6第六章-胆碱受体激动药-抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药

1、1第六章 拟副交感神经药（parasympathomimetics）苏州大学医学部药学院 钱培刚3AcCoA 胆碱ChAcCoAAChAChAChAChE胆碱+乙酸4拟胆碱药分类胆碱受体激动药（ cholinoceptor agonists，直接拟胆碱药,direct-acting cholinomimetic drugs）M、N受体激动药 M受体激动药 N受体激动药 抗胆碱酯酶药（间接拟胆碱药,胆碱酯酶抑制剂，cholinesterase inhibitors）可逆性难逆性5 M胆碱受体激动药:临床药物 较多，具有较好的临床实用 价值。胆碱受体激动药 N胆碱受体激动药:主要有尼 古丁，对 N

2、n、Nm受体均有激动 作用，无实用价值，仅具有 毒理学上的意义。分类：6拟胆碱酯类生物碱类第一节 M胆碱受体激动药AChAChM受体N受体M样作用N样作用 图 胆碱能神经突触分类1. M,N受体激动药 ACh,卡巴胆碱2. M受体激动药 毛果芸香碱3. N受体激动药 烟碱(尼古丁)8 乙酰胆碱(acetylcholine,ACh) 化学结构：季铵碱类内源性：ACh为胆碱能神经递质。人工合成：药用的ACh为人工合成品。由于ACh在体内作用广泛，选择性差，无临床实用价值。 主要作为药理学研究的工具药。胆碱酯类(M、N受体激动药）9药理作用1.心血管系统三负血管扩张以前的认识： NO是一种大气污染物

3、，是吸烟、汽车尾气及垃圾燃烧等释放出的有害气体，可破坏臭氧层导致酸雨、甚至致癌，它还曾作为化学毒剂应用于战争。一氧化氮是什么？一氧化氮是什么？现在的认识： NO是机体内一种作用广泛而性质独特的信号分子，在神经细胞间的信息交流与传递、血压恒定的维持、免疫系统的宿主防御反应中等方面，都起着十分重要的作用，并参与机体多种疾病的发生和发展过程。 反差之大让人大跌眼镜！FERID MURADLOUIS J. IGNARRO ROBERT F. FURCHGOTT 98 年以后一九九八年诺贝尔生理学或医学奖一氧化氮是如何作为一种信号分子而发挥作用的一切因缘来自于一个“错误”！1953 年Furchgott

4、经体外实验证明乙酰胆碱促进螺旋血管条收缩 25年后，1978 年技术员Davidson在体外的药物测试时，发现乙酰胆碱会使血管平滑肌舒张 Furchgott发现血管收缩是因为在血管处理过程中将血管内皮破坏造成的。当血管内皮完好无损时，乙酰胆碱只能扩张血管。其后，经过一系列简单精妙的实验，Furchgott 、Murad 和 Ignarro验证了NO的作用。1985年，Michael Marletta发现巨噬细胞能释放NO，有助于提高巨噬细胞的吞噬能力。1988年，英国利物浦大学的加思韦特（John Garthwaite）发现，谷氨酸能刺激神经细胞释放NO。1987年，犹他大学的希布斯（John

5、 Hibbs）发现巨噬细胞可将L一精氨酸转化为NO2和NO3。1990年，布雷特（David Bredt）和斯奈德（Solomon Snyder）发现一氧化氮合成酶（NOS）。心血管领域的巨大进展：内皮生物学内皮生物学杂志应运而生 几十种NO工具药被研制开发“伟哥（viagra）”等基于NO机理研制的药物NO的启示NO的启示 Idea是科学研究的首要因素。 尊重实验结果，让实验说话。 活跃、竞争的学术思想是独创精神不可缺少的土壤 “自辱+唾面自干”Furchgott和“懒笨阿甘” Davidson的故事1953 年Furchgott经体外实验证明乙酰胆碱促进螺旋血管条收缩 。25年后，1978

6、 年技术员Davidson在体外的药物测试时，发现乙酰胆碱会使血管平滑肌舒张 。Furchgott发现血管收缩是因为在血管处理过程中将血管内皮破坏造成的。当血管内皮完好无损时，乙酰胆碱只能扩张血管。NO的启示Just Say NO勇于向权威Say NO，向事实Say YES.232.胃肠道3.泌尿道4.其他腺体眼神经节和骨骼肌中枢支气管药理作用口诀：肌肉腺体眼兴奋，心脏血管是例外血管扩张肌肉 心脏（三负），平滑肌（兴奋，上支气管、中胃肠、下泌尿道）、骨骼肌（兴奋）腺体兴奋（分泌增加）眼兴奋（瞳孔收缩，近视）口诀：肌肉腺体眼兴奋，心脏血管是例外药物 对AChE 阿托品 M样作用 N样作用 敏感性

7、 拮抗作用 心血管 胃肠道 膀胱 眼 ACh + + + + + + +卡巴胆碱 - + + + + + +醋甲胆碱 + + + + + + + 贝胆碱 - + + + + -胆碱脂类药物药理特性比较卡巴胆碱(carbachol)目前主要用于局部滴眼以治疗青光眼。醋甲胆碱(methacholine)对心血管系统作用明显，副作用多。临床主要用于口腔粘膜干燥。贝胆碱(bethanechol,氯贝胆碱）对胃肠平滑肌及膀胱逼尿肌的作用强，对心血管作用弱。临床用于术后腹胀气，尿潴留，胃张力减退症等。27 毛果芸香碱(pilocarpine,匹鲁卡品)药理作用作用机制：选择性(直接)激动M受体，产生M样作

8、用。对眼睛和腺体的作用明显，对心血管的影响小。生物碱类(M受体激动药)28药理作用1 眼 缩瞳： 降低眼内压: 调节痉挛：2930房水产生及回流313233342.对腺体作用明显增加汗腺、唾液腺的分泌。泪腺，胃腺、胰腺、小肠腺体和呼吸道黏膜分泌增加 药理作用35临床应用1.青光眼 毛果芸香碱是青光眼首选药物。特点：作用快、温和、短暂，刺激性小，渗透性好。青光眼开角型(慢性单纯性青光眼)主要是小梁网及巩膜静脉窦发生变性或硬化，阻碍了房水循环，引起眼内压生高。闭角型(急、慢性充血性青光眼)患者虹膜角膜角狭窄，阻碍房水回流，引起眼内压生高。362.虹膜炎与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连3.其他

9、口服增加唾液腺的分泌，可治疗颈部放疗后的口腔干燥。抗胆碱药阿托品中毒解救临床应用37眼科局部用药无明显不良反应。剂量过大或口服给药时可出现M受体过度兴奋的症状。可用阿托品对抗。注意滴眼时应压迫眼内眦，防止药液经鼻腔吸收产生副作用。（ M样作用：出汗，唾液分泌等）不良反应38M胆碱受体激动药 毛果芸香碱（pilocapine，匹鲁卡品）作用 对眼的作用缩瞳 降眼压 调节痉挛促进腺体分泌唾液腺、汗腺用途青光眼开角型闭角型虹膜睫状体炎 （与扩瞳药交替）口腔干燥39毒 蕈 碱 (muscarine)经典的M胆碱受体激动药我国所见的毒蕈碱有百余种,所含的毒素不同,其中神经毒素如:捕蝇蕈和斑蕈毒均为毒蕈碱

10、。一些蘑茹中含有较高的毒蕈碱成分，食用后可出现中毒40第二节 N胆碱受体激动药41 烟碱(Nicotine,尼古丁）烟碱是烟叶(tobacco)中的主要成分。国产晒烟中含烟碱38%，经加工制成烤烟后含烟碱12%。42毒性作用烟碱在临床上无实用价值，但在毒理上有很大的意义。烟碱剧毒，急性中毒死亡快，与氰化物相似。烟碱在粘膜极易吸收，吸收后8090%在体内破坏，少部分以原形从肾排出。 烟碱(Nicotine,尼古丁）43药理作用小剂量兴奋,大剂量抑制。长期吸烟与许多疾病有关：肿瘤、高血压、冠心病、溃疡病、呼吸系统疾病等。44长期吸烟与许多疾病有关：肿瘤、高血压、冠心病、溃疡病、呼吸系统疾病等。吸烟

11、有害451、毛果芸香碱降低眼内压的机理是什麽？2、何谓调节痉挛？3、毛果芸香碱用于哪些眼科疾病的治疗？4、毛果芸香碱用于眼科疾病的治疗，为避免不良反应的发生，应嘱咐患者注意什麽？ 思考题：46第三节 抗胆碱酯酶药47ACh 胆碱 + 乙酸 本类药物可抑制AChE, 使突触间隙ACh增多, 产生M样作用和N样作用 本类药物的作用实际是ACh的作用AChE48胆碱酯酶 主要存在部位 特点乙酰胆碱酯酶 胆碱能神经末梢 对ACh特异性高 （acetylcholinesterase, AChE) 突触间隙假性胆碱酯酶 血浆、肝、肾 对ACh特异性较 （pseudocholinesterase） 神经胶质

12、细胞 低，可水解其 （血清胆碱酯酶 ） 它胆碱酯类 胆碱酯酶的分类及特点AChEACh-AChE复合物胆碱乙酰化AChE乙酸ACh50易逆性AChE抑制剂：与AChE的结合呈可逆性，故作用较温和。新斯的明难逆性AChE抑制剂：与AChE以共价键结合，使酶难恢复活性，故作用强而持久，产生毒性作用。有机磷酸酯类与AChE生成磷酰化AChE难以水解 AChE抑制剂51新斯的明（neostigmine）吡斯的明（pyridostigmine）毒扁豆碱（physostigmine）依酚氯铵（edrophonium chloride）安贝氯铵（ambenonium chloride）加兰他敏（galant

13、hamine）地美溴铵（demecarium bromide）他克林（racrine）易逆性抗胆碱酯酶药52药理作用1 眼 缩瞳 降低眼内压 调节痉挛2 兴奋胃肠平滑肌和膀胱平滑肌3 兴奋骨骼肌 主要机制：抑制神经肌肉接头AChE，也有一定的直接兴奋作用4 其它作用 腺体分泌增加 收缩支气管、输尿管平滑肌 心血管系统 表现为心率减慢，心输下降 兴奋中枢作用易逆性抗AChE药一般特性53体内过程毒扁豆碱等叔胺类化合物易透过血脑屏障，滴眼时如不压迫内眦，药物易经鼻吸收产生全身作用新斯的明等季铵类化合物口服吸收差，不易透过血脑屏障54 1 重症肌无力 新斯的明 吡斯的明 安贝氯铵 2 腹气胀、尿潴留

14、 新斯的明 3 青光眼 毒扁豆碱 地美溴铵 4 竞争性神经肌肉阻滞药过量时解毒 新斯的明 依酚氯铵 加兰他敏 5 阿尔茨海默病 他克林 多奈哌齐 加兰他敏临床应用55 新斯的明Neostigmine 可逆性抑制 AChE因结构中含有季铵基团，故不易透过BBB，也不易通过角膜，故对中枢和眼的作用很小抑制AChE，使ACh堆积，引起M、N样作用，故也称间接拟胆碱药。56对心血管、眼、腺体、支气管平滑肌作用弱胃肠道、膀胱平滑肌作用强骨骼肌作用最强：新斯的明除抑制AChE外，还能直接激动Nm受体，加强骨骼肌的收缩作用。 药理作用 571.重症肌无力 一种自身免疫性疾病，使神经肌肉接头的Nm受体受到损害

15、。2.手术后腹气胀及尿潴留3.阵发性室上性心动过速4.非去极化型肌松药（筒箭毒碱）解毒5.青光眼临床应用58不良反应 过量 M样症状 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 阿托品 N样症状 肌肉颤动，肌无力加重 禁忌症 机械性肠梗阻，尿路梗阻 支气管哮喘59一、可逆性 新斯的明（neostigmine）作用 兴奋骨骼肌（明显）兴奋胃肠、膀胱平滑肌抑心 用途 重症肌无力（注意胆碱能危象）箭毒肌松药过量术后肠胀气、尿储留（机械性禁用）阵发性室上速 （支哮禁用）60吡斯的明(pyridostigmine)作用特点1. 作用弱、起效慢、维持久(6-8h)2. 不良反应少，安全范围大。很少引起胆碱能危象。 用 途主要

16、用于重症肌无力，也用于术后腹胀和尿潴留 全身给药抑制AChE M样作用 N样作用 中枢作用叔胺类化合物易通过BBB，小剂量兴奋中枢，大剂量抑制选择性大，不良反应多，毒性大，很少应用 主要应用：局部滴眼治疗青光眼，解毒。对眼睛作用比毛果芸香碱强而持久，但刺激性大毒扁豆碱 (physostigmine)依色林(eserine)62毛果芸香碱毒扁豆碱作用特点作用温和而短暂作用强，持久作用机制直接激动瞳孔括约肌上的M受体抑制AChE，使ACh增加，间接激动瞳孔括约肌的M受体不良反应收缩睫状肌，可致视力模糊睫状肌痉挛，常引起眼痛，头痛，视力模糊等毛果芸香碱及毒扁豆碱对眼睛作用的区别63思考题 1去动眼神

17、经的家兔，左眼滴毛果芸香碱，右眼滴毒扁豆碱，其瞳孔各有何变化？为什么？64依酚氯铵（edrophonium chloride）诊断重症肌无力安贝氯铵（ambenonium chloride）重症肌无力地美溴铵（demecarium bromide）青光眼他克林（tacrine）能易逆性抑制中枢AChE活性，主要用于阿尔茨海默病（Alzheimer s disease）其他药物 难逆性抑制 有机磷酸酯类 AChE 毒性作用 几无临床应用价值 主要作为农业、环境卫生杀虫剂：敌百虫，乐果，马拉硫, 敌敌畏，内吸磷，对硫磷 有些作战争毒气： 沙林，梭曼，塔崩难逆性抗胆碱酯酶药 有机磷酸酯类 （orga

18、nophosphat） 66 胃肠道（口服） 呼吸道（吸入） 皮肤吸收 粘膜吸收中毒途径67轻度中毒: M样作用症状中度中度: M N样作用症状重度中毒: M N中枢症状急性中毒主要表现为对胆碱能神经突触（包括胆碱能节后神经末梢及自主神经节部位）、胆碱能神经肌肉接头和中枢神经系统的影响慢性中毒临床体征为神经衰弱综合征、腹胀、多汗等中毒表现681 M样作用眼：瞳孔缩小腺体：分泌增加 流延，出汗呼吸系统：支气管平滑肌收缩 呼吸困难，肺水肿 腺体分泌增加消化系统：胃肠道平滑肌收缩 恶心，呕吐， 腹痛，腹泻泌尿系统：膀胱逼尿肌收缩 小便失禁心血管系统：心率减慢，血压下降中毒表现692 N样作用 Nn受

19、体 + Nm受体+ 眼，腺体， 心血管 骨骼肌收缩 胃肠道，膀胱 心率增加 同M样作用 血压增高 肌束颤动3 中枢症状ACh 兴奋M1受体 兴奋 兴奋M2受体 抑制 先兴奋后抑制 兴奋N受体 兴奋 呼吸中枢抑制 循环中枢抑制70中毒诊断及防治诊断：临床体征；测RBC及血浆ChE活性预防：宣传教育，劳动保护，药品管理急性中毒的治疗1) 迅速消除毒物以免继续吸收2) 尽快使用解毒药物阿托品：AChE复活剂：对中、重度中毒者，以减少ACh含量，彻底消除病因。71 解毒机制及疗效 阻断M受体 消除M样症状缺点 不能阻断Nm受体，对肌束颤动无效 拮抗中枢抑制及呼吸中枢抑制作用较差，对中毒晚期呼吸肌麻痹无

20、效 不能复活AChE用法较大剂量，直至M症状消失或出现阿托品轻度中毒症状（阿托品化）。 M受体阻断药 阿托品72解毒机制 是一类具有肟类结构（=NOH)的化合物，能使被有机磷酯类抑制的AChE恢复活性 与磷酰化AChE生成磷酰化氯解磷定 与体内游离有机磷酸酯类直接结合成磷酰化氯解磷定 对体内积聚的ACh无直接作用 胆碱酯酶复活药氯解磷定(pralidoxime chloride, PAM-Cl)碘解磷定(pralidoxime iodide, 派姆, PAM)73溶液稳定，使用方便，可i.m.或i.v.，不良反应小解毒疗效 对骨骼肌的作用最明显，能迅速控制肌束颤动 对植物神经系统功能恢复较差

21、对中枢神经系统症状有一定改善作用,促使中毒的昏迷病人恢复意识 氯解磷定 (PAMCl) 74溶解度小，溶液不稳定，只能静注，久置释放碘，t1/2 短，需反复给药方可奏效不良反应多，口苦、咽痛和对注射部位刺激对不同有机磷酸酯类中毒的疗效疗效较好 内吸磷，马拉硫磷，对硫磷中毒疗效稍差 敌百虫，敌敌畏中毒无效 乐果中毒 碘解磷定 (PAM) 75解毒药物应用原则联合用药尽早用药足量用药重复用药对症治疗肌无力唾液瞳孔79思考题有机磷中毒的机理，中毒途径，中毒M样症状的表现有哪些？中毒的解救原则？阿托品、氯磷定抢救有机磷中毒各有哪些优缺点？808182诺贝尔与硝酸甘油1901年开始，每年在诺贝尔逝世日(

22、即12月10日)颁发的举世闻名的诺贝尔奖 83 1896年12月，就在阿尔夫雷德诺贝尔去世前不到两个月的一天，他给他的一位同事留言：“医生给我开的药竟是硝酸甘油，难道这不是对我一生巨大的讽刺吗？他们为了不使化学家和公众感到恐惧，因此把这种药称为三硝酸甘油。” 84 乙酰胆碱AChM 样作用：1.眼：瞳孔扩约肌和睫状肌收缩，瞳孔变小2.腺体：分泌增加，包括唾液腺、汗腺、支气管粘膜、胃肠道粘膜等3.支气管：支气管平滑肌收缩4.心血管：心率减慢，心收缩力减弱，血管扩张，血压下降5.胃肠道：胃肠道平滑肌兴奋，蠕动增强6.泌尿道：泌尿道平滑肌兴奋 ，排尿增加85N样作用：Nn、神经节上N1受体兴奋：副交

23、感神经兴奋交感神经兴奋、兴奋肾上腺髓质嗜铬细胞，使释放AdrNm骨骼肌收缩关节脱位的定义凡相连两骨之间失去正常的连接关系，称为关节脱位。关节脱位的分类 外伤-病理完全-不完全（半脱位）新鲜-陈旧-习惯开放性-闭合性关节脱位的原因 直接暴力打击：少见间接暴力打击：多见最常见：肘关节后脱位、肩关节前脱位关节脱位的症状与体征疼痛与压痛肿胀关节功能丧失弹性固定畸形放射线（X光） 肩关节前脱位(喙突下)： 正位片，肋骨头向内下脱位。轴位片，显示向前脱位于喙突前下方，不合并骨折。肩盂外侧缘有真空现象。图234 肩关节前脱位(孟下脱位) 肋骨头明显向下移位，脱出于肩盂之下，肋骨干外展外旋，大结节劈裂骨折，骨

24、折部嵌在肩盂之下。关节脱位的急救越早越易复位，效果越好复位成功的标志是被动活动恢复正常，骨性标志复原，X线检查显示已复位没整复条件时应立即用夹板和绷带在脱位所形成的姿势下固定伤肢，保持病员安静，尽快送医院肩关节脱位肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。 （1）盂下脱位 （2）喙突下脱位 （3）锁骨下脱位 （4）后脱位 临床表现及诊断外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂外观呈“方

25、肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试验阳性）X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。固定方法取三角巾两条，一条悬挂前臂，另一条绕过伤肢上臂，在健侧腋下打结。 科氏法（Kochers法）此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声。足蹬法（Hippocrates法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。肩部护套MFC Unilateral Shoulder Orthosis 习惯性肩关节脱位矫形器This support fits over the users shoulder and upper arm and is held in place with a strap that ties around the users back. The support restricts shoulder movem