一例心搏骤停患者的护理查房

1、一例心搏骤停患者的护理查房8/29/2022第1页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六护理查房目的掌握心肺复苏的相关理论会应用护理程序的方法解决临床护理问题第2页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六临床资料姓名 : 王礼秀性别：女年龄：64岁主诉：反复心慌、胸闷6年余加重3天入院时间：2015年9月19日8时入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心脏扩大 3.心律失常：心房颤动 4.慢性心功能不全 5.心功能III级（据NYHA分级） 6.心脏瓣膜病 7.胸腔积液第3页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六病史介绍现病史：患者近6

2、年来反复出现心慌、胸闷症状，初期常在重体力活动后发生，休息后症状可逐渐缓解，曾在当地医院就诊，诊断“冠心病”。但患者未予重视，未坚持服药治疗。半年前患者开始坚持服用：美托洛尔12.5mg bid，肠溶阿司匹林片0.1qd，阿托伐他汀10mg qn等药物。患者无明确诱因下感心慌胸闷加重，体力活动明显受限，夜间高枕入睡，尿量减少，伴头昏，腹胀，轻微咳嗽，咳少量白痰，无咯血、咯粉红色泡沫痰，无发热，无心前区疼痛，无晕厥，无黑朦，无意识障碍，今被家人送至我院就诊，门诊拟“冠心病、心功能不全、心律失常等” 收住入院，患者发病以来精神欠佳，食欲尚可，夜间睡眠欠佳。既往史：患者既往冠心病、房颤、心功能不全、

3、高血压病病史。否认肝炎、结核等传染病，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：否认吸烟、饮酒史。 婚育史：已婚已育，老伴及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。第4页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六辅助检查入科查体：T36.2 P 90次/分 R 20次/分 BP:150/100mmHg，神清，精神欠佳，扶入病房，查体合作，言语清楚，对答切题，轻度贫血貌，全身皮肤粘膜无明显黄染、出血点、瘀斑，两瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，双肺呼吸音低，双下

4、肺闻及少许湿性啰音，心界向左扩大，HR100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及收缩期杂音，腹平软,肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心超示：左心及右房增大，左室壁运动普遍性减弱，主动脉瓣轻-中度关闭不全，二尖瓣中-重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉重度高压，左室收缩功能减低.心电图示：异位心律，房颤 ST-T异常。胸部CT示：心影增大，主动脉硬化，慢支改变，左侧胸腔积液。查BNP示1895pg/ml显著升高（危急值）。血细胞分析示红细:3.3*1012/L;血小板:101*109/L;白细胞:4.85

5、*109/L;血红蛋白:89g/L。第5页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六诊疗计划1.予以利尿、控制血压、减轻心脏负荷、减轻心肌耗氧、抗动脉硬化、抗心律失常、活血化瘀、抑酸、对症等治疗。具体口服呋塞米、螺内酯、贝那普利、阿托伐他汀等，静推托拉塞米，静滴参附、奥美拉唑等。 2.完善相关检查，监测血压、体温等生命体征及尿量。3.健康宣教，向家属详细交代病情及风险。第6页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六护理评估2015.9.19 09:10患者神志清，精神状态差，扶入病房，自诉心慌、胸闷不适， T36.2 P 90次/分 R 20次/分 BP:150/

6、100mmHg.2015-09-19 19:35今患者出现右下肢肌肉抽搐不适伴有疼痛，患者白天尿量有近2000ml，考虑为大量排尿后引起急性低钙血症引起的抽搐可能，立即予以静点“葡萄糖酸钙注射液”，经静点半小时后，患者抽搐明显减轻，逐渐恢复正常，继观。 2015-9-21 14:20患者被同房病友发现呼之不应，即呼叫我医护人员抢救，查体：BP 0，P 0，R 4-5次/分，深昏迷，颈动脉搏动不可及，叹息样呼吸，面色、口唇、四肢肢端重度紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径=4mm，对光反射消失，四肢肢端厥冷。考虑诊断：心跳骤停。予以心肺复苏+电除颤等抢救治疗，患者自主呼吸、心跳恢复。后患者出现胸痛，咯血

7、，继而胸闷逐渐加重，胸痛考虑系肋骨骨折，胸闷考虑系急性心包积液所致，建议行心包穿刺，但患者拒绝。第7页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六护理评估2015-09-26 03:10患者心包腔彩超提示中-大量心包积液，现出现胸闷、呼吸困难、血压下降等心包压塞症状。立即予心包腔穿刺置管引流术。操作顺利，操作中及术后患者无特殊不良反应，术后患者胸闷及呼吸困难明显好转2015-09-27 22:49患者现胸闷症状较前好转，能平卧位休息，测T最高39.1，考虑继发感染，予以行血培养检查，病情继观。 2015-09-29 17:00 患者经胸部CT及B超明确诊断左侧胸腔积液，即行胸腔穿刺

8、置管引流术。操作顺利，操作后患者无特殊不良反应。2015-09-30 16:24患者神志清，精神萎，连续三天高热，目前予以多种退热方法处理，但体温未见下降，为进一步控制体温，今转入ICU治疗。2015-10-08 11:40目前患者病情尚平稳，经治疗后，患者发热高峰逐渐下降，今日体温已恢复正常，复查血常规相关指标逐渐下降。无心慌胸闷等不适症状。故由ICU转入我科继续治疗。第8页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介概念：心搏骤停又称心源性猝死，指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断。原因：1.心源性：多见于各种器质性心脏病,最常见的是冠心病心肌梗塞，以中老年人

9、多见2.非心源性：意外事故，如电击、雷击或溺水；严重电解质或酸碱平衡失调；麻醉和手术意外；药物中毒或过敏等。心跳呼吸骤停的原因第9页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介主要器官对缺血缺氧的耐受力大脑 4-6 min小脑 10-15 min延髓 20-30 min心肌、肾小管 30 min肝 1-2 h第10页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介心跳呼吸骤停的临床表现突发意识丧失 颈动脉搏动消失 没有呼吸动作：胸廓无起伏、口鼻无气流 其次： 心音消失；瞳孔散大；测不到血压；面色发绀或灰白；心电图或心电监护示无心电活动；第11页，共49页，2

10、022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介心肺复苏术（CPR）是心肺复苏技术的简称，是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。成功的心肺复苏： 能恢复心跳 、呼吸 恢复意识和工作能力第12页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介原则：争分夺秒，就地抢救 -病人生命掌握在您手中一旦发现呼吸心跳骤停，立刻开始心肺复苏抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！Time is life第13页，共49页，2022年，5月20日，23点16分

11、，星期六疾病简介心肺脑复苏3个阶段现场复苏-基础生命支持 （最重要） （basi life support BLS）二期心肺复苏-高级生命支持 （advenced life support ALS)后期复苏-持续生命支持 (prolonged life support PLS)第14页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介判断意识1、拍双肩，切勿摇晃病人2、呼唤，对着左右两个耳朵大声呼喊“喂，你怎么啦？”确定为意识丧失，立即高声呼救来人呐！救命啊！第15页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介评估周围环境是否安全操作者首先看天看地，判断周围环

12、境安全，牢固树立安全第一和自我保护意识看表，记住开始抢救的时间第16页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六判断有无大动脉搏动及自主呼吸（同时）大动脉搏动：即病人气管正中向一侧2cm，颈A搏动点即在此水平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处。自主呼吸：一听是否有呼吸声；二看是否胸廓起伏；三感觉有否呼吸气流时间10秒第17页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介摆放体位取仰卧位，置于地面或硬板床上，去枕平卧，解开衣扣以暴露胸部，理顺身体。如病人为俯卧位，先将病人双足交叉，再用双手托其肩、颈部，整体翻转病人。第18页，共49页，2022年，5月20日，23点16分

13、，星期六疾病简介胸外按压（C）按压部位：胸骨正中线的中下1/3段交界处或双乳头连线中央正确手势：左手掌根部定位于按压部分，右手掌搭在左手背上，双手重叠并十指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁，按压时双手掌根部紧贴胸壁。按压频率： 大于100次/分钟往下按压与向上放松时间相等第19页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介胸外心脏按压常见错误手法及后果按压时除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上易导致肋骨骨折；定位不当，若按压部位偏下易导致剑突受压折断肝破裂；按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压无效按压，并易出现肋软骨骨折等并发症；按压时抢救者肘部弯曲，用力不当按压深度不够；放松时如

14、手掌根部离开胸骨定位点，胸骨未能充分松弛胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。第20页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介开放气道（A）1.仰头抬颏法 2.仰头抬颈法 (颈椎骨折禁用)3.托下颌法（颈椎骨折首选）第21页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介人工呼吸（B）- 400600ml/次，812次/分口对口呼吸口对鼻呼吸气囊-面罩呼吸口对面罩呼吸第22页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介心肺复苏操作程序判断意识立即呼救放置CPR体位开放气道(A)人工呼吸(B)胸外按压(C)判断第23页，共49页，

15、2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介成人心肺复苏要点开放气道时头后仰90，保持呼吸道的通畅吹气潮气量约500700ml/次，频率812次/分，吹气时间1-2秒，间隔1-2秒，胸廓上抬维持1秒。心脏按压用双手掌根法按压部位为胸骨中、下1/3交界处按压频率100次/分按压深度大于5cm心脏按压与人工呼吸之比为3025个周期B与C约2分钟，判断病人呼吸、颈动脉搏动，评估基础生命支持的抢救效果为避免施救者过度劳累条件允许时，每2分钟转换一次，每次转换的时间均不应超过5秒 第24页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介心肺复苏有效指标1、按压时能扪及大动脉搏动，

16、SBP60mmHg；2、患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；3、扩大的瞳孔再度缩小；4、出现自主呼吸；5、神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与瞳孔对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。第25页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介心肺复苏可以终止的条件伤病员已经恢复自主呼吸和心跳有专业医务人员接替抢救医务人员确定被救者已经死亡第26页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介心肺复苏最重要的目的是恢复大脑功能，大脑是高度分化和耗氧最多的组织。对血液的需求占心脏输出量的15%，脑细胞对缺氧的耐受性非常低，在常温下脑细胞如果缺血 、缺氧，在

17、不同时间内会受到不同程度的损害，临床证明在心脏血液循环停止在四分钟内，实施正确的心肺复苏效果最好，4-6分钟实施心肺复苏只对部分有效；6-10分钟实施心肺复苏很少有人成功，如果超过10分钟实施心肺复苏已无成功的可能。因为此时脑细胞已经发生坏死，即医学上所说的脑死亡，这种人即使被救活了也只能成为植物人。第27页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介一般护理:安置病人在单人病室，专人护理。绝对卧床休息。意识障碍者，取平卧位头偏向一侧。血压平稳后，取头高10-30卧位，以利静脉回流。增加营养摄入，必要时采用TPN，待胃肠功能回复后可鼻饲或进食。预防感染和损伤，复苏后病人常规

18、使用抗生素。做好呼吸道护理、机械通气的护理，预防肺部感染，对留置导尿病人要预防泌尿系感染。做好口腔护理、皮肤护理，预防压疮等并发症。病情监测：生命体征：监测T、P、R、BP等,定时进行心电图检查。组织灌流情况：神志、瞳孔-反应脑部血液灌流和脑功能恢复 情况；尿量-反映肾血流情况；皮肤、口唇的颜色、四肢的温度-判断外周组织灌流情况。辅助实验室检查：动态监测血尿粪常规、血气分析、水电解质、肝肾功能等变化。并发症：有无心力衰竭、气胸、肺部感染、泌尿系感染、急性肾衰竭、酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等发生。第28页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介治疗配合护理：维持

19、良好的呼吸功能：保持呼吸道通畅，給氧。正确使用人工呼吸机。维持稳定的循环功能：严密监测循环功能。根据医嘱正确使用血管活性药物、强心药物等。调整输液速度，防止心力衰竭等并发症。维持合适的体温：低温冬眠治疗者，降温、复温过程须缓慢平稳的进行。复苏后，体温过低者予保暖。对发热病人，采取降温措施。如使用冰帽降温时，一般温度很低，容易冻伤薄弱的耳部，可用毛巾包于耳部，以局部保暖。防治肾功能衰竭：维持循环稳定，纠正酸中毒，遵医嘱使用肾血管扩张药，利尿剂等。纠正酸中毒和电解质紊乱。原发病处理。 第29页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介心理护理：护士要亲切温和，工作认真。病情许

20、可后，鼓励病人说出自己的担忧，并针对性的给予解释。想病人耐心介绍监护室环境、监护治疗的必要性，消除病人的紧张情绪。向病人家属宣教复苏的基本知识和要求，以取得各方面的积极配合，完成医护方案。第30页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介冬眠疗法概念 冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力冬眠疗法的适应症：中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的病人。：脑血管病变所致的脑缺氧以及鞍区和脑室内手术后高热及自主神经功能紊乱的病人。：各种原因引起的严重脑水肿导致颅内高压居高不下降时第31

21、页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介人工冬眠药物配方：常用者有3种冬眠合剂I号： 哌替啶（度冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠灵）50mg、异丙嗪50mg。冬眠合剂II号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱（安得静）0.6mg。冬眠合剂IV号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。以上所列剂量为1个剂量，临床可根据病情选用其中之一。冬眠I号镇静降温作用较强，适用于感染性休克、高热型中暑、脑炎、脑外伤、烧伤、妊娠高血压综合征年等。冬眠II号镇静降温作用较弱而缓和，对血流动力学的影响轻微，有改善冠状循环、减慢心率的作用，适用于伴有心动过速者。冬眠I

22、V号作用与I号相似，但较I号为强，适用于破伤风、癫痫持续状态的患者。第32页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介护理要点：环境准备：将病人安置于单人房间，室内光线宜暗，室温1820室内备氧气、吸引器、血压计、听诊器、水温计、冰袋或冰毯、导尿包、集尿袋、吸痰盘、冬眠药物、急救药物及器械等，由专人护理。降温方法： 药物使用：根据医嘱首先给予足量冬眠药物，如冬眠号合剂（包括氯丙嗪、异丙嗪、及派替啶）或冬眠号合剂（派替啶、异丙嗪、双氯麦角碱），待自主神经被充分阻滞，病人御寒反应消失，进入昏睡状态后，方可加用物理降温措施。 物理降温：可采用头部戴冰帽，在颈动脉、腋动脉、肱动脉

23、、股动脉等主干动脉表浅部放置冰袋，此外，还可采用降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等方法。降温速度以每小时1为宜，体温降至肛温3334，腋温3133较为理想。第33页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介严密观察病情：在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、和神经系统病征，作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师停止冬眠疗法或更换冬眠药物。饮食：随着集体代谢率降低，对能量及水分的需求量也相应减少。每日液体入量不宜超过1500ml，可根据病人意识状态、胃肠功能确定饮食种

24、类。鼻饲者，流质或肠内营养液温度应与当时体温相同。低温时病人肠蠕动减弱，应观察病人有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血等，注意防止返流和误吸。 低血压：低温使心排出量减少，冬眠药物使周围血管阻力降低而引起低血压，在搬动顶人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防发生体位性低血压。第34页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六疾病简介 冻伤：冰袋外加用布套并定时更换部位，观察防止冰袋处的皮肤和肢体末端，如手指、脚趾、耳廓等处的血循环情况，定时局部按摩，以防冻伤。 其他：由于病人意识障碍及循环功能减低，应加强皮肤护理，防止压疮的发生。冬眠低温时，角膜反射减弱，保护性分泌物减少，应注意眼

25、的保护。缓慢复温：冬眠低温治疗时间一般为35天。停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温，再逐步减少药物剂量或延长相同剂量的药物维持时间直至停用；为病人加盖被毯，让体温自然回升，必要时加用电热毯或热水袋复温，温度应适宜，严防烫伤，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等。第35页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六该病人护理诊断及措施第36页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六护理诊断及措施P1气体交换受损：与肺淤血、肺或支气管受压有关I措施：1.保持病室安静，空气清新。2.给患者半卧位休息、持续吸氧。3.衣着宽松，以免妨碍呼吸运动。4.遵医嘱

26、给予抗感染药物，控制输液速度，防止加重心脏负荷。5.出现心脏压塞时，及时予以心包腔穿刺术，减轻心脏负荷。O：患者呼吸困难较前有所改善,在吸氧状态下未诉有呼吸困难、胸闷不适。第37页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六P2活动无耐力：与心肌氧的供需失调及长期卧床有关。I措施1.卧床休息。2.监测患者生命体征及病情变化信息。3.指导患者进行能够耐受的床上活动。4.适当增加营养，如进食牛奶，蛋白，鱼汤、瘦肉等。O ：患者进行轻微的床上活动可不引起呼吸困难、心悸等症状。护理诊断及措施第38页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六P3焦虑：与知识缺乏及担心疾病预后有

27、关I措施1.评估患者焦虑的原因、程度。2.向患者做好疾病相关知识宣教。3.多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属与患者多沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4.合理安排护理操作的时间，以免打扰的休息。O ：患者了解到配合治疗及护理的必要性，积极配合治疗。能和医务人员和家属进行有效沟通，对疾病的恢复充满信心。护理诊断及措施第39页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六P4生活自理缺陷：与疾病限制卧床、肢体乏力有关I措施1.协助病人进行日常生活护理及基础护理，将常用物品放于易拿处。2.经常巡视病房及时解决病人生活所需。3.嘱24小时家属陪伴，避免病人发生意外。4.给病人讲解康复治疗、

28、训练的重要性，指导患者进行肢体功能训练，增强患者的自信心。O ：患者未出现跌倒、坠床等意外，输液、吸氧等管道在位且保持通畅。已能进行轻微的肢体活动。护理诊断及措施第40页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六P5潜在并发症:心脏骤停。I措施：1.加强病房巡视，监测生命体征变化。2.发生心搏骤停时，立即平卧硬板床，就地抢救，报告医生，启动急救系统，并进行心肺复苏和复律治疗。3.遵医嘱用药，复苏后，维持有效的循环和呼吸功能，预防再次发生心搏骤停。O：患者住院期间未再次发生心搏骤停。护理诊断及措施第41页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六P6体温过高：与并发感染有关。I措施：1.加强病情观察，监测生命体征的变化。2.遵医嘱用药，观察用药后的反应。3.卧床休息，减少体力消耗，协助生活护理，及时更换汗湿衣物。4.必要时行物理降温。5.给予高热量、高维生素的清淡易消化饮食，促进机体恢复。O：患者体温恢复正常。护理诊断及措施第42页，共49页，2022年，5月20日，23点16分，星期六P7营养失调：低于机体需要量 与摄入不足和代谢增高有关I措施：1.监测并记录病人的进食量。2.制定合适病人饮食计划。3.根据病人的病因制定相应的护理措施。4.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。5.提供良好的就餐环境。O护理结果： 病人能