外科学教案-骨与关节结核

1、 骨与关节结核 bone and joint tuberculosis教学目的1. 掌握骨关节结核早期诊断和治疗原则 2. 熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征 3. 了解膝关节结核的临床表现及治疗原则。教学重点髋关节结核及脊柱结核的典型体征及检查方法教学难点鉴别诊断和治疗原则教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式及理论联系临床教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1. 骨关节结核概论：病因、病理、临床表现、诊断及治疗原则（30分钟）2. 髋关节结核、膝关节结核及脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则（60分钟）

2、3. 提问（10分钟）讲授新进展内容髋关节置换术应用前景课后总结同学们掌握了骨关节结核早期诊断和治疗原则，熟悉了髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征，并了解了膝关节结核的临床表现及治疗原则。概 论主要经血行感染95继发于肺结核好发于青少年，30岁以下的占80好发部位：脊柱、膝、髋和肘关节好发于负重大、活动多、易于发生创伤的部位病理：渗出期、增殖期和干酪样变性期病理演变 纤维化、钙化或骨化，趋向静止或愈合 病灶发展扩大，干酪样物液化，形成脓肿、破坏加重发生部位分类：单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核临床表现起病、全身症状单发、外伤史。疼痛、“夜啼”、髋病膝痛肿胀、积液、压痛全关节

3、结核、冷脓肿或寒性脓肿、流注或窦道混合感染脊柱结核肢体瘫痪。病理性脱位与病理性骨折。后 遗 症关节强直关节功能障碍。关节挛缩于非功能位如屈曲挛缩与脊柱后凸畸形儿童骨骼破坏肢体长度不。实验室检查血常规： 轻度贫血，白细胞计数一般正常血沉 在活动期明显增快结核杆菌培养辅助检查X线检查 核素骨显像 CTMRI 超声波关节镜检查及滑膜活检治 疗全身治疗局部治疗全身治疗支持疗法 抗结核药物疗法 正确、全程、足量、联合 2-3种抗痨药物同时应用 异烟肼、利福平、乙胺丁醇为一线药物。 异烟肼+利福平或异烟肼+乙胺丁醇 异烟肼 300mg 分三次口服或早晨一次顿服。利福平450mg 早晨一次顿服。对肝有毒性。

4、乙胺丁醇 750mg 一次顿服。偶见视神经损害。严重病人可以同时应用这三种药物。也可用 链霉素1g，分2次肌肉注射。有耳鸣、唇舌麻木。全身症状明显者，可用对氨基水杨酸钠 治愈标准全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。X线表现脓肿缩小、消失或已钙化，无死骨，3次血沉都正常起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。局部治疗局部制动 石膏固定与牵引 一般小关节结核固定1个月，大关节结核固定3个月局部注射 药量小，局部浓度高，全身反应小。最适用于早期单纯性滑膜结核病人。常用链霉素(0.25-0.5g)或异烟肼(100-200mg ),每周1-2次。不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入

5、抗结核药物，因为会诱发混合性感染和窦道形成。手术治疗切开排脓 对于冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，不能耐受病灶清除术，可以作切开排脓。但会有慢性窦道形成。病灶清除术 将骨关节结核病灶部位的脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物。病灶清除术的指征骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成窦道流脓经久不愈单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核脊柱结核有脊髓受压表现病灶清除术的禁忌证其他脏器结核性病变尚处于活动期有混合性感染，体温高，中毒症状明显者合并有其他病变，难以耐受手术术前应用抗结核药物2-4周，抗结核药无效也为

6、禁忌。其他手术治疗关节融合术：用于关节不稳者截骨术：用于矫正畸形关节成形术：用于改善关节功脊柱结核在骨与关节结核中，脊柱结核占第一位(50)多为椎体结核，附件结核罕见腰椎发病率最高，胸椎儿童多见病理中心型 ：10岁以下儿童，以胸椎居多。容易侵犯整个椎体和椎间盘。成人病变进展较慢，可长期局限于椎体中心。椎体边缘型：多见于成人，腰椎居多。先破坏椎体边缘和椎间盘组织。椎体呈楔形破坏，椎间隙狭窄，形成脓肿寒性脓肿 椎旁脓肿： 流注脓肿：临床表现全身症状局部症状和体征 疼痛 ：颈椎结核：可向枕部或上肢放射 胸椎结核：向上腹部放射 腰椎结核：下肢放射 受累椎体棘突有压、叩痛 姿态异常为：头前倾 斜颈畸形

7、拾物试验阳性脊柱畸形：寒性脓肿： 瘫痪X线检查生理曲度改变 颈、腰椎前凸消失，胸椎后凸畸形椎体破坏 压缩骨折，骨小梁模糊、空洞形成或死骨椎间隙变窄寒性脓肿CT 检查 空洞、死骨形成，椎旁脓肿MRI 主要用于观察脊髓有无受压，椎旁脓肿诊断与鉴别诊断化脓性脊柱炎： 体温高，局部疼痛和压痛剧烈。X线特征：在骨质破坏的区域，有骨质增生和硬化脊椎肿瘤： 只侵犯单一椎体。X线：椎体破坏、相邻间隙宽度保持正常强直性脊柱炎： 多关节，骶髂关节炎症，没有全身中毒症状腰椎间盘突出症 无全身症状，有下肢神经症状，血沉不快，骨质无破坏。嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，年龄小于12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正

8、常。退行性脊椎骨关节病 老年病，普遍性椎间隙变窄，椎体上下缘硬化。治疗全身治疗局部固定：手术 切开排脓病灶清除术矫形术脊柱结核并发截瘫10的脊柱结核发生截瘫，胸椎最多，颈椎次之 病因 早期瘫痪 脓肿、干酪样物质等结核性物质压迫脊髓，造成早期瘫痪，如果及时清除压迫物质，截瘫完全可以恢复。迟发性瘫痪 增厚的硬膜、纤维组织增生或椎体移位等压迫脊髓。 脊髓前动脉发生栓塞，导致脊髓变性，形成软化灶，出现脊髓永久性损害。临床表现和诊断脊柱结核的全身表现和局部表现神经根受刺激，出现束带感瘫痪： 先出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍出现最迟。颈椎结核病人，还有上肢运动障碍。有与病灶节段一致的感觉缺

9、失平面。病理征阳性截瘫指数运动、感觉、大小便功能障碍的程度 0 完全或接近正常 1 功能部分丧失 2 功能完全或接近完全丧失X线、CT、MRI治疗确有脊髓压迫者原则上都应接受手术治疗，不能耐受手术者可作非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常作前路手术，不主张后路椎板减压。迟发性截瘫，因脊髓受压过久，手术效果往往不佳髋关节结核仅次于脊柱和膝关节结核，以10岁以下儿童多见，男孩多于女孩。单侧多于双侧病理早期单纯滑膜结核较常见，充血水肿。单纯骨结核多发生在髋臼的髂骨部分及股骨头的边缘。有骨质破坏、死骨和空洞。全关节结核时，有病理性脱位，寒性脓肿儿童患者由于股骨上端骨骺受破坏，常影响肢体的发育临床表

10、现全身症状：儿童有烦躁、夜啼。 早期单纯滑膜结核：髋部疼痛出现较早，常有 轻度跛行。 早期单纯骨结核：髋部疼痛出现较晚，易被忽略 全关节结核时疼痛加重，保护性肌肉痉挛，肌肉萎缩，跛行加重 局部有脓肿或窦道早期有屈曲、外展、外旋畸形晚期有屈曲、内收、内旋畸形Thomas征和“4”字试验髋关节过伸试验： 检查儿童早期髋关节结核。俯卧位，一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉。X线检查单纯滑膜结核：关节间隙增宽，关节囊肿胀，周围骨质疏松单纯骨结核：骨小梁模糊，空洞和死骨全关节结核：关节面破坏明显，关节间隙变窄诊断与鉴别诊断急性化脓性髋关节炎类风湿性关节炎儿童股骨头骨软骨病暂时性髋关节滑膜炎：治 疗全身治疗局部治疗手术治疗 病灶清除术，关节融合术，关节置换术，截骨矫形术膝关节结核仅次于脊柱结核，儿童和青少年多见病理起病时以滑膜结核多见，以炎性浸润和渗出为主。膝关节肿胀和积液。产生边缘性骨腐蚀，全关节结核。寒性脓肿，慢性窦道。病理性半脱位或脱位。膝关节纤维性强直。屈曲挛缩。临床表现全身中毒症状血沉快夜啼髌上囊肿大，浮髌试验阳性关节穿刺：早期是较清亮的液体，逐渐变混，最终变为脓性。膝部呈梭形肿胀膝关节半屈曲状，可发生屈曲挛缩。慢性窦道 病理性脱位纤维性强直 骨生长受抑制，两下肢不等长。影像