内科学课件-慢性肾衰竭

1、慢性肾衰竭 慢性肾衰竭是一个临床综合征，它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现。 分期（1）分期肾小球滤过率(ml/min)血肌酐(mol/L)血尿素氮（mmol/L）正常人80120男80133女7110737肾功能不全代偿期508010717879氮质血症期2550178445920尿毒症期44520病因能破坏肾的正常结构和功能的任何泌尿系统病变。如肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、遗传性肾脏病等。我国常见的病因依次为：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。二、尿毒症各种症状的发生

2、机制： 1、水、电解质和酸碱平衡失调；2、尿毒症毒素。尿毒症毒素包括：小分子含氮物质： 中分子毒性物质： 大分子毒性物质：临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调：（一）钠、水平衡失调： 1、钠、水潴留： 2、血容量不足：（二）钾平衡失调： 1、高钾血症： 2、低钾血症： 3、大多数患者血钾正常。（三）酸中毒：（四）钙、磷平衡失调： 1、低钙血症： 2、高磷血症：（五）高镁血症：二、各系统症状：（一）心血管系统症状： 1、高血压： 2、心力衰竭： 3、心包炎： 4、动脉粥样硬化：（二）呼吸系统症状 ： 1、酸中毒时呼吸深长 2、体液过多可引起肺水肿 3、尿毒症肺炎。（三）血液系统表现： 1、贫血：

3、 2、出血倾向： 3、白细胞减少、功能减弱：（四）神经、肌肉症状：神经症状 早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等；晚期 出现周围神经病变（麻木、疼痛、感觉障碍）、谵妄、惊厥、昏迷等。精神症状 性格改变、抑郁、幻觉等。肌肉 兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆）、肌无力。（五）消化系统症状：胃肠道症状是慢肾衰患者最早和最常出现的症状，1、食欲不振2、恶心、呕吐3、消化道出血，多由胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。（六）皮肤症状：1、皮肤瘙痒：2、尿毒症面容：（七）肾性骨营养不良： 病因 1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负荷过重。肾性骨营养不良表现 纤维性骨炎：肾性骨软化症（小儿为肾

4、性佝偻病）：骨质疏松症：肾性骨硬化症：长期透析引起的铝中毒性软骨病、再生障碍性骨病、透析相关性淀粉样变骨病。（八）内分泌失调：（九）易并发感染：（十）代谢失调及其它：1、体温过低：2、碳水化合物代谢异常： 3、高尿酸血症：4、脂代谢异常：诊断一、基础疾病的诊断：二、寻找促使肾衰竭恶化的因素 促使肾功能恶化的因素有：血容量不足；感染；尿路梗阻；心力衰竭和严重心律失常；肾毒性药物：急性应急状态：高血压或血压降得过快过剧。高钙血症、高磷血症或转移性钙化。治疗一、治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展：（一）饮食治疗：1、优质低蛋白饮食：2、高热量摄入：目的：减少蛋白质分解，使蛋白质

5、充分利用。每日热量需要：125.6J/kg(30kcal/kg),消瘦或肥胖者宜根据情况予以加减。3、其它：钠的摄入：钾的摄入：低磷饮食：6.5mmol/L,必须紧急处理10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静注；5%碳酸氢钠100ml静注50%葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静注透析。3、代谢性酸中毒：碳酸氢钠 口服或静脉补充低血钙，发生手足搐搦 时给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。4、钙磷平衡失调：高磷血症 口服碳酸钙低钙血症 葡萄糖酸钙合用罗钙全（或阿法迪三）。（二）心血管和肺并发症：1、高血压：清除钠水潴留，使用降压药。2、尿毒症心包炎：透析。如出现心包填塞征象时，应急作

6、心包穿刺或心包切开引流。3、心力衰竭：清除钠水潴留，必要时透析超滤。4、尿毒症肺炎：透析。（三）血液系统并发症：贫血 1、红细胞生成素2、补充铁剂、叶酸。（四）肾性骨营养不良症：可用1,25(OH)2D3（罗钙全）或阿法迪三。（五）感染：选用肾毒性最小的药物。（六）神经精神和肌肉系统症状：充分透析、肾移植、 1,25(OH)2D3、EPO等。（七）其它：1、糖尿病肾衰竭患者随着GFR下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少。2、皮肤瘙痒：外用药、口服抗组胺药、控制磷摄入、强化透析等。四、药物的使用：首次使用正常人的药量，以后按内生肌酐清除率使用维持量。五、追踪随访：定期检查血压、心脏、残存

7、肾功能、血常规、尿常规、电解质等。六、透析疗法：可替代肾脏的排泄功能，不能替代内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析各有其优缺点，临床上可互为补充。患者出现尿毒症症状，血肌酐高于707mol/L，Ccr10ml/min便应透析治疗。 1、血液透析： 2、腹膜透析：七、肾移植：优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能。缺点 肾移植后需长期服用免疫抑制剂，因此，感染、恶性肿瘤等发病率增加。课后练习尿毒症加重最常见的诱发因素是：A、使用了肾毒性药物 B、代谢性酸中毒 C、心力衰竭 D、各种感染 E、高蛋白食物慢性肾功能不全患者入院后二周出现发热、咳嗽，首先的抗生素应是： A、丁胺卡那霉素 B、四环素 C、链霉素 D、青霉素 E、庆大霉素尿毒症时，高血钾最有效的治疗方法是：A、输入碳酸氢钠 B、输入钙剂 C、输入高渗葡萄糖加胰岛素 E、进