妇科子宫肌瘤教学查房新

1、教学查房 子宫肌瘤新乡市第一人民医院新乡医学院第五临床学院 妇科：许霄 黄爱华病例导入：患者，女，XXX ，47岁；主诉：月经量多，淋漓不尽十余天。现病史：平素月经规则，4-5/25天 ，量中，无痛经，LMP:2018-04-2，量多，伴血块，一直未止。5年前体检彩超发现子宫肌瘤，直径约2cm，无月经改变，随访肌瘤呈逐渐增大趋势。2天前外院复查彩超提示：子宫后壁见52*47mm低回声团，境界清，左附件处见42*28mm囊性液性暗区。右附件未见异常回声。 门诊拟“子宫肌瘤、左卵巢囊肿”收入院，病程中患者无畏寒、发热，精神可，饮食睡眠可，二便正常。体格检查：T：36.2，P：80次/分，R：18次

2、/分，BP：140/84mmHg，贫血貌，心肺听诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛，腹部无异常包块，无移动性浊音。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，粘膜光滑，中等量血液，暗红色；宫颈：肥大，光滑；宫体：中位，增大如孕2+月大，后壁突起一质硬结节，直径约6CM，无压痛，活动度可。附件：右侧附件无异常，左侧附件区触及一直径约4.0cm囊性包块，无压痛 。实验室及其他辅助检查： 血常规( 2018-9-10):红细胞计数:2.64 *1012/L、血红蛋白:58 g/L、红细胞压积:19.2 % 彩超( 2018-9-10)：子宫大小：858065 MM，宫内回声欠均匀，内膜线居中，厚10MM,子

3、宫后壁见60*47MM的低回声，境界清，内部回声分布不均匀，CDFI见周边环状血流信号。双侧附件右侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小4134MM液性暗区，境界清。盆腔未见液性暗区。 入院诊断：1.子宫肌瘤2.左卵巢囊肿3.重度贫血诊疗经过：入院后先予诊刮术，病检：（宫颈）极少量浅表破碎的颈管粘膜； （宫腔）子宫内膜增生紊乱（又称子宫内膜不规则增生）。排除子宫内膜癌。 输去白细胞悬浮红细胞4u纠正贫血。复查 血常规：血红蛋白:88 g/L。 术前相关检查未见明显异常及手术禁忌 于04-15在全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。 术中见：子宫居中，增大如孕2+月大小，形态饱满，后壁

4、见直径约5.0cm凸起，左侧卵巢囊性增大约5*4*3cm，其内见一囊肿直径约3.0cm，左侧输卵管及右侧附件外观无异常。 术中剖视子宫见：子宫后壁肌瘤直径约6.0cm,宫腔内见直径约3.0cm凸起。 术后病检：符合子宫内膜息肉伴不规则增生，未见异型增生；子宫肌壁间富细胞平滑肌瘤伴水肿变性，子宫颈内膜慢性炎。 术后给予抗炎，补液等对症处理。进行查房查房后的讨论1、月经量多，淋漓不尽十余天；2、妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，粘膜光滑，中等量血液，暗红色；宫颈：肥大，光滑；宫体：中位，增大如孕2+月大，后壁突起一质硬结节，直径约6CM，无压痛，活动度可。附件：右侧附件无异常，左侧附件区触及一

5、直径约4.0cm囊性包块，无压痛 ；3、血常规:红细胞计数:2.64 *1012/L、血红蛋白:58 g/L、红细胞压积:19.2 %；彩超提示子宫大小：858065 MM，宫内回声欠均匀，内膜线居中，厚10MM,子宫后壁见60*47MM的低回声，境界清，内部回声分布不均匀，CDFI见周边环状血流信号。双侧附件：右侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小4134MM液性暗区，境界清。盆腔未见液性暗区。 诊断依据：妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病子宫恶性肿瘤卵巢子宫内膜异位症子宫畸形 鉴别诊断：治疗方案：可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。1.随访观察：每36个

6、月随访一次3.手术治疗肌瘤摘除术子宫切除术治疗的适应征2.药物治疗GnRH-a米非司酮片肌瘤小无症状近围绝经期年龄肌瘤在2个月妊娠大小症状不明显、无生育要求围绝经期年龄肌瘤大于2.5个月妊娠大小症状明显导致继发性贫血 适应证 方法手术途径患者47岁，阴道不规则出血已导致重度贫血，子宫肌瘤直径大于5CM。 治疗方案手术治疗全子宫切除次全切经腹经阴道腹腔镜查房目标了解子宫肌瘤的病因、病理；了解子宫肌瘤的常见变性；掌握子宫肌瘤的分类；掌握子宫肌瘤的临床表现；熟悉子宫肌瘤的处理原则。子宫肌瘤 概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。好发年龄：30岁-50岁，20岁以下少见。组织学结构:子宫平滑肌（

7、主要）和纤维结缔组织增生。【病因】 确切病因尚不清楚雌激素长期刺激孕激素神经中枢活动 【病理】巨检：实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。外面有假包膜 镜检：平滑肌纤维呈皱纹状排列。 自然发展结局： 变性 -肌瘤失去其原有典型结构时称为 肌瘤变性。常见五种 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化子宫体部肌瘤(95%)子宫颈部肌瘤(5%)【分类】按肌瘤生长部位分【分类】按肌瘤与子宫肌层的关系分浆膜下肌瘤占20%.黏膜下肌瘤占10%15%.肌壁间肌瘤占60%70%【临床表现】一、症状1.月经改变：肌瘤病人最常见的症状。月经周期缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下

8、肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。2.腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。3.白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液擀出。4.腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有子宫肌瘤的临床表现有哪些？ 下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转 时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧 烈且伴发热、恶心。 压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留5.压迫症状 压迫输尿管：肾盂积水 压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅6.不孕和流产。7.贫血。二、体征多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。【诊断】1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等

9、病史。2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。 4.腹腔镜和宫腔镜检查。【鉴别诊断】妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病子宫恶性肿瘤卵巢子宫内膜异位症子宫畸形【处理原则】可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。1.随访观察：每36个月随访一次3.手术治疗肌瘤摘除术子宫切除术治疗的适应征2.药物治疗丙酸睾丸酮甲基睾丸米非司酮肌瘤小无症状近围绝经期年龄肌瘤在2个月妊娠大小症状不明显、无生育要求围绝经期年龄肌瘤大于2.5个月妊娠大小症状明显导致继发性贫血 适应证 方法手术途径适用于子宫肌瘤超过2.

10、5月妊娠子宫大小，或症状明显导致严重并发症者，肌瘤生长较快怀疑有恶变等。 治疗原则手术治疗肌瘤切除全子宫切除次全切经腹经阴道腹腔镜促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）介入治疗：子宫动脉栓塞、射频消融刀高强度超声聚焦刀 治疗原则新的治疗观念及方法1、子宫肌瘤的分类？2、子宫肌瘤的鉴别诊断？3、子宫肌瘤的治疗原则？ 思考题：谢谢！常用药品的正确服用方法 XXX中医医院药剂科主讲人：XXX药品的正确服用方法及注意事项 时常会听说一些人们在服用药品时常会发生的一些问题，如饭前吃药好，还是饭后吃药好；可不可以不用水直接服用药片等等问题。还有一些，人们直接也不看药品说明书，或不记得医生的嘱咐，服用了错

11、误的量或错误的药之类的种种问题。 今天就来跟大家按给药途径、服用时间，药品功用等方面探讨一下该怎么正确的服用，另外我们在服药之前该注意一些什么。 口服药的正确使用 口服是药品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平稳和相对安全的特点。常见的口服药剂型有片剂、胶囊、颗粒剂、散剂和溶液剂等，根据药物本身特点和疾病治疗需求又设计了各种缓、控释口服制剂和咀嚼片、含化片、漂浮片等定点释放或发挥局部作用的口服制剂。患者意识不清或其他原因造成的不能完成吞咽动作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手术患者 患者胃肠吸收功能障碍 例如:围手术期患者、肠切除患者、晚期肿瘤患者药物本身不宜作为口服给药使用 例如:青霉

12、素G、链霉素、头孢唑林、胰岛素药物虽可口服但不能发挥特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、胶原蛋白（大多数生化制剂）不宜口服给药的情况 药品上市前均进行过药效学和药代动力学方面的研究，说明书上对给药剂量和用药次数均有明确的规定，应严格遵照执行，不得随意更改。多数药品1日2次或1日3次，但缓释、控释制剂逐年增加，减少了患者用药次数，患者用药时应注意根据药品说明书加以区别。 另外，要注意药品的日限定剂量和极量，部分药品由于毒性较大或消除缓慢，易造成机体积蓄中毒，因而限定了日剂量和疗程。 用前认真阅读药品说明书 口服药剂型与使用特点口服液体制剂口服固体制剂优点：吸收快好使用方便缺点：定量不准易霉变合 剂口

13、服剂糖浆剂优点：作用平稳携带方便缺点：起效缓慢易潮解片 剂胶囊剂颗粒剂口服颗粒剂对于西药颗粒剂，特别是抗生素颗粒剂，只可用凉开水冲化后，立即服用。对于中药颗粒剂，一般须用适量热开水冲化，以保证有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。口服颗粒剂注意事项抗生素颗粒剂，用凉开水冲化后不可长时间放置。因为抗生素在高温和有水的条件下，容易分解产生致敏物质，不仅降低疗效，还可使人产生过敏反应。口服片剂或胶囊剂首先要明白药片必须整片服用还是嚼碎服用。其次要明白服药时间，是餐前还是餐后;是两餐之间还是和饭一起服用;是清晨还是睡觉前服。最后，服药前洗净双手，准备一杯200毫升左右的温开水，先喝一口水润湿一下口腔和

14、食道，再把药片放入舌面上，喝一口水，将药片和水同时咽下，接着将剩下的水喝完，站立或走动1-2分钟。特殊口服固体制剂的使用方式胶囊、包衣片、缓释片、控释片不得嚼碎。某些急救药品如硝酸甘油等为增加药品吸收速度而迅速起效，应进行咀嚼。咀嚼片，该剂型的设计目标为通过咀嚼运动粉碎药物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、铝糖铝、孟鲁司特咀嚼片等；胃黏膜保护剂，如复方谷氨酰胺颗粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保护膜；口服固体制剂服药用水口服药品以温开水送服为宜，尤其是含蛋白质或益生细菌类成分的药品如多酶片、乳酸菌素片，受热后凝固变性，失去作用。维生素C、维生素B1、B2等药品受热后易造成化学结构破坏，也不宜热开水

15、送服。口服药品以水送服，以一杯水量为宜，过多饮水没有必要，在某些情况下可能影响药效。而有些药物影响人体水盐代谢必须增加饮水量。口服液体制剂使用注意事项合剂多为混悬溶液，允许有少量沉淀，使用时应摇匀后服用止咳糖浆类口服液体制剂若用水冲服则可降低糖浆粘稠度，不能在呼吸道形成保护膜，影响疗效，因此使用时不得以水送服。口服液体制剂多为非最终灭菌制剂，使用时应观察澄明度；发现絮状沉淀应仔细辨别是否为霉菌。口服液体制剂应常温储存，冷藏后沉淀增多。口服液体制剂有效期较短（多为6个月），不得长期储存。服用剂量尽量准确，无量杯应按刻度服用。用后旋紧瓶盖。 饮食和时机对口服药的影响 现代药动学的研究表明，许多药物

16、在体内的吸收利用， 不但明显受胃内食物和合并用药的影响， 而且服药时机也可影响疗效。 按时口服药品优点： 有利于达到药物的最佳吸收。 有利于获得最佳治疗效果。 有利于减轻不良反应。 有利于避免药理性拮抗作用。1、头孢氨苄胶囊，饭后服药影响吸收可使疗效降低，血药浓度下降。维生素B2 饭后服可使药物缓慢进入小肠，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛肠溶片等空腹服用，将会加重不良反应，诱发胃溃疡。3、抗酸剂氢氧化铝，氧化镁与西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收减少，血浓降低。4、胃粘膜保护剂应在饭前半小时服用，否则疗效降低。饮食和时机对口服药的影响栓 剂 用时将栓剂取出，以少量温水湿润后，戴上指套，轻

17、轻塞入肛门内。对于起全身作用的栓剂，需塞入肛门内2厘米处，以达到直肠部位，保证药物吸收。对于起局部作用(如治疗外痔和肛裂)的栓剂，仅塞入肛门口即可。给药后，丢掉指套，清洗双手。例如：退热栓、吲哚美辛栓。皮肤用药皮肤用药前，首先应清洗患处并擦干，其次不要用手涂药，最好用棉签涂擦，然后按摩患处1-2分钟，以保证药物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、鱼石脂软膏、曲安奈德益康唑乳膏等。气雾剂冬天将来临，鼻炎和哮喘患者增多，他们多半会使用气雾剂。在使用鼻腔气雾剂时，应将喷嘴伸入鼻腔内，按下喷雾阀时，不可吸气，以免药物随气流进入肺部，产生不良反应。 在使用肺部气雾剂时，除去罩帽，瓶身倒置，将罩口含在口中，对

18、准咽部，先呼气，在深深吸气的同时立即按压阀门，使药雾充分吸入肺部，屏息10秒中。如须再次吸入，至少等1分钟。注意事项：如有药水进入口腔，不可咽下，须用水漱口数次。用药以后，须用温开水漱口数次，防止残留药物对口腔或消化道产生不良反应。正确的药物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用热水送服5服后宜多喝水的药6其他7餐前服药 指饭前30-60分钟前服药。饭前胃的食物少，有利于药物与胃壁充分接触，发挥最大的治疗作用。凡对胃无刺激性或需要作用于胃壁的药物应饭前服用有利于加剧吸收。健胃药，抗酸药，收敛药，解痉药，胃粘膜保护剂，肠道抗感染药等治疗胃肠道疾病的药物，均应在饭前半小时至1小

19、时服用。如胃黏膜保护药硫糖铝、肠溶制剂兰索拉唑肠溶片等。清晨空腹服药 因空腹时，胃和小肠已基本没有食物，胃排空快。此时服用药物迅速到达小肠，吸收充分，作用迅速有效。如抗结核药利福平胶囊，空腹服药，没有食物影响药物吸收，血药浓度可达高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容积性泻药硫酸镁也宜空腹服用，保持高药物浓度，充分发挥药物的疗效，以达到导泻的作用。凡因胃内食物影响吸收药物，均应在空腹服用，如驱虫药，盐类泻药等。（二）餐后服用 指饭后15-30分钟后服药。饭后服药食物会影响药物与胃壁接触，所以对胃壁刺激性大的药物易饭后服用，饭后服用可以增加药物吸收的药物，这些药物可在饭后服用。如阿莫西林胶囊、奥硝

20、唑分散片等。 指睡前15-30分钟服药。神经衰弱的失眠患者服用的镇静催眠药，睡前服可加快和保证睡眠。 地西泮（安定） 氯硝西（氯硝安定） 苯巴比妥（鲁米那）等。（三）睡前服用2、平喘药：哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶碱，止喘效果更好。 3、降血脂药：瑞舒伐他汀辛伐他汀（舒降之）脂必妥片阿托伐他汀钙片 以上这些降血脂药提倡睡前服。因为肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚上服用，有助于提高疗效。4、抗过敏药：苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏、赛庚啶等服后易出现嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠。5、钙剂：以清晨和睡前服为佳，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的钙尔奇D，则宜睡前服，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用。必要时服药 指病情需要时服药。如退热镇痛药复方阿斯匹林在发烧或疼痛时服用。抗晕动药在乘车、乘船、乘飞机前服用。顿 服 指病情需要一次性服药。某些病如肾病综合症、顽固的支气管哮喘，需长期服用糖皮质激素来控制病情时，采用顿服法，即将每日的总量，在每晨一次顿服，正好与正常的人体激素分泌高峰一致，对促皮质激素及肾上腺皮质功能的抑制较小，从而减轻长期用药引起的不良反应。浓度依赖型抗菌药，如阿奇霉素片