上交材料教学药历30cap

1、教学药历首页（呼吸内科专业）建立日期： 2015 年 12月 04 日建立人：男36住院号752470住院时间2015.12.02出院时间2015.12.13住院天数12 天籍贯民族汉工作省纪委监察厅联系地址兰州市城关区南昌路 1646 号身高(cm)167体重(kg)62体重指数22.231血压(mmHg)148/99主诉：发热、咳嗽 6 天。现病史：患者于入院前 6 天，受凉后出现发热，自测体温最高 37.9，阵发性咳嗽，多为干咳，剧咳时左胸钝痛，乏力，饮食欠佳，口服“左氧氟沙星”治疗 1 天无效，就诊于社区医院，查胸片示：左 症。血常规正常，为进一步明确 ，就诊于我院，门诊以“社区获得性

2、 ，非重症”收住我科。入院查体：咳嗽、咳白痰，量少不宜咳出。体温 37、脉搏 97 次/分、血压 148/99mmHg、呼吸 18 次/分；叩诊双肺清音，听诊左肺呼吸音粗。无其他阳性体征。既往病史：无既往用药史：入院前口服“左氧氟沙星”治疗 1 天不良嗜好（烟、酒、药物依赖）： 无史： 无伴发疾病与用药情况：无过敏史： 无药物不良反应及处置史：入院哌拉西林钠钠皮试阳性，更换为左氧氟沙星+依替抗治疗。入院：社区获得性，非重症出院：社区获得性，非重症初始治疗方案分析：初始治疗方案：完善心电图、胸部 CT 及血、尿常规、肝肾功等相关化验；哌拉西林钠皮试呈阳性，暂给予“左氧氟沙星+依替钠”抗、“细辛脑

3、”祛痰对症治疗。初始治疗药物：1.入院合理性分析：2006 年社区获得性和治疗指南中 CAP 临床标准如下：新近出现咳嗽、咳痰或原系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。检查：白细胞10109/L 或4肺实变体征和（或）闻及干、湿性。109/L，少数患者白细胞可在正常范围，伴或不伴细胞核、淋巴细胞和血小板减少。影像学检查：胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液。同时患者需排除其他相关疾病。符合以上 1-4 项中任何 1第 5 项，可1。本例患者青年建立临床CAP，无其他基础疾病，临床表现为咳嗽伴胸痛，影像学结果提示：左症表现，符合CAP2.抗菌药

4、物选择合理性分析：标准。2015 年中国验性抗治疗的建议临床实践指南中对不同人群 CAP 患者初始经社区获得性，对于青壮年、无基础疾病患者的常见病原体主要有：链球菌、支原体、流感杆菌、衣原体等；可选的抗菌药物有：青霉素类；多西环素；大环内酯类；第 1、2 代头孢菌素；呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）2。该患者入院后常规给予青霉素类抗生素哌拉西林钠钠抗治疗，但皮。指南只有重症需入住 ICU 的CAP试呈阳性，故改用左氧氟沙星联合依替患者可选择喹诺酮类联合依替治疗。临床药师认为该患者青年，临床表现轻，药品名称剂量用法频次起始终止时间乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g(200ml)ivgttQ

5、d2015.12.02-2015.12.13硫酸依替注射液0.9%氯化钠注射液0.2g250mlivgttQd2015.12.02-2015.12.13注射用细辛脑5%葡萄糖注射液24mg100mlivgttQd2015.12.02-2015.12.13无基础疾病，无长期抗生素史，不具备联合用药指征，盲目联合氨基糖苷类抗生素不但会增加耐药性，也可能增加药物肾毒性风险。方案：患者哌拉西林钠皮试阳性，为避免交叉过敏，暂不考虑-内酰胺类抗生素，结合患者基本情况，建议如下：氟喹诺酮类单药治疗，左氧氟沙星能够较好覆盖革兰氏阳性球菌、革兰氏 杆菌及型病原体，同时对分支杆菌也有一定活性，适用于该患者初始抗菌

6、治疗。如考虑左氧氟沙星抗菌活性较弱，可选择莫西沙星单药治疗；如考虑静滴莫西沙星注射液费用较高，可选择盐酸莫西沙星片，其口服生物利用度可达 91%，肺组织浓度与静脉相当。大环内酯类单药治疗，如阿奇霉素，能够较好覆盖CAP 常见病原菌，但考虑该类药物在我国耐药率较高，首选方案。 3.患者入院后临床表现咳嗽、咳白色粘痰，痰量少不易咳出。细辛脑主要成分为-细辛脑，具有平喘、止咳、祛痰、解痉、抗惊厥等作用。给予该药 24mg，ivgtt，qd对症治疗方案及溶媒合理，但使用频次不当。细辛脑体内半衰期(t1/2)约 46 小时，推荐用法为：16-24mg/次，每 12 小时 1 次，该患者 24mg、1 次

7、无法得到持续有效的治疗效果。4.患者肺部存在，但目前不能排除合并肺结核等其他呼吸系统疾病可能。完善细菌培养、结核杆菌检测、传染病、尿常规、粪便常规等相关检查。初始药物治疗监护计划：审核患者住院期间所有医嘱。疗效监护：药学查房，观察患者咳嗽、咳痰、胸痛等不适症状改善情况，有无新的临床症状或出现。根据检验及检查结果，及时调整诊疗方案。用药监护：护理：左氧氟沙星应注意滴速保持每100ml 大于1 小时，该患者使用剂量为0.4g（200ml）/次，每次给药时应保证至少 2 小时输注时间，滴速过快可能引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。依替0.2g，输注时间不小于 1 小时。患者教育：嘱患者切勿自行调节

8、药物输注速度，如用药期间出现不适反应，立即告知医护。不良反应：观察患者用药后是否出现胃肠道、中枢系统及皮肤过敏等不良反应，氨基糖苷类药物存在耳、肾毒性，观察患者功能，持续监测肝肾功能。出现不良反应立即停药。主要治疗药物：药品名称剂量用法频次起始终止时间乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g(200ml)ivgttQd2015.12.02-2015.13硫酸依替注射液0.9%氯化钠注射液0.2g250mlivgttQd2015.12.02-2015.13注射用细辛脑5%葡萄糖注射液24mg100mlivgttQd2015.12.02-2015.13药 物 治 疗 日 志2015.12.03 （d2）

9、今日药学查房，患者仍有阵发性干咳，偶有少量白痰，咳嗽时左侧胸痛，无发热，听诊左肺呼吸音粗。检查示 IL-6：16.35pg/ml；CRP：44mg/L；结核菌痰涂片检查，血常规、尿常规、粪便常规及其他生化指标均正常。CT 示：左肺上段及下叶，右肺下叶钙化灶，增大，请结合临床。目前患者临床症状较轻，但结合检查及影像学结果，患者肺部明确存在，但不排除结核及其他病原菌。继续目前抗、祛痰对症治疗，完善相关检查。监护计划：审核患者医嘱。继续观察患者咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状转归情况。观察左氧氟沙星静脉滴注速度是否合理（每 100ml 输注时间不小于 1 小时）。2015.12.05 （d4）患者精神、饮

10、食可，听诊左肺呼吸音粗。自诉咳嗽减轻，左侧胸痛明显缓解，无咳痰、发热、乏力等症状，二便正常。 医师查房后示：患者左肺病变，多考虑结核，现继续抗 治疗，复查痰抗酸染色，建议患者行支气管镜检查，明确病情。监护计划：审核患者医嘱。药学问诊，观察患者临床症状转归，药物输注速度及给药时间是否合理。患者夜间院外住宿，嘱患者注意保暖，避免受凉感冒。2015.12.10 （d9）患者、精神可，饮食睡眠佳；咳嗽症状较前减轻，听诊左肺呼吸音稍粗，较前好转。昨日行支气管镜检，今日结果回报示：化脓性炎症改变（左舌叶）；肿瘤标志物及肝肾功未见明显异常。继续目前治疗方案。2015.12.13 （d12）患者、精神可，饮食

11、睡眠佳；偶有咳嗽，无咳痰、胸闷气短等不适，听诊左肺呼吸音稍粗。左氧氟沙星联合依替抗治疗 12 天，复查胸部 CT 示：左肺上段及下叶，右肺下叶钙化灶，对比前片（2015-12-02）吸收好转。复查肝肾功及电解质未见明显异常，经医师评估病情后，准予患者今日出院。出院分析：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足 CAP 的 6 项出院条件，即：体温正常24 h。平静时心率100 次min，平静时呼吸24 次min。收缩压90 nllTI Hg。不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。可以接受口服药物治疗，无精神等情况。符合出院标准。药 物 治 疗 总 结出院时对完整治疗过程的总结性分析意见:患者男，3

12、6 岁，因“发热、咳嗽 6 天”于 2015 年 12 月 2 日入院，入院查体：咳嗽、咳白痰，痰量少不易咳出，剧咳时左侧胸部钝痛，乏力，饮食欠佳；叩诊双肺清音，听诊左肺呼吸音粗；外院胸片示：左症；CT 示：左肺上段及下叶，右肺下叶钙化灶增大。支气管镜检示：化脓性炎症改变（左舌叶）检查示 IL-6： 16.35pg/ml；CRP：44mg/L；细菌、结核菌痰涂片检查。为“社区获得性，非重症”。入院后给予左氧氟沙星联合依替抗，细辛脑止咳化痰对症治疗 12天，患者临床症状明显好转，偶有咳嗽，无咳痰、胸痛；复查胸部 CT：较入院时明显吸收好转。病情稳定，准予出院。治疗过程中存在问题：抗 治疗方案不合

13、理（见“初始治疗方案分析”）。根据转归情况，该患者可尽早转 服抗生素序贯治疗，减少静脉给药疗程，从而缩短住院时长，降低住院费用。细辛脑注射液用药频次（24mg，qd）与说明书不符，该药体内半衰期 4-6 小时， 每次 16-24mg、 2-3 次给药。药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结:临床药师审核患者医嘱并进行药学查房。观察患者咳嗽、咳痰、胸痛等不适症状改善情况，结合检验及检查结果，评估药物疗效。监护患者有无药物不良反应发生，如过敏反应、抗生素引起的胃肠道不适、氨基糖苷类药物耳肾毒性等。本次工作缺失：针对抗生素联合用药、细辛脑用药频次的不合理性，未及时与临床医师进行良好的沟通和有效干预。3.患者出院后继续治疗方案和用药指导:出院带药：乳酸左氧氟沙星片，0.4g，口服，1 次/日，疗程 6 天；出院治疗方案分析：患者临床转归良好，咳嗽、咳痰、胸痛等不适症状基本消除，影像学提示吸收好转，但染病灶，指南中针对经验型抗疗程建议：抗治疗一般可于热退和主要呼吸