拦、已挂标示牌及防治二次回路误碰的措施：1）.1）.2）.2）.3）.3）.……工作地点保留带电部分或注意事项（工作票签发人填写）：补充工作地点保留带电部分和安全措施（工作许可人填写：）1）.1）.2）.2）.3）.3）.……附加文件：□安全措施附页□危险点控制措施票□其他：对应的二次工作安全措施票号：工作内容：7.工作票签发外委签发人：签发时间：年月日时分工作票签发人:签发时间：年月日时分适用于一般风险及以上工作票审批：设备管理部：生产技术部：安健环部：公司领导：8.运行补充的安全措施运行值班人员补充的安全措施补充措施执行情况：（√）接票人:接票时间:年月日时分9.批准工作期限：自年月日时分至年月日时分。值长：10．许可工作开始时间：年月日时分。工作许可人：工作负责人：11．工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。工作票签发人：工作许可人：12.工作成员变动情况：原工作成员离去，变更为，变更时间年月日时分。工作负责人：13．工作票延期，有效期延长到年月日时分。值长：工作许可人：工作负责人：14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）开工时间工作负责人工作许可人收工时间工作负责人工作许可人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分15．检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施拆除，可以试运）16．检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分17．工作终结：（1）全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。（2）临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。接地线共组，已拆除组，未拆除组，未拆除接地线的编号，保留接地刀闸组，编号。工作负责人：工作许可人：值长（或主值）：18．备注：

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