血液病总论培训教学课件

1、血液系统疾病（临床上简称：血液病）造血系统：由血液及造血器官 (骨髓、脾脏、淋巴结、淋巴组织和单核-巨噬细胞系统)组成。造血系统疾病：指原发于造血系统（如白血病，淋巴瘤）和主要累及造血系统（如缺铁性贫血，失血）的疾病。贫 血 的 定 义指外周血单位容积内血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）数和/或血细胞比容（Hct）低于相同年龄、相同性别和相同地区的正常参考值的低限。以Hb浓度最为精确可靠且重复性好诊 断 标 准非高原地区： Hb RBC Hct 成年男性 120g/L 4.01012/L 0.40 成年女性 110g/L 3.51012/L 0.39 孕妇 100g/L 轻度（Hb120-9

2、1）g/L 症状轻微中度（Hb 90-61）g/L 体力活动后心慌、气短重度（Hb 60-31）g/L 卧床休息时心慌、气短极重度 Hb30g/L 常合并贫血性心脏病、 严重缺氧致命贫血严重程度分4级notice贫血不是一种特定的疾病，而是多种不同疾病共有的症状！寻找贫血的病因贫血症状的轻重取决于贫血的程度贫血发生的速度机体对缺氧的代偿能力和适应能力原发病的性质贫血的表现缺氧的表现： 疲乏、困倦、活动耐力减退 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、注意力不集中和嗜睡代偿的表现 皮肤粘膜苍白：甲床、睑结膜、口腔粘 膜较可靠 呼吸循环系统：心悸、气短、呼吸频率 及深度增加、心动过速；重者可出现心 绞痛和

3、心力衰竭其他系统的表现分类按细胞形态学分类按骨髓增生程度分类按发病机制分类目的提供贫血病因可能的线索利于选择合理的检查明确贫血病因贫血的分类按细胞形态学分类类 型 MCV MCH MCHC 常 见 疾 病 （fl） （pg） （100%） 大细胞性贫血 100 34 32-36 巨幼细胞性贫血、某些溶贫 MDS、肝病、内分泌引起的贫血 正细胞性贫血 80-100 27-34 32-36 AA、急性失血性贫血、某些溶贫 肝肾疾病、内分泌引起的贫血 小细胞低色素 80 27 32 IDA、地中海贫血、血红蛋白病性贫血 铁粒幼细胞性贫血、慢性病贫血 按骨髓增生程度分类增生性贫血：IDA、溶贫、巨幼细

4、胞 性贫血、急性失血性贫血、慢性病性贫血增生不良性贫血：再生障碍性贫血，白血病 骨髓的检查： 1、骨髓各系血细胞的比例、形态有无异常 2、有无异常的细胞：肿瘤细胞，噬血细胞，海蓝细胞等 3、细胞化学染色：铁染色、中性粒细胞碱性磷酸酶染色、过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶染色等 血清 VitB12 水平测定 - VitB12 deficiency血清/红细胞 叶酸水平测定 -Folic acid deficiency血红蛋白电泳- Thalassemia , hemoglobinopathies磺焦油蓝染色-Hemoglobin HCoombs试验-autoimmune hemolytic

5、 anemia (AIHA)Laboratory assays in the diagnosis of specific anemia- specific tests 2冷凝集试验-Autoimmune hemolytic anemia尿含铁血黄素试验-Intravascular hemolysis红细胞渗透脆性试验-Hereditary spherocytosis高铁血红蛋白还原试验-G6PD deficiency热/异丙醇变性试验-Unstable hemoglobins Laboratory assays in the diagnosis of specific anemia- spec

6、ific tests 3其它非血液学检查尿液和肾功能的检查：慢性肾功能不全甲状腺功能的检查：甲低、甲亢消化系统的检查：胆红素、肝胆系统结石、内镜检查妇科疾病的检查：子宫肌瘤、妇科肿瘤性疾病贫血的诊断贫血及其严重程度贫血性质的诊断贫血的病因诊断贫血性质的诊断可从贫血的形态学分类入手：1、小细胞性贫血铁染色-缺铁？铁利用障 碍？2、大细胞性贫血-骨髓检查巨幼细胞性贫血？ 非巨幼细胞性贫血？3、正细胞性贫血-网织红细胞-增高？不增高？贫血病因的诊断从询问病史和详细的体格检查入手 自幼贫血史-遗传性贫血？ 女性月经过多-IDA？ 成年男性-消化道出血？ 老年人有害物质暴露史-MDS？ 贫血伴高血压、眼

7、睑水肿-肾性贫血？ 贫血、黄疸、脾大-溶贫？ 贫血、出血、胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大-恶性血液病？贫血的治疗治 疗 原 则 病因治疗是最根本的治疗 (极)重度贫血必须给予及时治疗：输血根据不同的病因选用不同的治疗方法 输 血适应症：急性大量失血、慢性贫血有明显缺氧症状者；成分输血：浓缩红细胞或洗涤红细胞相关并发症：过敏反应、传染某些疾病等 缺铁性贫血 -纠正潜在缺铁病因 -补铁治疗：铁剂加VitC 巨幼细胞性贫血 -叶酸、VitB12 自身免疫性溶血性贫血 - 糖皮质激素、免疫抑制剂 遗传性球形红细胞增多症 -脾切除术 再生障碍性贫血 -免疫抑制治疗 -allo-HSCT -雄激素肾性贫血 -促

8、红细胞生成素 (EPO)恶性肿瘤性贫血 -化疗、放疗疗 效 标 准 至少Hb上升15g/L才能认为有效，上升20g/L以上比较可靠；贫血纠正标准：Hb恢复正常，停用抗贫血治疗后能保持Hb正常水平至少3个月以上。再生障碍性贫血（Aplastic Anemia） Definition 再生障碍性贫血（aplastic anemia ，AA ），是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭症 Feature 骨髓造血干细胞损伤 外周血全血细胞减少 贫血、感染、出血 Epidemiology 再障在我国的年均发病率为 0.74/10 万人口，其中有0.14/10万为重型再障 Etio

9、logy 原发性再障 继发性再障 大约各占50%左右引起继发性再障的原因如下：化学因素 化学毒物 苯 化学药物 氯霉素 磺胺 抗肿瘤药 药物引起骨髓抑制有两种类型： 毒性作用（与剂量有关，可逆） 过敏 （与剂量无关，不可逆） 物理因素 X线、放射性核素可干扰DNA复制、抑制细胞的有丝分裂，从而使造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞的生成生物因素 病毒性肝炎（HBV,HCV)病毒感染 微小病毒B19 EB病毒 HIV病毒 其他因素 妊娠后再障 PNH合并再障 Pathogenesis 三种机制 种子、土壤、虫子 * 造血干（祖）细胞内在缺陷（种子）包括量和质的改变。CD34+细胞减少 *造血微环境缺

10、陷（土壤） 造血干细胞的增殖分化都有赖于正常的造血微环境神经、调控因子、基质及微循环*异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞（虫子） 某些免疫因素可能损伤造血干细胞引起再障，尤其与重型再障有关 Pathology 主要表现为全身红骨髓总容量减少，骨髓内脂肪组织增多 全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的萎缩 重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈渐进性、向心性累及 Clinical manifestation 贫血(Anemia) 出血(Bleeding) 感染(Infection) 根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为 重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia, SAA

11、) (SAA-、 SAA-) 慢性再生障碍性贫血 (chronic aplastic anemia, CAA) SAA起病急，以广泛出血和严重感染为主 CAA （NSAA)起病缓，以贫血为首发和主要表现。女性患者常表现月经过多 Laboratory 血象特点 全血细胞减少 中性粒细胞百分比减少，淋巴细胞百分比相对增多 网织红细胞计数及绝对值减少 中性粒细胞碱性磷酸酶的阳性率和积分均增高SAA的血象诊断标准 网织红细胞0.01，绝对值15109/L 中性粒细胞绝对值 0.5109/L 血小板20109/ L骨髓象 肉眼观察骨髓液稀薄呈血水样，骨髓小粒减少或不见，脂肪滴增多骨髓象显微镜下 有核细胞

12、增生低下/ 极度低下 造血细胞（粒、红、巨三系）显著减少或缺乏 非造血细胞(网状、浆、组织嗜碱等细胞） 及淋巴细胞增多 如抽到增生灶，有核细胞增生可活跃，但巨核细胞仍减少或缺如，骨髓小粒非造血细胞增多 重型、慢性再障鉴别表 重型再障 慢性再障起病 急 缓贫血 进行性加重 发展较慢出血 严重，常有内脏出血 轻，皮肤粘膜多见感染 严重，常有合并败血症 轻，以上呼吸道为主血象 中性粒细胞0.5109/L 血小板20109/L Ret绝对值15109/L 骨髓象增生灶 多部位增生极度减低 增生减低或活跃，常有预后 不良 较好 正常骨髓象（100 有核细胞增生活跃）再障骨髓象（ 100有核细胞增生极度减

13、低） 正常骨髓象（1000） 再障骨髓象（ 1000） 再障骨髓象（ 1000） 贫血、出血、感染 全血细胞减少 脾肿不大 确诊 骨髓穿刺 有核细胞增生低下/ 极度低下,粒、红、巨三系细胞减少,非造血细胞及淋巴细胞相对增多。 骨髓活检 造血组织显著减少。 Diagnosis Differential diagnosis 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH） 反复发作血红蛋白尿，Ham 试验，CD55 和CD59 2.骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndrome ，MDS） 骨髓增生活跃，病态造血,无

14、效造血 3.非白血性白血病（aleukemic leukemia） 骨髓检查原始细胞增多 4.恶性组织细胞病（maligant histiocytosis） 高热、衰竭、全血细胞减少、晚期肝、脾、淋巴结肿大，骨髓异常组织细胞 5.其他 脾亢、SLE、骨髓纤维化等 治疗原则终止损害造血功能的毒物和药物，千方百计刺激骨髓造血。包括 *刺激骨髓造血 *改善微循环 *调节免疫功能 *骨髓移植 Treatment一.支持治疗 1.成份输血 * 纠正贫血：如Hb60g/L，且有明 显的缺氧症状，应输压积红细胞。 * 防治出血：如血小板20109/L， 且有明显出血症状，应输血小板。止血药物应用 2.防治感

15、染 首先要预防感染 感染发生后 * 查找病因（血、尿、粪、咽拭 子、可疑部位分泌物的细菌培养） * 抗感染治疗二、针对发病机制治疗1.免疫抑制治疗 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ ATG ） 是治疗SAA的主要药物。主要副作用有速发型过敏反应、血清病及一过性血细胞减少。用药前须作皮试。二、针对发病机制治疗1.免疫抑制治疗 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ ATG ） 是治疗SAA的主要药物。主要副作用有速发型过敏反应、血清病及一过性血细胞减少。用药前须作皮试。环孢霉素A （ CsA )用于SAA和CAA。副作用肝、肾功能损害、牙龈增生、消化道反应 ALG/ ATG + CsA 强化免疫抑制治

16、疗，用于SAA CD3单克隆抗体 环磷酰胺 甲泼尼龙丙种球蛋白2.刺激骨髓造血 雄激素刺激骨髓造血， 用于全部AA。 常用司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、十一酸睾丸酮（安雄）。 副作用:肝功能损害 、女性男性化如声音嘶哑、多毛及性欲减退造血生长因子 用于全部AA，特别是SAA。 粒-单系集落刺激因子(G-M - CSF) 粒-单系集落刺激因子(G-CSF) 促红细胞生成素(EPO) 3.造血干细胞移植 4.改善骨髓微循环 654-2 一叶秋碱 5.中医中药 Prognosis 主要取决于再障的分型 SAA约半数在数月至一年内死于颅内出血和感染 CAA大部分缓解和迁延交替，少部分可完全恢复，另有

17、少部分转变为SAA Prevention白 血 病 （ leukemia） Definition白血病(leukemia)是造血干细胞(hemapoietic stem cells,HSC)的恶性克隆性疾病。恶性克隆的白血病细胞,分化障碍,在骨髓等造血组织中恶性增殖，并浸润其它器官和组织，使正常造血受抑. Clinical feature 贫血 (Anemia) 出血 (Bleeding) 感染 (Infection) 浸润 (Infiltration) 1.根据白血病细胞的分化成熟度 急性白血病 (acute leukemia， AL) 慢性白血病 (chronic leukemia，CL)

18、 2.根据受累细胞系 急性白血病 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) ANLL又称急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML) 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL) 慢性粒细胞白血病 (chronic granulocytic leukemia CGL) CGL又称慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia CML) 少见

19、类型白血病包括毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等 发病情况发病率(中国) ：2.76/10万.近十年来发病率明显上升占恶性肿瘤的死亡率： 男第6位；女第8位；儿童及35岁以下居第1位急性慢性 (5.5:1) ANLLALLCMLCLL病因生物因素：病毒和免疫功能异常: HTLV-IATL， 自身免疫病物理因素：电离辐射化学因素: 苯、乙双吗啉 、氯霉素、保泰松药物：抗肿瘤药物：烷化剂、拓扑异构酶抑制剂遗传因素：其他血液病：MDS、HL、MM、PNH等 Classification AL的形态学（morphology）分型 以FAB（France,America,Britain)分型为基础 ，根据

20、细胞形态和细胞化学染色将AL分为: 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL）FAB分类：M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3Mo：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2 ：急性粒细胞白血病部分分化型（最多见）M3 ：急性早幼粒细胞白血病（最凶险）M4 ：急性粒单核细胞白血病M5 ：急性单核细胞白血病M6 ：急性红白血病M7 ：急性巨核细胞白血病M1血象M5血象M3血象有核细胞增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始及幼稚的白血病细胞20%。 形态学分型局限性，有条件要进性MIC分型： 形态学（morphology） 免疫学（immunology） 细

21、胞遗传学（cytogenetics）临床表现发热、感染 可低热也可高达3940以上，发热过高往往提示有继发性感染（感染性休克！）贫血 常为首发症状。出血 几乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。颅内出血是最为严重的临床表现。 器官和组织浸润（淋巴结肿大，牙龈肿胀，肝脾肿大）急性白血病各亚型临床特点M1 M2 易伴发绿色瘤M3 常表现出血倾向或并发DIC、 纤溶亢进 （急！危！重！）M4 M5 常表现牙龈肿胀、皮肤浸润M6 贫血表现较重急性白血病各亚型临床特点M7 易发生急性骨髓纤维化、骨髓干抽L1 L2 L3 易发生肝脾、淋巴结肿大、骨骼疼痛、脑膜白血病发热贫血貌皮下出血发热、感染f

22、ebrile, infections肿瘤性发热， T 38.5原因：ANC0.5109/L、白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗导致骨髓抑制、免疫功能下降部位：口腔、上呼吸道，消化道，泌尿道病原菌：G+、 G-菌，霉菌，其他条件致病菌相关因素：正常粒细胞缺乏或功能缺陷。化疗药物及糖皮质激素的应用，促使机体的免疫功能进一步下降。白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易于造成消化道与呼吸道黏膜屏障受损。各种穿刺或插管留置时间长。继发感染病原菌： G：最常见，如肺炎克雷氏杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌和产气杆菌等； G：近年来感染的发生率有所上升，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪链球菌等； 真菌：长期化疗、糖

23、皮质激素和大量广谱抗生素的应用，继发二重感染； 病毒：如带状疱疹； 原虫（如肺孢子）等的感染。继发感染部位常见是呼吸道：口腔炎、咽峡炎、肺炎等其次为肛周、皮肤、泌尿生殖道、胃肠道等严重可致败血症及感染性休克！常有发热而无明显感染灶贫 血 anemia原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血症状：头晕、乏力、心悸、气短体征：脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收缩期杂音级出 血 bleeding原因：骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少；发生DIC（AML-M3）；纤溶亢进（M3!DIC!危险！）体征：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻衄、内脏出血（颅内出血、消

24、化道出血、血尿、咯血等）出血体征急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑出血体征急性巨核细胞白血病皮肤出血急性巨核细胞白血病皮肤出血器官和组织浸润infiltrations of organs and tissues淋巴结、肝脾肿大骨、关节疼痛，胸骨下端压痛牙龈肿胀、皮肤浸润器官和组织浸润眼眶骨膜绿色瘤睾丸、卵巢浸润白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润皮下组织中枢神经系统浸润 脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征 颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力下降 脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫器官和组织浸润浸润体征急性单核细胞白血病(M5)急性粒单核细胞白血病-M4浸润体征急性粒单

25、核细胞白血病-M4浸润体征5.中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。1.MDS-RAEB和MDS-RAEB-T骨髓原始细胞20，活检见ALIP等2.某些感染引起的白细胞异常 传单，病毒感染等，血中可出现异淋3.粒细胞缺乏症恢复期、AA、ITP4.巨幼细胞性贫血Differential diagnosis2 支持治疗Treatment 1 抗白血病治疗化学治疗（ALL、AML、APL） 骨髓移植免疫治疗基因治疗

26、 第一阶段 诱导缓解治疗(诱导治疗) 目的尽快获得完全缓解(complete remisionCR） 方法联合化疗 CR标准 *白血病症状、体征消失 *骨髓原+早（幼）100109/L 单采 ALL(Dex) AML(羟基脲) WBC200109/L 白细胞淤滞症（leukostasis） 表现呼吸困难、低氧血症、颅内出血 本质白血病血栓梗死与出血并存Treatment 防治感染 无菌护理(口腔、肛门) 抗感染药物 GM-CSF、G-CSF 纠正贫血 输红细胞改善症状, 白血病缓解是根本 控制出血 输血小板, 局部止血, DIC治疗 防治高尿酸血症 高白多见，别嘌醇，水化，碱化尿液其它 病情教

27、育，补充营养，水电解质平衡 Prognosis 5年DFS率为30%左右预后好标危ALL、M3、t(8;21)、t(15;17)、Inv(16)预后差难治、复发、高白、老年、- 、 7-过敏性紫癜 Allergic PurpuraDefinition过敏性紫癜是血管变态反应性出血性疾病。 致敏物质 机体变态反应 血管壁通透性和脆性增加小血管炎 渗出性出血和水肿。临床特征：皮肤紫癜、粘膜出血可伴荨麻疹或水肿关节痛、腹痛、紫癜肾炎多见于儿童及青少年 Etiology and Pathogenesis常见病因1. 感染 上呼吸道感染最常见 细菌、病毒 、肠道寄生虫 2. 药物 抗生素、解热镇痛剂、镇

28、静剂 抗结核（异烟肼）3. 食物 鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶 4. 其它 寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种 Clinical classification 紫癜型、腹型、 关节型、 肾型、 混合型、 其它Clinical manifestation发病前1-2周可有前驱症状1.紫癜型 部位 四肢、臀部皮肤，尤其双下肢伸侧 特点 分布对称、分批出现、反复发作、 高出皮肤表面伴痒感，紫红色2. 腹型（Henoch型) 腹痛：（年龄、特点、部位、体征） 便血、呕吐、腹泻可引起肠套叠3. 关节型（schonlein型) 关节疼痛、肿胀4. 肾型 尿液改变（蛋白尿、血尿和管型尿） 大 龄儿童可进行性加重5. 混

29、合型 6. 其它 少数出现CNS或肺间质病变或眼部的表现 Laboratory1. 半数患者束臂试验阳性，其它止血和凝血试验的结果均正常2. WBC(感染时)和嗜酸性粒细胞(寄生虫感染时)可增多，失血过多可贫血3. 尿常规和肾功能，粪潜血试验 Diagnosis 前驱症状 典型的四肢皮肤紫癜 可伴腹痛、关节肿痛和（血尿） 血小板计数、功能及凝血检查均正常 排除其它原因的血管炎紫癜 必要时病理检查。 Differential diagnosis 1. ITP 2. 急性阑尾炎等急腹症 3. 风湿性关节炎 4. 急性肾炎、SLETreatment 1. 去除发病因素 2. 抗组织胺类药物 扑尔敏，

30、息斯敏 3. 降低血管通透性和脆性的药物 维生素C，路丁， 安络血 4. 肾上腺皮质激素 泼尼松，地塞米松。 5. 免疫抑制剂 肾型或肾上腺皮质激素疗效不佳者可用环磷酰胺，硫唑嘌呤 6. 其它：解痉剂、葡萄糖酸钙等特发性血小板减少性紫癜Idiopathic Thrombocytopenic Purpura（ITP）ITP又称为免疫性血小板减少性紫癜，是因免疫机制使血小板破坏增加，外周血中血小板减少的出血性疾病。其特点为广泛皮肤、粘膜或内脏出血，骨髓巨核细胞成熟障碍，血小板寿命缩短(正常7-11天) 分型：急性、慢性 Etiology and Pathogenesis1. 感染因素 2. 免疫因

31、素 血小板上有PAIg(主要是PAIgG)和或补体(主要是PAC3)，易遭破坏，且影响功能。抗血小板抗体结合巨核细胞上，抑制其成熟。3.肝和脾的作用 脾产生抗体即血小板相关免疫球蛋白(PAIg)，主要是IgG，与血小板表面结合，然后其Fc片段与脾脏巨噬细胞的Fc受体结合，在脾脏中破坏，少数被肝脏和骨髓的巨噬细胞破坏。4.其它 雌激素(女性、慢性) Clinical manifestation出血 程度和血小板计数有关 Plat50 109/L 损伤后轻微出血 Plat 10 - 50 109/L 自发性出血，但多为自限性Plat 20 109/L 需特殊处理的自发性出血，甚至威胁生命的严重出血贫血和轻度脾肿大1. 急性 起病急，一般发病前1-3 周多有感染史，出血症状重，多见于儿童，多可自然缓解，呈自限病程(