CTD围手术期治疗课件

1、CTD围手术期处理风湿病术前评估药物因素术前评估关节大手术排除标准（以双膝关节术为例）一般情况：年龄75岁；BMI40心：LEF50%肺：中重度肺动脉高压，缺氧性肺病，激素依赖性哮喘，体力受限性COPD肝：Child分级 B级以上肾：肌酐1.6mg/dl糖尿病：控制不佳；ASA（美国麻醉师协会）III级以上：严重系统疾病，日常活动受限或已出现功能不全。风湿病术前应做的常规项目血尿常规、肝肾功能、血糖、血型；凝血功能：CTD是发生肺栓塞的危险因素；心电图：CTD患冠心病风险增加，提倡他汀类超声心动图：有无肺动脉高压等胸片：有无间质性肺炎；传染病：肝炎、结核、艾滋病等。 其他项目在不同风湿病有所差

2、异类风湿关节炎的术前评估RA的患病与围手术期的死亡及心血管事件不相关，不需要额外护理。有无颈椎不稳：44%关节择期手术者有“无症状性颈椎不稳”。有无环杓关节受累致声音嘶哑（与麻醉所致相鉴别）。银屑病关节炎的术前评估假体感染（痤疮丙酸杆菌最常见）发生率达9-17%手术部位有皮损，风险增高（含抗生素的骨水泥降低风险）治疗关键：术前尽量控制皮疹。脊柱关节病的术前评估有无颈椎活动受限：全麻需纤支镜辅助插管有无扩胸受限：容易致肺部感染有无主动脉狭窄？预防术后肠梗阻和便秘。全髋关节置换术后异位骨化风险增加常见青年男性、翻修术、股骨粗隆入口术式高危患者用NSAID 2-4周或术后放疗一次异位骨化可能与COX

3、2有关，故最好选用COX-2抑制剂NSAID皮肌炎/肌炎术前评估肺部：间质性肺炎，呼吸肌无力和吸入性肺炎栓塞风险：入院后第1年，患者发生肺栓塞标准发病率比（SIR）为16.44食管运动障碍心肌病糖皮质激素与感染强相关（即使小剂量）：严格限制激素，则手术部位感染更少，伤口愈合更好。长期应用激素需评价肾上腺皮质功能:尤其要评价强的松20mg qd超过3周，有Cushing综合征患者评估方法：测晨血浆皮质醇3ug/dl，提示功能不全； 19ug/dl，可排除。皮质功能不全可在术中或术后用“氢化可的松”，剂量决定因素：激素量和时间手术大小是否合并贫血和低蛋白血症。曾用过激素者行手术的注意事项根据停激素

4、时间定停药2年，无需特殊处理停1-2年可按“正服激素”进行，但药量酌减，时间缩短，可与术后第2天停药用过激素，持续时间小于3周，无需特殊处理环磷酰胺 无风湿病围手术期数据，但动物实验，可使大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激反应，手术最佳时间应在给药2周以后。CSA、霉酚酸酯：无风湿病围手术期数据，实体器官移植者围手术期推荐术前继续用，术后同剂量静脉用，直到胃肠道功能恢复。生物制剂研究有争论。不同研究显示增加术后感染风险不一致。围手术期用抗TNF制剂出现感染的风险可能低于预期。生物制剂需临时停用增加感染的担忧一直存在，各国指南有差别很大停用时间需根据药物半衰期手术类型伴发感染风险生物制剂 平均

5、半衰期（d） 2倍半衰期 5倍半衰期依纳西普 4.3 8.6 21.5阿达木单抗 14 28 70戈利木单抗 8-10 16-20 40-50阿巴西普 13 26 65妥珠单抗 13 26 65利妥西单抗 21 42 105TNFa抑制剂2008年ACR推荐：至少术前术后各1周不用西班牙：停药，手术前最后一剂时间越远越好，如有其它风险提示至少2个剂量期（证据2C，推荐D）。法国风湿病协会建议无菌手术：停2个半衰期感染或有感染风险手术：停5个半衰期急诊手术：立即停用。术后：如果有感染风险，需2个星期后使用，无感染风险，则1-2个星期可继续应用。利妥西单抗：与TNFa抑制剂相比，诱发细菌感染风险较低，必要时可停用1周，感染高危者使用含抗生素的植入物。传统非选择性NSAID药增加出血风险理论上延缓骨生长（假体内），但临床上并未见停药2个半衰期（也有人主张停用半衰期4-5倍）有心血管高危风险者是否停用阿司匹林要权衡利弊，2个观点在术前至少停用7-10天勿停用阿司匹林，81mg qd围手术期的骨健康关节置换或脊柱手术者，需评估骨健康骨密度25-羟维生素D水平必要时治疗：双磷酸盐：关节成形术不停药，关节或脊柱融合需停药（可能延缓骨融合）