等级医院评审交流(医务部主任)课件

1、医院等级评审经验交流 医疗组 自治区第一济困医院医务部 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region1234 医 院 评 审 依 据医 院 评 审 检 查 方 法 医 疗 质 量 与 安 全 管 理等 级 医 院 复 审 体 会 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief

2、 Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会核心条款未达

3、到C，将一票否决！ 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 医 院 评 审 检 查 方 法 逐项检查 文档审查 追踪检查 数据分析 人员访谈 明查暗访 二 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 追踪评价方法的类型： 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制） 目标： 评估组织系统、而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线

4、 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region个案追踪需提问落实的条款危急值。(3.6)患者参与医疗安全。（3.10）（询问患者或家属）医疗技术管理（4.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。(4.3.3.1)申请新技术、新项目的流程。(4.3.3.2)科研项目的审批与管理。(4.3.4.1)实行高风险技术

5、操作授权制度。(4.3.5.1) 高风险技术操作资格授权动态管理。（4.3.5.2）临床路径（4.4）询问患者知晓、医师满意度。住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。(4.5.1.1)询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。(4.5.2.1)疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程。(4.5.2.8)临床路径（单病种质量控制流程。(4.5.2.7) 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region询问高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日

6、怎么做？(4.5.3.2)病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率100）(4.5.7.3)检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）(4.5.4.1)对患者的出院指导、随访工作流程。(4.5.6.1)控制平均住院日及持续改进。(4.5.7.4) 住院超过30天患者的管理。(4.5.7.5) 手术医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率100）(4.6.1.2)手术治疗管理与持续改进手术分级管理（知晓率100）(4.6.1.1)术前评估内容。(4.6.2.1)重大手术审批管理制度。(4.6.4.1)急诊手术管理制度。(4.6.4.2)术后常见并发症的预防与处理。(4.6.7.2)非计划再

7、手术管理制度与流程。(4.6.8.3) 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region病历检查提示病历抽取方式 抽查病历范围为评审前6个月。 由评审员从选定病种ICD10编码的顺序，随机抽取病历20份，其中出院10份、死亡5份、运行5份。 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region医 疗 质 量 与 安 全 管 理质 量 纵 向（条状）评 价质 量

8、横 向（块状）评 价质 量 重 点 评 价 三 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region决策层院 长副院长医院质量管理与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等质量管理第一责任人院领导在质量管理中起领导作用1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First P

9、overty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region执行层科主任科室质量与安全管理小组履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。科主任是科室质量与安全管理的第一责任人；科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量管理办法与工具进行持续质量改进。 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region质

10、量纵向（条状）评 价1、医疗质量管理组织2、医疗质量管理与持续改进3、医疗技术管理4、临床路径和单病种质量管理与持续改进5、住院诊疗管理与持续改进6、手术治疗管理与持续改进26、其他特殊诊疗管理与 持续改进27、病历（案）管理与持 续改进 质量模向（块状）评价7、麻醉管理与持续改进8、急诊管理与持续改进9、重症医学管理与持续改进10、感染性疾病管理与持续改进11、中医管理与持续改进12、康复治疗管理与持续改进13、疼痛治疗管理与持续改进14、精神科疾病的管理与持续改进15、药事和药物使用管理与持续改进16、临床检验管理与持续改进17、病理管理与持续改进18、医学影像管理与持续改进19、输血管理

11、与持续改进20、医院感染管理与持续改进21、介入诊疗管理与持续改进22、血液净化管理与持续改进23、临床营养管理与持续改进24、医用氧舱管理与持续改进25、放射治疗管理与持续改进 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region医疗质量重点工作内容单病种管理临床路径管理抗菌药物管理围手术期管理危急值报告医疗投诉管理不良事件管理病案质量管理 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Au

12、tonomous Region 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region医院信息化建设医院绩效管理运行与终末病历质量的信息化控制 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 患者安全确立查对制度，识别患者身份：查对制度确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误： （执行率100%，

13、A）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求： 特殊药物的管理，提高用药安全：麻、精、放、毒 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生:防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件 C级标准：医务人员知晓率100%10. 患者参与医疗安全 患者安全 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous

14、 Region P-D-C-A P 学习、精读细则，制订、完善制度 D 培训实施 C 检查反馈 A 分析总结持续改进 全面质量管理 全员参与 统一认识 全过程 涉及到医疗服务的每个环节 全系统 发挥各部门的协同作用应对策略： 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下： P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以

15、及活动计划的制定； D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。 全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，这就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。戴明环 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of X

16、injiang Uyghur Autonomous Region管理人员如何工作：传好政策订好制度做好服务把好监控 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region采取方式： 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region准备的文字资料 重要预案资料： 应急预案：包括组织机构、通讯、 常规处理程序、报告与信息发布程序等； 分类：突发伤害、公共卫生事件；火灾

17、、停水、停电、电梯意外事件；医疗事故；传染病；台风、水灾事件；通讯、信息故障；放射事故与核事故；医疗废物意外事件；等； 重要文档资料： 医院工作制度； 人员岗位职责； 质量管理手册； 患者教育手册； 员工培训手册； 院感控制手册； 护理工作制度； 各类应急预案； 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region工作目标：1、通过评审达到提高管理能力，提升医疗服务水平。2、每项工作遵循并落实PDCA，做你所写的，写你所做的，实行痕迹化管理。3、明确各部门、各科室的职责和义务，建立高效的沟通协调模式。4、凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。5、凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制。6、评审是手段、整改是目标；评审是手段、