8心境障碍与自杀 变态心理学(课件)

1、第八章 心境障碍与自杀主 讲： 天津中医药大学心理系 王雪艳授课对象： 2009级应用心理班 - 变态心理学 -Abnormal Psychology问题提出： 两天之内，秀兰遭遇了双重打击：她在变态心理学的期中考试中得了C；她发现她高中时的男朋友和别人订了婚。接下来的一个星期是令人厌恶的。开始的几天，她很难从床上爬起来到教室去正常的上课；晚上吃饭的时候，她会突然大哭起来，而后便离开饭桌。错过一顿饭并没有什么，她并不感到饥饿。她的将来看起来是如此的凄凉，因为她认为她不会被任何的临床心理学机构接收，并且，她也不会再找到一个令她如此深爱的人了。她把这两项失败归为她一生中最重要的失败。 一两个星期后

2、，事情开始好转起来。导师说因为所有人的期中成绩都太低，每个人都可以选择重写一篇论文来取代期中考试的成绩。并且，秀兰发现她正期待着一个由室友安排的周末约会。 她迅速恢复起来，生活的热情又回到了她的身上，食欲也回来了。她想：“这是一场艰难的战斗，但是我基本上已经没事了，并且，我想我可以找到自己的爱情和事业。Normal or abnormal?2本章将回答的问题什么是心境障碍?心境障碍有哪些类型? 心境障碍的病因是什么? 心境障碍的主要临床表现有什么？心境障碍如何治疗? 自杀如何预防?心境障碍的分类轻躁狂无精神病性症状的躁狂有精神病性症状的躁狂复发性躁狂轻抑郁无精神病性症状的抑郁有精神病性症状的抑

3、郁复发性抑郁躁狂发作双相障碍抑郁发作持续性情感障碍环性情感障碍恶劣心境障碍心境障碍（CCMD-3）躁狂抑郁症最常见第一节 躁狂抑郁症一、临床表现二、病因三、诊断与鉴别诊断四、治疗一、躁狂抑郁症的临床表现（一）躁狂发作：典型症状：情绪高涨、思维活动加快和意志行为增强（“三高症状”）。情感高涨：自我感觉愉快、快乐、有感染力、夸大观念和言行。但易激惹、敌意。思维奔逸：联想加快、滔滔不绝、意念漂浮。活动增多：精力充沛、随心所欲、不计后果。躯体症状：无躯体不适、睡眠减少。其它症状：瞻妄性躁狂（delirious mania)（二）抑郁发作：典型症状：情绪低落、思维活动缓慢和意向行为降低（“三低症状”）。

4、情感低落：闷闷不乐、无愉快感和兴趣、抑郁悲观、心理难受、晨重夜轻。无用、无助、无望。思维迟缓：联想减慢、思考困难。意志活动减退：行动缓慢、抑郁性木僵躯体症状：主诉多、早醒、消化、心血管、疼痛其它症状：现实解体、强迫症状。其发作是突然性的，经常在数小时或者是数天内，且没有明显的诱发事件。首次发作是躁狂而不是抑郁。经常在20到30 岁之间发生，有90%的双相障碍患者第一次发作是在50岁之前。易于复发，每次症状都持续在几天到几个月之间。躁狂和抑郁发作都会出现，但是有规律的循环并不常见。（ 三）混合发作（双相情感障碍）： 是指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在快速转相时发

5、生。混合发作时躁狂和抑郁症状均不典型，易误诊。案例1 某女，北京人。间断失眠，周身不适，情绪低两年余；翻来复犯，伴哭泣，颤抖，行走困难。 1999年7月，无诱因出现头晕、心悸，怕听见大声响、失眠，心烦，紧张害怕、坐立不安，血压波为180/105115mmHg，先中医院治疗，虽血压控制平稳，上述各症状仍存在，后来到医院会诊，诊断为“抑郁症”，百忧解及罗拉治疗2个月好转出院。 2000年3月，复犯，失眠，饮食少，感身体不适、头晕，周身忽冷忽热，乏力，情绪低，以晨起为重。在综合医院诊治，无明显躯体症状。2000年5月5日首次住安定医院，诊为“抑郁症”。 2001年10月份，因儿子下岗，心里急，家不和

6、睦，又出现失眠，感到心里难受，走不了路，全身麻木，情绪低、不愿活动，自行加药，与家人争吵，自己单独生活。出现头晕、四肢颤抖、无力，不能行走，情绪低，哭泣。对妹妹说：“我活不了了，没亲人了，老伴和孩子都对我不好”。 在妹妹陪同下来我院门诊，诊断为“抑郁症”。11案例1分析 情感障碍：病人心境不佳，伴有心烦意乱，坐立不安，易为小事发脾气，看什么都不顺眼。 行为障碍：在情绪低落的基础上，产生行为障碍。抑郁症状加重时，无法进行日常工作，行动变慢，不与人交往，回避交往，平时多卧床少语。严重时完全卧床，极少活动，甚至生活不能自理。 躯体症状：失眠。患者自述曾有一个星期没有睡觉。食欲下降。什么都吃不下，不想

7、吃。心血管疾病。患者常对这些症状十分重视，到处看病，认为得了重病而焦虑不安。 认知症状：认知功能减退，脑力迟钝，想问题变慢，思考问题很困难，所以很少与别人主动交谈，严重的病人一句话都不说。当别人问话时，回答问话缓慢、简短、声音低微。一方面常常悔恨、责备自己，另一方面又觉得自己成了废人，无用的人，免得拖累家人，不如一死了之。12案例2 刘，女性，24岁。祖籍山东，小学教师，中专毕业，兴奋，话多，长达2月，加重1天，拒药，易激惹，2002年5月13日入院。 3月无明显诱因，开始出现兴奋、话多，情绪不稳定，具体欠详，尚能工作，未经治疗。4月逐渐加重，兴奋、话多、发脾气，没完没了的说家里的事，与家人开

8、玩笑，说“我把闺女装在矿泉水瓶里了。”不让家里人进屋。 4月22日，大专自考后送往医院，诊断：躁狂。住院12天，明显好转但副作用明显，乏力、睡眠多，出院后服药减少，但常与丈夫说“我跟嫂子说的都是假话，跟我哥说的都是真话。”能正常与人交流，无明显夸大。 5月7日随丈夫进京生活。5月12日，无明显诱因再次反复，兴奋、话多，说“我谁也不服。”易激惹、因小事和丈夫争吵，反复说要回家找妈妈。 2002年5月12日来医院门诊，给予氯丙嗪，碳酸锂治疗。仍明显兴奋、话多，易激惹，只睡2小时左右。为进一步治疗，门诊以“躁狂状态”收入院。近一周来，生活自理好、饮食好、二便正常、无发热、抽搐等。 病前性格：内向、好

9、强、不擅言辞。13案例2分析 情感障碍：心境高涨，患者表现愉快，兴高采烈，心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。情绪反应不稳定、易激怒，发脾气，出现攻击性行为。 行为障碍：说话声大，滔滔不绝，出现观念飘忽，音联意联现象。在心境高涨的背景上，自我感觉良好，过高评价自己的才智、地位，自命不凡，出现夸大观念。 躯体症状：睡眠需求少，精力充沛，交往多，与人逗乐，爱管闲事。 认知症状：联想过程明显加快，出现错觉，注意力分散、话题随情境转换。14案例3 李，女性，22岁。2002年5月13日入院。少语少动，自杀与兴奋，夸大交替出现。近一段，兴奋，话多，易激惹。 2001年10月，

10、婚后经常失眠，想事较多，持续一月左右，无好转。11月家属带来保定某医院，发现其怀孕，并尿道感染，住院一周后，给予抗生素治疗。好转。出院后，23天后出现兴奋，话多，自觉特别高兴，坐不住，好玩，好花钱，见人就打招呼，言语夸大，称自己有本事。持续十余天后，转为少语，少动，多卧床，有时小便于床上，生活不能自理。有时自言自语，疑心街上的人说自己。情绪低落，有自杀行为，要跳楼，撞墙，未遂。未经药物治疗，自行好转。 于2002年1月中旬住当地精神科，诊断不详，给予利培酮治疗，剂量不详。住院用药效果不明显。院内曾外走。企图割腕自杀，未遂。3月出院后，少语，没精神，疑心丈夫把自己家的厂子骗光了，害怕丈夫。在当地

11、私人医院注射长效针治疗。半月一次，有效，到4月初症状全部消失，但有手抖。 4月26日无明显诱因，再次表现为没精神，少语少动。29日转为活动增多，话多，言语夸大，要当女强人，当厂长，做买卖，易激惹，说笑话，特别高兴，生气时，哭几声，一劝就好，偶动手打人，睡眠较差。4月30日注射长效针，一支，并服安定类药物治疗，无好转。为进一步治疗，门诊为“躁狂状态”。15案例3分析第二节 心境障碍的类型诊断： “双相障碍，目前为躁狂发作” 发病于青年，病前性格内向 亚急性起病，病程6个月 精神检查：见错觉，思维联想加快，随境转移，自我感觉良好，言语夸大，情感高涨，协调，活动增多，行为轻率。患者抑郁情绪与躁狂情绪

12、交替出现相对持久。学习、生活能力受损，无自知力。16二、躁狂抑郁症的病因生物学因素心理学因素社会文化因素综合模型17（一）生物学因素基因家族研究：考察有障碍个体的亲属中患有这种障碍的人数。发现：患者的一级亲属患有障碍的比例是控制组亲属的2到3倍。收养研究：有些研究指出，与心境障碍患者有血缘关系的亲属有很高的患病危险。另一项研究没有发现在被收养个体的亲属中有很高的患病危险。双生子研究：研究结果显示，若双生子 中的一个出现了心境障碍，同卵双生子 的另一个患有心境障碍的比例大约是异 卵双生子的3倍。 18神经递质系统低水平的5-羟色胺同心境障碍的发作有关。5-羟色胺的一个基本作用就是对情绪反应进行调

13、节。当5-羟色胺水平低时，个体会处于冲动状态，此时情绪浮动很大。这可能是因为5-羟色胺负责调节肾上腺素和多巴胺系统的缘故。激素系统研究者们发现，抑郁症患者在下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的每一个水平上都伴有激素的变化。尤其是那些严重的患者，他们的血液和脑髓中皮质醇的水平有明显的提高。抑郁症患者的促肾上腺皮质素释放激素（CRH）的水平也很高。一些研究者认为：促肾上腺皮质素释放激素（CRH）本身就是决定抑郁症是否发生的重要物质。19脑区和抑郁右侧前额叶的过度活跃会导致抑郁症。抑郁症患者的大脑可能存在结构上的缺陷，与非抑郁症的控制组相比，患有抑郁症且有过自杀企图的患者，其大脑前额皮层的面积显著减少

14、。 20 （二）心理社会因素童年经历Bowlby认为亲子分离或存在分离的威胁，使儿童成年后易患某些障碍。精神分析理论也认为，在童年期因分离或死亡造成的母爱剥夺，在成人期易患抑郁症。另外，也有人认为父母的养育方式也与子女成年后是否容易患心境障碍有关。应激性生活事件配偶、子女或父母亡故，居丧者可增加抑郁症的发病率。Paykel报道在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内抑郁症发病危险增加6倍。认知理论与习得性无助抑郁症以认知过程的歪曲为突出表现，产生了对自我、未来和世界的消极看法。另外，在抑郁症患者中，人们会发现类似于“习得性无助”的状态。贝克的认知理论贝克提出了抑郁症是由于个体对自身、现在的经

15、历以及将来的消极观念所产生的。 认知的三元说：包括对自我、当前体验以及将来的消极想法 逻辑错误：臆断的推理，选择性抽象，过分概括化，个性化，夸大或缩小事实。23塞利格曼的习得无助归因风格抑郁症是由于对未来的无助的预期产生的，且具有永久性和弥散性。抑郁症患者会预期有无法阻止的不幸事件发生，这种信念会持续很长的时间，并会暗中破坏个体的所有行为。归因上有三个维度影响着个体在何时以及何种场合会形成这种无助的缺陷认知。内源性与外源性 稳定性与不稳定性 普遍性与特殊性 24（三）社会文化因素婚姻关系 对婚姻的不满和抑郁之间存在很强的相关。抑郁，尤其是持续的抑郁，会显著破坏婚姻关系 。性别因素性别失衡：大约

16、70%的重性抑郁症和恶劣心境的患者是女性。 性别角色的教养方式与抑郁和焦虑的易感性有关。婚姻关系的破裂以及伴随着这种破裂产生的无助感，对女性意味着更多的伤害 。女性比男性更倾向于沉思她们的处境，并为自己的抑郁状况感到自责。女性比男性经历了更多的歧视、贫穷、性骚扰和虐待。25社会支持 一个人的社会关系和社会接触的次数越多，频率越高，他的寿命也就越长 社会因素也会影响到我们是否会患抑郁 社会支持在抑郁的康复过程 人际关系心理治疗。26（四）综合模型生理易感性心理易感性生活压力事件心境障碍 应激激素作用于广泛的神经递质系统消极的归因绝望感机能失调的观点消极的认知图示 人际关系的问题和缺乏社会支持27

17、三、躁狂抑郁症的诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1. 临床诊断特征 (1) 临床特征 (2) 可伴躯体不适症状2. 病程特点3. 家族史病程抑郁发作急性、亚急性起病，好发于秋冬季。短则几天，长者10年以上，平均6-8个月或更长。预后：30%一年内复发，1次发作后50%复发，2次发作后70%复发，有3次发作后100%复发。躁狂发作急性或亚急性起病，好发在春末夏初。发病年龄30岁左右，90%的病例起病于50岁之前。自然病程一般数周到6个月，平均3个月，个别在10年以上，称为慢性躁狂。现代治疗可使50%患者痊愈，有人认为一生中只发作一次者仅占5%，但也有人认为可高达50%。对每次发作而言，显著和完全缓解

18、率为70-80%。二、鉴别诊断（一）继发性心境障碍（二）精神分裂症（三）心因性精神障碍（四）抑郁症与恶劣心境障碍（五）躁狂症和抑郁症与环性心境障碍四、躁狂抑郁症的的治疗（一）生物学方法（二）心理治疗（三）综合治疗（四）防止复发31（一）生物学方法药物治疗电痉挛疗法三环抗抑郁剂(TCAS)单胺氧化酶抑制剂(MAO抑制剂)选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIS)锂盐对预防和治疗躁狂发作通常很有效 患者经过麻醉，然后，在患者大脑的一侧安置电极。为了防止在痉挛时患者的骨头发生断裂，首先要给患者服用促使肌肉放松的药物 高电流会通过患者的大脑（一般只是大脑的一侧）大约半秒钟。紧接着就会有持续一分钟左右的

19、痉挛。32（二） 心理治疗认知疗法贝克认知疗法 习得无助的治疗 灵活的乐观性心理动力学疗法人际关系疗法331.贝克认知疗法认知疗法试图消除患者逻辑上的消极思维和错误。 四种常用的认知治疗技术包括：觉察自动思维、测试自动思维的现实性再归因训练、改变导致抑郁的生活态度 常见于抑郁个体的6种假设：我必须任何时候都成功，我才是快乐的只有被所有的人接受并喜欢，我才是快乐的如果出现了问题，就说明我是无能的我的生活中不能没有爱如果有人和我的意见不同，说明他不喜欢我我的价值体现在别人对我的评价中342. 习得无助的治疗导致习得无助和抑郁症的原因是个体认为自己的行为对将来事件的发生不会产生影响。治疗师尝试通过改

20、变这种信念使患者意识到自己的行为是有效的，是可以避免将来的不幸事件的发生的。353灵活的乐观性 这些乐观者与那些采用内源的、稳定的、普遍的归因方式的悲观者相比，在抵抗抑郁症上有较好的作用 乐观并不是万能的。首先，乐观有时会导致人们不能正确的看待真实的事件。其次，它会使人们逃避失败的责任，并将责任推给他人。 364.人际关系疗法该疗法起源于精神分析学派的沙力文以及弗洛姆的相关疗法。将焦点集中在个体当前的社交关系上，尤其是当前的人际问题 人际关系理论注意研究四方面的问题：悲伤、斗争、角色转换和社交障碍 此外，还要教给患者沟通、谈判和果断的技术。 37（三）综合治疗有研究已经证实：心理社会疗法与药物

21、疗法的结合在治疗抑郁症方面是有效的。还无法说明心理社会与药物的结合疗法比单一的疗法有即刻的优势。药物疗法的效用比心理社会疗法更快，而心理社会疗法可以提高病人的长期社会功能（尤其是运用人际关系疗法的个案），并防止病人复发（尤其是认知疗法）。38季节性抑郁症的光疗法 据估计，佛罗里达州1%的人口患季节性情感障碍，而在华盛顿特区，此比例为4%，在阿拉斯加此数字高达10%。 意大利的医生们认为，如果坚持每天早晨连续散步30至60分钟，让脸好好晒晒温暖的阳光，抑郁的心情会随之消失。医生们的研究证实，阳光是极好的天然抗抑郁药物，而早晨的阳光效果最佳。躺在窗户朝东的病房里的病人不服用药物，要比躺在窗户朝北的

22、病房里的病人身体康复早几天。 研究证实早上进行光线疗法比晚上使用效果要好。晚上使用容易引起失眠。专家建议每天早上接受强度为10000勒克斯的光照射30分钟左右。两天到四天症状就可以改善，二至四周就可以发挥完全效果。光线疗法应当光照不足的季节持续进行，否则间断后，症状就会反复。适应证：主要为内源性抑郁症，但也可用于精神分裂症病人的抑郁综合征。对于神经症性抑郁和反应性抑郁无明显效果。醒治疗对重度抑郁、伴有生命活力症状及典型的日波动者效果更好。实施：醒治疗在夜间进行，可重复（在5-7天后）。治疗在后半夜开始（1点半左右唤醒病人）往往比整夜不睡更有利。 夜间不睡比抑郁症病人事先想象的要容易，也比健康人

23、容易承受。夜间清醒期间可组织病人做一些活动。病人第二天的活动安排应像往日一样，白天不应睡觉，夜间也不应睡眠过长。效果：醒治疗后的第一个白天，症状平均减轻20%-35%（同治疗的前一天相比）。 这种简单、生理性、有效而无危险的治疗方法被视为电痉挛治疗的替代性疗法。醒治疗（抗抑郁性睡眠剥夺）（四）防止复发重要的问题就是要进行维持性治疗，从而防止疾病的复发。大量研究表明，接受认知治疗组的复发率比接受抗抑郁药物治疗组降低了50%。 简短的心理社会治疗和持续的药物治疗也许对于预防复发是有效的。41停药一年内复发率，单相为30%，双相40%。锂盐可预防复发，预防躁狂发作更有效，可达80%以上。药物巩固时间

24、多数认为4-6个月，两次以上发作至少3-5年，甚至终生服药。第二节 持续性心境障碍持续性心境障碍（persistent mood disorder）表现为轻度但持久的情绪异常，每次发作很少严重到足以描述为为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。发作形式：环性心境障碍（反复出现心境高涨或低落）恶劣心境（持续出现心境低落）。 环性心境障碍：是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，主要特征是持续心境不稳定。这种心境不稳定与生活应激无明显关系，与人格特征有密切关系。恶劣心境障碍：是指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现

25、躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，无明显精神运动性抑制或精神病性症状，社会功能无明显受损，常有自知力。抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。第三节 自杀一、统计资料大部分抑郁症患者会用自杀来结束自己的生命。 在高中生以及大学生中，自杀是处于第三位的死亡原因。 男性的自杀倾向是女性的4-5倍。只有在我国是女性的自杀倾向 高于男性，尤其是在农村。 44有关自杀的寓言和事实寓言事实那些嘴上说要自杀的人并不会真的自杀十个自杀的人之中，有八个曾经表示过自杀的意愿。自杀的个体已经做出很明确的自杀决定。大多数人并没有决定是生还是死，他们常常与死亡赌博，让别人来拯救自己。如果一个人曾经想过自杀，那么，他永远都会有自杀的企图。一般来说，想要自杀的人只是在有限的时间内有这种想法。自杀的愿望经常与抑郁症有关，而抑郁症状是会随时间消退的。随着自杀危机过后情况的好转，自杀的危险就会过去。大部分自