麻醉前评价-与准备

1、麻醉前病情评估与准备之五兆芳芳创作第一节麻醉前病情评估-.麻醉前病情评估是包管手术病人平安的重要环节麻醉前病情评估不但对麻醉科医生，并且对手术科室医生都至 关重要.其意义涉及包管病人麻醉和手术中的平安，以及削减围 术期并发症的产生率和病死率.多数麻醉药对机体的重要生命器 官和系统的功效，例如呼吸、心血管系统等都有很是明显的影响.麻醉药的治疗指数（对折致死量/对折有效量）仅34.相比 之下，大多数非麻醉药的治疗指数却是数百甚至数千.麻醉药这么窄的平安规模，说明了麻醉自身的风险性，然而更重要的方 面是来自病人的病情和手术的庞杂性，以及病人对麻醉和手术 的承受能力.因此麻醉的危险性，手术的庞杂性和病

2、人的承受能 力是麻醉前病情评估的要点.一个普通的外科手术病人可能会并 存有严重的内科疾病，例如心脏病、高血压、糖尿病等 .随着老 龄化社会的到来，百岁老人做手术已不再是罕有.科学成长到今天，许多过来认为是手术的禁忌证，如今却因为能够改良生命功效成为手术的适应证，如急性心肌梗死的病人做急诊（绿色通道）冠状动脉搭桥手术，晚期严重的慢性阻塞性肺病的病人做肺减容手术，终末晚期器官功效衰竭的病人行器官移植手术等.外科已几近无手术禁忌证可言.然而面对这样的手术却给麻醉带来 极大的风险和挑战.麻醉的出现是外科学成长的里程碑，麻醉学 的成长又极大的推动和包管了外科学的进步.美国已从法令上将手术室内“船长”的位

3、置由外科医生交给麻醉科医生.二.麻醉前访视的步调和办法麻醉前访视的流程包含：温习病历，不雅察各项术前实验室查抄，访视病人了解麻醉相关病史和进行各系统同首，体格查抄 和对重要系统进行功效测试，最后对病人做出麻醉和手术风险 评估和判断，制定出围术期麻醉筹划 .麻醉前评估时机受病人根 本疾病和手术种类的影响.目前，对大多数病人通常是在手术前 一天进行，但高危和有特殊情况的病人应于手术前几天请麻醉 科医生会诊，需要时进行多学科术前讨论 .（一）温习病历（史）麻醉前评估首要是从病历中取得足够的病史.主要包含外科疾病和手术情况，以及并存的内科疾病和治疗情况.外科情况要了解外科疾病的诊断，手术的目的，部位、

4、切口，切除脏器规模， 手术难易程度，预计出血程度手术需时长短和手术危险程度， 以及是否需要专门的麻醉技巧（如低温、控制性降压等）.内科情 况要了解病人的团体史、既往史、以往手术、麻醉史和治疗用 药史.明确并存的内科疾病及严重程度，当前的治疗情况，近期 的查抄结果，是否需要进一步做有关的实验室查抄和特殊的功 效测定.需要时请有关专科医师会诊，协助评估有关器官功效状 态，商讨进一步手术准备措施.（二）阐发各项术前查抄和化验结果择期手术病人通常要进行一系列常规的术前查抄.但是哪些是术前必须或常规的查抄与化验项目，目前并没有统一定论和指南.通常人院病人在手术前会完成血、尿、粪三大常规化验，出凝 血时间

5、，血生化（肝、肾功效），心电图以及肝炎方面的查抄（主 要是乙型病毒性肝炎的相应查抄）,对归并有各类内科疾病者，则应按照病情做进一步查抄：胸部X线查抄、肺功效测定、心功效测定、动脉血气阐发，以及需要的专科查抄和化验.其目的是有助于医务人员对病人的病情有全面或充分的了解，以便做 出正确的评估，下降影响麻醉办理的倒霉因素，增加手术和麻 醉的平安性.手术病人术前必须进行的实验室和特殊查抄（最低尺度）必须的查抄项目1.血常规应包含血小板计数，有条件加 作血细胞比容（HCT）2 .尿常规应包含镜检及尿比重3.粪常规4.肝功效主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶测定5.肾功效主要是血尿素氮（BuN）和血肌酊（cr

6、eatinine） 测定6.肝炎方面的 查抄主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相应查抄，其他酌情考虑7 .凝血机制主 要是测定凝血酶原时 间（prothrombintime ,PT）、 部分凝血活酶时间 （activa 一 tedpartialthromboplastintime , APTT汛纤维蛋白原含量.备 选项目及适对象1.心电图（ECG）所有45岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病人病态瘦削者、有明显对象肺部疾患 者、可卡因滥用者2. X线胸片肺疾患、气道阻塞、心脏病、癌 肿病人、吸烟久或（和）量大者、所有60岁以上者3.水、电解 质酸碱平衡、血糖测定高血压病人、糖尿病病人、心脏病病

7、人、可能有体液、电解质失调者；应用强心就类药、利尿药、 激素、血管紧张素转换酶（ACE）抑制药者4.妊娠试验已婚育龄 妇女难于肯定是否怀孕者5 .人类免疫缺陷病毒 （humanimmunodeficiencyvirus , HIV）查抄酌情考虑.（三）访视病人和系统检诊麻醉科医生术前查房、访视病人，从麻醉科医生的角度进一步 了解病人与麻醉可能相关的病史，并进行系统回首，往往可以 取得十分重要的第一手资料.同时可以帮忙病人了解有关麻醉的 问题，消除紧张、焦虑情绪，成立良好的医患关系.如果病人是小儿，应重视帮忙患儿及家长对手术麻醉做好意理上的准备.查体首先是病人的生命体征：体温、血压、脉搏和呼吸.

8、不雅察病人的全身情况：精神状态、发育、营养、有无贫血、脱水、浮 肿、发绡、发烧、过度消瘦或瘦削症 .系统回首的重点是呼吸系统、心血管系统、肝、肾、血液、内 排泄、神经系统；其他与麻醉相关的问题也不克不及轻忽呼吸系统 术后肺部并发症在围术期死亡原因中仅次于心血管居 第二位,其危险因素包含：肺功效损害程度；慢性肺部疾 病，术后呼吸衰竭的危险性增加；并存中至重度肺功效不全，行胸部和上腹部手术者；Pa0245mmHg者；有吸烟史；有哮喘史；有支气管肺部并发症.一般病人可按照相关病史和体征排除有无呼吸道的急、慢性传染；有 无哮喘病史，是否属于气道高反响性病人；对于并存有慢性阻塞性肺病（COPD讷病人，术

9、前需通过各项查抄，如胸部 X线、 CT、MR肺功效试验、血气阐发等，来评估病人的肺功效 .在 评估病人的呼吸系统时，对其肺功效的评估是一项重要的内容.特别是病人原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术自己 可以进一步损害肺功效时，这种评估更加重要.对肺功效的评估 可为术前准备及术中、术后的呼吸办理提供可靠的依据.尽管现代检测肺功效的办法甚多且日益先进，但在常规测定中最重要 的仍是一些最根本的指标.例如肺活量低于预计值的60%、通气储备百分1: 1570%、第1秒用力呼出气量与用力肺活量的 百分比（FEV1.0/FVC）60%或50%,术后有呼吸功效不全的 可能.当FVC15mJ/kg时，术后肺

10、部并发症的产生率常明显增 加.最大自主通气量（MVV）也是一项有价值的指标.一般以Mw占 预计值的50%60%作为手术平安的指标，低于50%为低肺功效，低于30%者一般列为手术禁忌证.对于有可能作全肺切除 者最好能行健侧肺功效测定.动脉血气阐发复杂易行，可以了解 病人的肺通气功效和换气功效.心血管系统对非心脏手术的病人要注意有无心血管方面的疾 病，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠状动脉硬化性心脏病、 心肌病、大血管病，以及高血压和心律失常.与麻醉风险相关的 主要为心功效状态，以及某些特此外危险因素，例如，不稳定 性心绞痛、近期（6个月）心肌梗死、致命性心律失常等 .术前 心功效好往往反应病人有较

11、强的代偿能力和对手术麻醉的承受能力.超声心动图查抄除可以提供心内解剖结构变更，还可以评估心室功效.其中最重要的一个指标是心室射血分数(EF),如EF . 10ml/(min - kg)时，有高危险性，短期内死亡率大于30%.6min步行试验和VO2max有很好的相关性.如果病人 6分钟的步行距离达到 360m,则VO2ma状约是12ml/(min - kg)；若6分钟的步行距 离小于660m标明 VO2maxJ、于15ml/(min - kg).肝肾功效术 前肝肾功效异常要考虑两方面问题：一是肝肾功效不全对麻醉 的影响；二是麻醉自己对肝肾功效的影响.麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等多数在肝中降

12、解 (生物转化)；许多药物和其降 解产品又主要经肾排泄.因此对肝肾功效不全的病人，选择和使 用药物必须十分慎重.至于目前经常使用的麻醉药，一般不引起肝、肾脏的器质性损害或长期功效异常.其他方面其他系统，如 血液（有无异常出血）、内排泄（有无糖尿病）、神经系统（认知功 效）等也应一一考虑；术前治疗用药对麻醉办法、麻醉药有无倒 霉的影响，是否需要术前停药；有无变态反响史；有麻醉史者 要询问对麻醉药的反响，有无并发症；团体史要注意长期吸 烟、饮酒和服用镇静药等.妊娠并存外科疾病时，是否施行手术 和麻醉必须考虑孕妇和胎儿的平安性 .妊娠的头3个月期间，缺 氧、麻醉药或传染等因素易致胎儿先天性畸形或流产

13、，故应尽 可能避免手术，择期手术宜尽可能推迟到产后施行；如系急症 手术，麻醉时应避免缺氧和低血压.妊娠46个月期间一般认为是手术治疗的最佳时机，如有需要可施行限期手术.所有这些术前查抄诊断最终归结于对病人做出麻醉和手术风险的判 断.（四）进行麻醉和手术风险判断按照麻醉前探视结果对手术、麻醉的安危进行综合阐发.美国麻醉医师协会（Ameri - canSocietyofAnesthesiologists , ASA濒布的病人全身体格安康状况分级，是目前临床麻醉较常 采取的评估分级办法之一 .1、 n级病人的麻醉耐受性一般均良 好，麻醉经过平稳；田级病人对接受麻醉存在一定的危险，麻 醉前需尽可能做好

14、充分准备，对麻醉中和麻醉后可能产生的并 发症要采纳有效措施积极预防.IV、V级病人的麻醉危险性极大，充分、细致的麻醉前准备尤为重要 .ASA麻醉病情评估分级分级尺度：I级病人无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术 .n级病人的心、肺、肝、 肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉 和手术.田级病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功效 减低，尚在代偿规模内，对麻醉和手术的耐受稍差.IV级病人的上述实质器官病变严重，功效代偿不全，威胁着生命平安，施 行麻醉和手术需冒很大风险.V级病人的病情危重，随时有死亡 的威胁，麻醉和手术很是危险.（注：如系急症，在每级数字 前标注“急

15、”或 “ E（emergency） ” 字） （五）知情同意知情同意是术前评估的需要部分 .已经成为不成缺少的法令 文书.向病人解释治疗或诊断性操纵的反作用、危险性及并发症 后，病人认可并签字，就取得了知情同意.目的是向病人提供使其做出公道选择所需要的信息.解释麻醉筹划和可能的并发症对 于成立病人与医生之间的良好关系是重要的，并且可以预防以后可能产生的纠纷.某些情况下，则只能由病人家眷代表签署知 情同意书.三、麻醉前用药（一）麻醉前用药的目的 1.镇静使病人削减恐惧，解除焦虑， 情绪安定，产生需要的遗忘.2 .镇痛加重术前置管、局麻、挪 动转移体位时疼痛.3 .抑制呼吸道腺体排泄，预防局麻药的

16、毒 性反响.4 .调整自主神经功效，消除或削弱一些倒霉的神经反 射勾当.(二)经常使用药物1.镇痛药能提高痛阈，且能与全身麻醉药起协同作用，从而削减全身麻醉药的用量.对于手术前疼痛剧烈的病人，麻醉前应用镇痛药可使病人宁静协作.椎管内麻醉时帮助应用镇痛药能加重腹部手术的内脏牵拉痛.经常使用的镇痛药有吗啡、哌替咤和芬太尼等，一般于麻醉前半小时肌注.2 .苯二氮草类药物有镇静、催眠、解除焦虑、遗忘、抗惊厥及中枢 性肌肉松弛的作用，对局部麻醉药的毒性反响也有一定的预防 和治疗效果.经常使用的药物有地西泮(diazepam,安定)、咪达 口坐仑(midazolam , dormicum)等.咪达嚏仑可以

17、产生顺行性遗忘 作用，特点是即刻记忆完整，事跋文忆受损；无逆行性遗忘作 用.应用具有遗忘作用的术前药对预防术中知晓有明显作 用.3.巴比妥类药物主要抑制大脑皮层，有镇静、催眠和抗惊 厥作用，并能预防局部麻醉药的毒性反响.经常使用苯巴比妥(鲁米那).年老、体弱、休克和甲状腺功效低下的病人，应削减 剂量；有巴比妥类药过敏史者应禁用.4 .抗胆碱药能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，主要使气道黏膜及唾 液腺排泄削减，便于保持呼吸道通畅.阿托品(atropine)还有抑制迷走神经反射的作用，使心率增快 .成人剂量：阿托品 0.5mg 或东蔗若碱(scopolamine)0.3mg ,于麻醉前

18、半小时肌注.我国首 创的新型药物盐酸戊乙奎醴(penehyclidinehydrochloride) 对中枢和外周抗胆碱作用均明显强于阿托品，对M胆碱受体的亚型(M1、M2 M3)有明显的选择性，即主要选择作用于M1 M3受体，而对M2受体作用较弱或不明显.由于这种选择性，在人体 具有中枢镇静作用，对心脏无明显影响，不出现心率增快，也 不出现用药后尿潴留，肠麻痹等不良反响.肌注后10分钟血药浓度达较高水平，2030分钟达峰值.作为麻醉前用药时，特 别适用于需避免心率增快者(如甲状腺功效亢进、心脏疾病).临 床推荐剂量为：成人，0.51mg,肌内注射；小儿，0.010.02mg/kg,肌内注射.现不主张在麻醉前用药中常规使 用抗胆碱药，而应按照具体情况酌用.5 . H2受体阻断药西咪替T(cimetidine) 或雷尼替丁 (ranitidine)抗组胺作用强，术前6090分钟给病人口服，可使胃酸pH明显提高，