CRRT-vs-中毒-血液净化方式的选择-CRRT

1、CRRT vs 中毒血液净化模式选择病例讨论病 史患者陈某，男，38岁，因口服敌敌畏250ml后14小时于2011年9月13日21:00由外院转入晨起家属发现其服用敌敌畏250ml(浓度不详)，有多汗，反复呕吐，在外院洗胃10万毫升(后期胃管引出血性液体)，病程中低氧行气管插管机械通气，静脉应用阿托品和解磷定，查胆碱酯酶325U/L。既往身体状况一般，否认有抑郁症病史查体及辅助检查转入我科时查体：神志清，双侧瞳孔直径5mm，光反迟钝，血压134/70mmHg，呼吸机辅助通气下SpO2 97%，两肺呼吸音粗，未问及明显湿罗音，腹软，肠鸣音3次/分。辅助检查： 血气分析(外院）：pH 7.10 P

2、aCO2 60mmHg，PaO2 65mmHg， PaO2/FiO2 130mmHg，Hb 8.5g/dl，K+3.8mmol/L，Lac 3.8mmol/L 胆碱酯酶(本院）：397 U/L(正常423013200U/L) 胸片：右下肺炎主要诊断有机磷农药敌敌畏中毒(重度）吸入性肺炎 急性呼吸衰竭上消化道出血 分布性休克问题1急性中毒的治疗原则？中毒治疗的基本原则1、脱离中毒环境 2、减少毒物的进一步吸收 清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭3、拮抗毒物的毒性作用常见药物/毒物的特异性解毒剂药物/毒物特异性解毒药砷、汞二巯基丙醇*铅依地酸二钠钙氰化物亚硝酸钠有机磷氯解磷定/氯磷定（加阿托品

3、）亚硝酸盐中毒(高铁血红蛋白血症）亚甲蓝有机氟乙酰胺阿片类药物纳洛酮肝素鱼精蛋白阿托品新斯的明安定氟马西尼* 为了61个阶级弟兄中毒治疗的基本原则4、促进毒物的排泄 水化，利尿5、加强对重要脏器的保护及对症支持 气道保护、循环支持 、纠正水电酸碱紊乱入院后初步处理清洗皮肤、毛发，灌肠通便继续应用阿托品和氯磷定，维持阿托品化呼吸机辅助通气，经验性抗感染(误吸）去甲肾上腺素冰盐水胃管冲洗，抑酸补液，血流动力学监测病情无改善问题2针对中毒，如何进一步处理？促进毒物的排泄加强对重要脏器的保护及对症支持血液净化问题3急性中毒血液净化的目的和指征？急性中毒血液净化治疗需达到的目的毒物动力学上有效，能显著增

4、加毒物的排出临床上有效，能缩短中毒患者的病程和或减轻病情严重程度相比于其它治疗方法，具有良好的效价比和较小的风险 中华急诊医学杂志, 2002, 11:281-282急性中毒血液净化治疗的适应证毒物血药浓度达到或超过致死量;两种以上药物中毒;未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物中毒并出现严重临床症状;虽经支持疗法但病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温;机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全;血液净化清除率高于自身清除;毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应。Adv Ren Replace Ther, 2002, 9(1):26-30中国实用儿科杂志, 2005, 2

5、0(4):198-200问题4哪些因素会影响血液净化模式的选择？急性中毒时影响血液净化模式选择的因素 与毒物相关 种类和量 毒物代谢途径 溶解性 分子量 分布容积 蛋白结合率 电荷 半衰期 与患者自身相关 肝肾功能(毒物的代谢和排泄) 呼吸循环状况 溶解性水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、锂盐、二甲双胍、百草枯、乙酰水杨酸等脂溶性 对乙酰氨基酚、氨茶碱、地西泮、氯氮平、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等常见药物的分子量化学物质分子式分子量(D)甲醇CH4O32乙二醇C2H6O262异丙醇C3H7OH60碳酸锂Li2CO374二甲双胍C4H11N5165.6茶碱C7H8N4O218

6、0丙戊酸C8H16O2144.2卡马西平C15H12N2O236血肌酐 113 D，肌红蛋白 17 kD ，TNF- 17 kD不同膜材清除的毒物分子量不同模式可清除溶质分子量血液透析5 000D血液滤过 40 00050 000 D血液灌流11340 000D血浆置换大分子蛋白结合率与分布容积蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度 决定毒物存在的形态：游离的还是与蛋白结合 蛋白结合率很高的不易被透析清除 分布容积：代表毒物在机体内的分布情况 决定毒物主要在血液中还是分布到组织 0.7L/kg(5L)，存在组织分布，越高越不易透析清除常见物质分布容积和蛋白结合率化学物质分布容积(L/kg)蛋

7、白结合率(%)对乙酰氨基酚0.91.123乙酰水杨酸0.10.25090阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.70.83051苯妥英钠0.5490茶碱0.330.7459氨甲酸盐0.830碳酸锂0.80甲醇乙二醇二甲双胍0.60.60.5000中国血液净化，2006, 5(2):87-90问题5常见的血液净化方式有哪些？应掌握各种血液净化方式的特点知己知彼，百战不殆血液透析(hemodialysis, HD)主要通过弥散来清除毒物适用于清除小分子量(5 000D)、分布容积小(1 L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(7080%)的物质，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等

8、可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症Chest, 2003; 123:577-592甲醇中毒甲醇的分子量为32D， 分布容积0.7L/kg ，不与血浆蛋白结合甲醇的血液透析清除率为95280 ml/min ，肾清除率只有13.1 ml/min 在血透中血浆半衰期为2.23.8小时，自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要820 小时血液透析能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸血液透析在以下情况时必须立即实施： 出现视力模糊或昏迷 有代谢性酸中毒 pH7.25， CO2CP 30 mmol/L 甲醇血浓度 0.5 g/ L 甲酸血浓度200 mg/L(20mg/dl)血液透析

9、的绝对适应证血液灌流(hemoperfusion, HP) 运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物质；对多种化合物有强大的亲和力，受蛋白结合率影响小主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒 、地高辛等较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质血液灌流注意事项无法治疗肾衰竭、电解质酸碱失衡 时效性(单个滤器34h) 灌流器的吸附清除毒素效果随时间延长会逐渐消失血液滤过(Hemofiltration, HF)模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续

10、清除毒物，长时间维持内环境稳定适合分子量小于40 00050 000 D的物质，尤其对中分子物质的清除 适用于休克或血压不稳定的中毒患者血浆置换(Plasma exchange, PE)通过血浆分离器将患者血浆分离并弃去，同时补充等量外源性血浆或人体白蛋白的方法适用于与血浆蛋白结合率高(大于80%)、采用HP和HD难以清除的大分子毒物。如抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物、铬酸及重铬酸盐急性中毒等。可用于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症 Carbamazepine poisoning: treatment with plasma exchange. Experimental Toxi

11、cology,2001, 20:175-177分子吸附再循环系统 (Molecular adsorbent recycling system，MARS)MARS 是由白蛋白再循环系统、活性炭、树脂和透析等方法组成，能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素，同时对水电解质和酸碱失衡有较好调节作用用于肝衰竭伴有明显水、电解质、酸碱平衡紊乱或肾功能衰竭伴有肝性脑病的患者，如毒蘑菇中毒。中华肝脏病杂志，2003, 11,(6): 507不同毒物特性血液净化模式的选择 毒物特性 血液净化方式分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低 血液透析或血液滤过分布容积小，中等分子量、水溶性、蛋

12、白结合率低 血液滤过分布容积小，分子量较大、脂溶性、蛋白结合率较高 血液灌流分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高的毒物或引起明显血管内溶血、高铁血红蛋白血症 血浆置换分子量很大、蛋白结合率很高，分布容积大合并严重肝衰分子吸附再循环系统(人工肝）问题6该患者首选的血液净化方式是什么？入科后处理续该患者入科后即行股静脉置管，血液净化您如何理解？模式：HP+CVVHDFHP前胆碱酯酶397 U/L，HP后1202U/L问题7以下几种情况如何选择血液净化方式：急性酒精中毒(饮酒白酒2斤多，红酒1斤)后中-深度昏迷的口服左匹克隆72片后中毒昏迷服用150片舒乐安定后昏迷问题8如何提高血液净化清除效率？

13、HP: 时间、频率CVVHDF: 后稀释、前稀释、透析量超滤率 滤过分数问题9如双胍类药物过量，乳酸酸中毒 您选择以下哪种方式 A、CVVH 血流速 120ml/min，前稀释1500ml/h，后稀释500ml/h B、CVVHDF 血流速180ml/min，前稀释1500ml/h，后稀释1000ml/h，透析液2500ml/h问题10大剂量透析液的应用需注意什么问题？失衡综合征问题11血浆中毒物的浓度取决于哪些因素？血浆中毒物浓度变化的决定因素毒物的自身清除血液净化清除毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动问题12血液净化持续的时间？何时停？停止血液净化的参考依据临床症状改善（

14、患者苏醒，呼吸循环稳定）根据药物的半衰期 t1/2=0.693分布容积/药物清除率 一般超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3 大剂量服用或器官功能不全时半衰期延长血药浓度监测：血中药物或毒物浓度降低或消失 南京市公安五处 司法 北京307医院处理与转归-续患者在发病72h内进行5次血液灌流除血液灌流之外行92h CRRT治疗 患者神志清，呼吸循环逐渐稳定9月21日转普通病房问题13是否推荐CRRT常规用于中毒患者？Nephron Clin Pract, 2010; 115(1): c1-6. HD 和CVVHDF对甲醇浓度的影响Nephrol Dial Transpl

15、ant, 2003, 18: 2665-2667问题14与间断血液透析相比，CRRT的利弊?Seminars in Dialysis, 2006 ,19(5): 402407相对间断透析，CRRT的优势CRRT 常用于血流动力学不稳定、需要大剂量血管活性药物维持血压的患者 CRRT适用于急性肾功能衰竭患者，可连续清除体内的代谢产物CRRT连续进行，24小时总的溶质清除率高，可避免毒物浓度反跳和病情反复相对间断透析，CRRT的优势CRRT在ICU内容易实施CRRT应用的膜比普通的透析通透性高CRRT可清除炎性介质，特别是高流量血液滤过CRRT可更好地维持患者液体平衡，为全静脉营养提供了有利条件，

16、能满足重症患者的营养要求相对间断透析，CRRT不足CRRT在单位时间内毒物的清除率低，如毒物起效快或致命性，CRRT缓慢的清除毒物不利于及时缓解病情CRRT时患者需要保持较长时间相对不动CRRT通常需要抗凝，可能增加出血的风险因需要高档设备、培训、人员成本，CRRT在基层医院可能无法实施对于选择性蛋白结合率高的药物中毒患者采用添加白蛋白的透析膜可提高清除率Nephrol Dial Transplant, 2009; 24: 231238 a bovine blood-based in vitro continuous hemodialysis circuit,which included a

17、polysulfone or an AN69 hemodialyzer.CRRT联合HP较HD联合HP更适合用于危重症中毒患者的治疗104例中毒患者，HD+HP 55例，CRRT+HP 49例病死率：HD+HP 12.73%，CRRT+HP 2.04%临床肾脏病杂志,2011;11(1):33-35小 结血液净化是治疗重症急性中毒的重要手段需根据不同毒物特性选择合适的血液净化方式对于并发血流动力学不稳定、急性肾衰，分布容积大，半衰期长的宜采取CRRT治疗发挥不同模式的优势，减少单一模式的弊端HP+CVVH/CVVHDF 多数重症中毒患者治疗的最佳选择Thank you !常用止血药定义：凡能够

18、制止体内外出血的药物，称为 止血药。分类促凝血因子活性药：是通过影响某些凝血因子，促进或恢复凝血过程而止血。代表药物有血凝酶、去氨加压素、维生素K1、维生素K3、维生素K4、醋甘氨酸乙二胺等分类降低毛细血管通透性药：能增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损毛血管端收缩而止血。代表药物有卡巴克洛、卡络磺钠，维生素C等。分类抗纤维蛋白溶解药：通过抑制纤维蛋白酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。代表药物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。其中6-氨基己酸因作用强度弱、维持时间短、副作用较多，现已少用。分类其他外用止血药：可吸收创面止血封固剂、

19、明胶海绵、吸收性止血绫、小蘖胺、云南白药、止血粉8号、止血消炎贴等。常用药物剂量及用法血凝酶：静脉注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.02.0KU, 紧急情况下，立即静脉注射1.0KU，同时肌肉注射1.0KU。各类外科手术：手术前1小时，肌肉注射1.0KU，或手术前15分钟，静脉注射1.0KU。手术后每日肌肉注射1.0KU，连用三天，或遵医嘱。在用药期间，应注意观察病人的出、凝血时间。应防止用药过量，否则疗效会下降。常用药物剂量及用法去氨加压素：控制大出血或侵入性手术前预防大出血：0.3ug/kg体重，皮下给药或用生理盐水稀释至50-100ml，在15-30分钟内静脉滴注。若疗效呈阳性

20、，可按起始剂量间隔6-12小时重复给药1-2次，进一步重复给药可能会使疗效降低。血友病患者VIII：C的浓度达到预期值按与使用VIII因子浓缩物相同的原则进行估计，用药期间应定期对VIII：C的浓度进行跟踪监测，因为对某些闰例，重复给药后疗效反南昌降低。如果静脉滴注本药并没有使血浆中VIII；C的浓度达到预期的增加，应加用VIII因子浓缩物进行治疗。对血友病患者的治疗，应参考对每病人凝血试验的结果确定治疗方案。常用药物剂量及用法维生素K1：低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日12次，24 小时内总量不超过40mg。 2、预防新生儿出血：可于分娩前1224小时给母亲肌注或缓慢静注25mg。也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5-1mg，8小时后可重复。 3、本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分。常用药物剂量及用法氨基己酸：静滴,开始一次4-6g,5-10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释,15-30分内滴完.维持量每小时1克,日不超过20g,可连用3-4日.口服,成人每次2g,小儿按0.1g/kg计,一日3-4次,可连用7-10日或更久。禁忌：泌尿道手术后,血尿病人,有栓塞性血管病史者慎用。用口服避孕药的妇女，应用此药发生血栓形成的危险较大；与酚磺乙胺混合注射可