外科学教案-阑尾疾病

1、 阑尾疾病教学目的掌握阑尾炎症征。2.掌握阑尾炎的诊断及鉴别诊断3.掌握阑尾炎的处理原则。教学重点阑尾炎的诊断及鉴别诊断教学难点阑尾炎与各科似阑尾炎症征得鉴别诊断教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式及理论联系临床教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配复习阑尾的局部解剖。（10分钟）阑尾炎的病理分类与临床。（35分钟）症状与体征、化验检查及特殊检查。（45分钟）诊断与鉴别诊断。（45分钟）治疗原则。（70分钟）特殊类型的阑尾炎诊治特点（25分钟）讲授新进展内容1.阑尾炎误诊的原因 2.腹腔镜阑尾切除术课后总结掌握了阑尾炎症征；

2、阑尾炎的诊断及鉴别诊断；掌握阑尾炎的处理原则。教学目的：掌握阑尾炎症征。2.掌握阑尾炎的诊断及鉴别诊断3.掌握阑尾炎的处理原则。教学重点。：阑尾炎的诊断及鉴别诊断教学难点：阑尾炎与各科似阑尾炎症征得鉴别诊断教具和媒体使用：采用多媒体教学方法：启发式及理论联系临床教学过程：包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配复习阑尾的局部解剖。（10分钟）阑尾炎的病理分类与临床。（35分钟）症状与体征、化验检查及特殊检查。（45分钟）诊断与鉴别诊断。（45分钟）治疗原则。（70分钟）特殊类型的阑尾炎诊治特点（25分钟）讲授新进展内容：1.阑尾炎误诊的

3、原因 2.腹腔镜阑尾切除术课后总结：掌握了阑尾炎症征；阑尾炎的诊断及鉴别诊断；掌握阑尾炎的处理原则。阑尾解剖1.右髂窝，蚯蚓状，长约5-10cm，直径0.5-0.7cm2.起于盲肠根部，三条结肠带的汇合点-麦氏点（McBurney点）类型 a.回肠前位 b.盆位 c.盲肠后位 d.盲肠下位 e.回肠后位阑尾动脉：回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉粘膜及粘膜下层：含有较丰富的淋巴组织急性阑尾炎（acute appendicitis）最常见，Fitz1886描述病因阑尾腔阻塞：淋巴滤泡明显增生，60% 粪石，35% 异物，炎症狭窄，食物残渣， 蛔虫，肿瘤，5% 细菌入侵：革兰氏阴性杆菌和厌氧菌 病理

4、分型急性单纯性阑尾炎： 轻型或病变早期，限于粘膜和粘膜下层。 症状体征较轻。急性化脓性阑尾炎： 急性蜂窝织性阑尾炎，常由单纯型发展而 来，症状体征较重。 坏阻性及穿孔性阑尾炎： 重型，穿孔在阑尾根部和尖部。可引起急 性弥漫性腹膜炎。阑尾周围脓肿： 坏组和穿孔后被大网膜包裹 -炎性肿块或阑尾周围脓肿转归 炎症消退 炎症局限化 炎症扩散临床诊断症状 腹痛-转移性右下腹痛 上腹、脐部至右下腹，70-80%病人 胃肠道症状-恶心、呕吐、厌食、 腹泻、腹胀 全身症状-乏力、寒战、发热体征 右下腹压痛-麦氏点，左侧卧位时明显 腹膜刺激征-反跳痛、肌紧张、肠鸣音 减弱或消失 右下腹包块其它体征 结肠充气试验

5、（Rovsing征） 腰大肌试验（Psoas征） 闭孔内肌试验(Obturator征) 肛门直肠指诊 实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比例升高 尿液检查一般无阳性发现影像学检查 腹部平片、B超、CT、腹腔镜 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔：X线检查 右侧输尿管结石：B超、X线检查 妇产科疾病：异位妊娠、卵巢滤泡或黄体囊肿 破裂、急性输卵管炎和盆腔炎、 卵巢囊肿蒂扭转- B超检查 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童，随体位变化 其它：急性胃肠炎、胆道疾病、右侧肺炎和 胸膜炎、回盲部肿瘤和炎症、小儿肠 套叠 治疗1.保守治疗：适用单纯性或急性阑尾炎早 期、有禁忌症或拒绝手术者 抗生素应用及对症处理2.

6、手术治疗：阑尾切除术、腹腔引流术阑尾切除术要点1.麻醉：局麻、硬外、腰麻2.切口：麦氏、横、纵切口。保护切口。3.找阑尾：沿结肠带，注意盲肠后。4.阑尾系膜：一次或分次结扎5.阑尾根部：荷包、8字缝合、单纯结扎特殊情况1.阑尾尖端粘连固定-逆行切除2.盲肠后位-切开腹膜3.盲肠水肿-8字或U字缝合，与系膜一并结扎4.渗出或脓液不多-纱布蘸净，不冲洗 渗出或脓液较多-彻底清除脓液并冲洗， 放置引流5.移动盲肠-盲肠皱襞折叠紧缩缝合并发症急性阑尾炎并发症 1.腹腔脓肿：腹胀、包块及感染中毒症状。B超、 CT定位。引流术。保守治疗亦复发， 需二期切除阑尾。 2.内外瘘形成：造影检查 3.门静脉炎：

7、寒战高热、肝大、剑突下压痛及黄疸 -感染性休克、脓毒症 -细菌性肝脓肿 阑尾切除、抗菌素应用阑尾切除术后并发症 1.出血 2.切口感染 3.粘连性肠梗阻 4.阑尾残株炎 5.粪瘘 特殊类型阑尾炎 新生儿急性阑尾炎 # 阑尾呈漏斗状，急性阑尾炎很少见。 # 新生儿不能提供病史。 # 早期临床表现无特殊性，仅有厌食、恶 心、呕吐、腹泻和脱水等，发热和白细 胞升高均不明显。 # 穿孔率可高达80%，死亡率高，应早期 手术治疗。 小儿急性阑尾炎 大网膜发育不全，不能提供病史。 临床特点： （1）病情发展较快且较重。 （2）右下腹体征不明显、不典型。 （3）局部压痛、肌紧张 （4）穿孔率较高，并发症和死

8、亡率较高。 治疗原则 ： 早期手术，并配合输液、纠正脱水， 应用广普抗生素等。妊娠期急性阑尾炎 #盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹，压痛部位上移。 #压痛、肌紧张和反跳痛不明显，大网膜难以包裹炎症阑尾。 治疗 #早期以阑尾切除术为主。 #妊娠后期的腹腔感染更难以控制，更应早期手术。手术切口应偏高，操作轻柔，不用腹腔引流。 #临产期经腹剖宫产，同时切除病变阑尾。 老年人急性阑尾炎 疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，主诉不强烈 -体征不典型, 体温、白细胞升高不明显 -临床表现轻而病理改变却很重治疗 确诊后应及时手术，同时处理伴发的内科疾病 AIDS/HIV 感染病人的阑尾炎 症状体征与免疫功能正常者相似

9、， 但不典型，WBC不高。 B超或 CT检查有助于诊断， 早期诊断并手术治疗。 慢性阑尾炎病因和病理 #多数由急性阑尾炎转变而来#阑尾壁-纤维化及慢性炎性细胞浸润#管腔变窄 多数阑尾腔内有粪石 阑尾粘连 淋巴滤泡过度增生临床表现和诊断 #急性阑尾炎发作病史 #右下腹痛、隐痛或不适 #局限性压痛、部分可扪及阑尾条索 #X线钡剂灌肠检查： 阑尾不充盈、充盈不全 阑尾腔不规则 72小时后有钡剂残留治疗 明确诊断后手术切除阑尾肿瘤 非常少见，术中或尸检中发现种类： 类癌、腺癌、囊性肿瘤阑尾类癌 起源：阑尾嗜银细胞 占胃肠道类癌45%、阑尾肿瘤 90% 小、硬、边界清楚的黄褐色肿物 3/4在尖部、少数在根部临床表现 与急性阑尾炎相似治疗 肿瘤小、无转移-单纯阑尾切除术 疑有转移-右半结肠切除术 远处转移者可用化疗 阑尾腺癌 起源： 阑尾粘摸的腺上皮，分为结肠型和粘液型结肠型： 与右结肠癌相似-阑尾的结肠型癌 临床表现：与急性阑尾炎或右结肠癌相似 术前钡灌肠显示盲肠外肿物 治疗原则：右半结肠切除术。粘液型：治疗同结肠型，预后优于结肠型阑尾囊性肿瘤 包括阑尾粘液